缺血性脑梗死和TIA诊疗进展实用教案

1、目录(ml) TIA的概念及处理原则 中国(zhn u)缺血性卒中分型（2009） 缺血性卒中早期干预策略第1页/共70页第一页，共70页。TIA概念概念(ginin)的演变时间和临床的演变时间和临床l1958年 FisherTIA可持续几h，一般为5-10minl1964年 Acheson和Hutchinson1h；l1964年 Marshell24h；l1965年 美国第四届普林斯顿会议将TIA定义(dngy)为l “突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持l 续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”；l美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于l 1975年采用了此定义(dngy)并一直

2、沿用。短暂性脑缺血发作的中国短暂性脑缺血发作的中国(zhn u)专家共识专家共识2007第2页/共70页第二页，共70页。TIA概念概念(ginin)的演变的演变l传统TIA“良性、可逆性脑缺血综合征；l现代(xindi)TIA 后7d内卒中风险8%，30d内10%，l 90d 内10%-20%（平均为11%）；l急性卒中90d内卒中复发的风险为2%-7%l （平均为4%），显著低于TIA患者；lTIA脑梗死、MI和猝死的风险也很高；l90d内TIA复发、MI和血管性死亡事件l 总风险高达25%。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识短暂性脑缺血发作的中国专家共识(n sh)2007（草稿）（草稿）

3、第3页/共70页第三页，共70页。TIA从时间和临床(ln chun)组织学损害 1965年年 美国第四届普林斯顿会议美国第四届普林斯顿会议(huy)TIA定义为：定义为：突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过间不超过(chogu)24h，且排除非血管源性原因；，且排除非血管源性原因； 2002年年TIA工作组新的工作组新的TIA概念：概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过损发作，典型临床症状持续不超过1h,且在影像学上且在影像学上无急性脑梗死的证据无急性

4、脑梗死的证据。第4页/共70页第四页，共70页。TIA是一个综合征： 病因不同、处理(chl)不同、预后不同 重视TIATIA的病因与发病(f bng)(f bng)机制诊断1.血流动力学型2.微栓塞型 3.血管(xugun)痉挛？第5页/共70页第五页，共70页。血流动力学型与微栓塞(shuns)型TIA的鉴别要点 临床表现 血流动力学型 微栓塞型 发作频率 密集 稀疏(xsh) 持续时间 短暂 较长 临床特点 刻板 多变第6页/共70页第六页，共70页。血流动力学TIA第7页/共70页第七页，共70页。微栓塞(shuns)型TIA：心源性、A-A型第8页/共70页第八页，共70页。女性 6

5、5岁 有糖尿病史发作性言语不清2天 ，每次持续15分钟，完全缓解，共发作56次。 颈部(jn b)彩超：左颈内动脉多发低回声斑块 第9页/共70页第九页，共70页。目录(ml) TIA的概念及处理原则 中国(zhn u)缺血性卒中分型（2009） 缺血性卒中早期干预策略第10页/共70页第十页，共70页。中国(zhn u)缺血性卒中分型背景 目前国际上基于病因的缺血性卒中分型 1.TOAST（1993年） 2.南伦敦改良TOAST（英国2001年） 3.SSS-TOAST（美国2005年） 4.韩国改良TOAST（韩国2007年） 以上(yshng)分型都各有其优缺点 上述分型都： 无大动脉粥

6、样硬化的发病机制分型 对小动脉病变分型不够细化 而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能第11页/共70页第十一页，共70页。中国(zhn u)缺血性卒中的分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS)目的：目的： 综合综合SSS-TOAST和韩国改良和韩国改良(giling)-TOAST的某些理念的某些理念增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型脉病变更加细化的分型第12页/共70页第十二页，共70页。栓子栓子(shun z)清除障碍清除障碍低灌注低灌注(gunzh)动

7、脉动脉(dngmi)到动脉到动脉(dngmi)栓塞栓塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化穿支闭塞穿支闭塞中国改良的TOAST分型缺血性卒中动脉粥样硬化性心源性小/微动脉病其他原因原因不明混合型混合型不能查明原因查明原因不能归类第13页/共70页第十三页，共70页。缺血性卒中的病因(bngyn)n动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性n与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(xizhi)(50%或或50%但有易损斑块证据但有易损斑块证据)n在狭窄在狭窄(xizhi)或闭塞动脉外无急性梗死灶或闭塞动脉外无急性梗死灶n有至少一个以上卒中危险因素或有至少有至少一个以上卒中危险

8、因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化个以上的系统性动脉粥样硬化证据证据第14页/共70页第十四页，共70页。缺血性脑卒中的病因(bngyn)n心源性n大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点n有高危或低危心源性栓塞的心脏病变n不存在与急性(jxng)梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞第15页/共70页第十五页，共70页。缺血性卒中的病因(bngyn)n小小/微血管病微血管病n与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mmn有至少一个以上有至少一个以上(yshng)卒中危险因素；卒中危险因素；n无局

9、部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；n无心源性栓塞证据；无心源性栓塞证据；n该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或或70%）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据 DWI上无梗死灶（头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶第25页/共70页第二十五页，共70页。动脉(dngmi)粥样硬化缺血性卒中的发病机制 皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶 一般在相应大动脉发现明显狭窄（低灌注） TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号(xn

10、ho)。（动脉-动脉栓塞）第26页/共70页第二十六页，共70页。MES在分水岭梗死(n s)中常见第27页/共70页第二十七页，共70页。动脉(dngmi)粥样硬化缺血性卒中的发病机制 动脉动脉(dngmi)粥样硬粥样硬化穿支闭塞型化穿支闭塞型+栓子清栓子清除下降型除下降型 动脉动脉(dngmi)粥样硬粥样硬化穿支闭塞型化穿支闭塞型+动脉动脉(dngmi)到动脉到动脉(dngmi)栓塞型栓塞型 栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉动脉(dngmi)到动脉到动脉(dngmi)栓塞型栓塞型 动脉动脉(dngmi)粥样硬粥样硬化穿支闭塞型化穿支闭塞型+栓子清栓子清除下降型除下降型+动脉动脉(dngm

11、i)到动脉到动脉(dngmi)栓塞型栓塞型第28页/共70页第二十八页，共70页。目录(ml) TIA的概念及处理原则 中国缺血性卒中分型（2009） 缺血性卒中早期干预(gny)策略第29页/共70页第二十九页，共70页。缺血性卒中的早期(zoq)干预策略 急性缺血性卒中早期干预中有循证医学证据 早期溶栓 早期阿司匹林 基于病因/发病机制早期干预的证据相对缺乏(quf)，需更多的研究第30页/共70页第三十页，共70页。脑梗死急性期最有效(yuxio)的治疗危险(wixin)比（95%可信区间）0.5 1.0 2.0治疗(zhlio)前治疗后 治疗 对照卒中单元948/1682 1054/1

12、700溶栓1216/2201 1233/207548小时内抗凝6635/11109 5454/1073748小时内使用阿司匹林9247/20207 9497/201900.71(0.65 - 0.87)0.83(0.73 - 0.94)0.99(0.94 - 1.05)0.95(0.91 - 0.98)BMJ2000:320:692-696第31页/共70页第三十一页，共70页。一. 早期血管再通治疗(zhlio) 1.静脉溶栓 有确凿医学(yxu)证据的措施 静脉 rt-PA溶栓第32页/共70页第三十二页，共70页。适 应 症 年龄18-80岁 临床明确诊断缺血性卒中，并造成明确的神经功能

13、障碍（NIHSS4分） 症状开始出现至静脉干预(gny)时间3小时 卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善 患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意第33页/共70页第三十三页，共70页。禁忌症 CT证实颅内出血 神经功能障碍非常轻微或迅速改善 发病超过3小时或无法确定(qudng) 伴有明确癫痫发作第34页/共70页第三十四页，共70页。禁忌证既往有颅内出血(ch xi)，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；近3个月有颅内手术、头外伤或卒中史，近3周内有胃肠或泌尿系统等内脏器官活动性出血(ch xi)；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有腰穿或动脉穿刺史第35页/共70页第三十五页，共70

14、页。禁忌症n有明显的出血倾向：n 血小板计数1.5；n血糖180mmHg，或舒张压100mmHgnCT显示低密度1/3大脑中动脉供血区第36页/共70页第三十六页，共70页。溶栓药物(yow)治疗方法 rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余(qy)剂量连续静滴，60min滴完第37页/共70页第三十七页，共70页。6个rt-PA溶栓研究(ynji)分析 治疗获益所需例数（NNTB) 治疗有害所需例数 (NNTH) 每治疗100例病人的获益和有害人数 NNTB 28人 21人 16人 6人 90min 90-3h 3-4.5h 4.5-6h

15、 NNTH 1人 2人 4人 7人 进一步证实小于3小时静脉溶栓的益处，提示34.5h静脉溶栓的潜在益处，但是依据这6个研究未能得到(d do)3-4.5h静脉溶栓的A级证据。第38页/共70页第三十八页，共70页。发病(f bng)时间4.5小时的缺血性卒中 启动rt-PA静脉溶栓(1,A) 虽然ASA2007,ESO2008指南尚未推荐，但即将被修改 时间就是大脑 ASA2007 指南 开展多模影像检查不应该延迟急诊处理（,C） 起病3h的急性缺血性卒中，不应因为开展血管检查而延误(ynw)治疗，新的推荐（，B）对于可能在 4.5h内开始溶栓的患者，应首先考虑基于CT的静脉溶栓，而不必考虑

16、分型，不应因明确分型进行(jnxng)相应检查而延误溶栓。第39页/共70页第三十九页，共70页。2.急性大血管(xugun)闭塞的溶栓ESH20086h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（ B）急性BA闭塞时，推荐(tujin)将动脉溶栓用于经过筛选的患者（，B）ASA200725, NINDS排除标准)l ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficitsl 关于单独评价心源性脑栓塞(shuns)患者的溶栓的研究较少l NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功

17、能康复优于安慰剂组第42页/共70页第四十二页，共70页。早期(zoq)再通中基于分型的特殊问题 1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 以以AF为代表的一般为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指证前提现有溶栓指证前提(qint)下积极开展溶栓。但应注意排除一些下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞）。特定病因者（如细菌性栓塞）。 第43页/共70页第四十三页，共70页。早期再通中基于

18、(jy)分型的特殊问题 在时间窗内，符合溶栓指征者，启动在时间窗内，符合溶栓指征者，启动(qdng)溶栓，而不必考虑溶栓，而不必考虑是否真正的微是否真正的微/小血管病！小血管病！第44页/共70页第四十四页，共70页。早期再通中基于分型的特殊(tsh)问题 动脉(dngmi)-动脉(dngmi)栓塞；动脉(dngmi)粥样硬化闭塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？原位血栓?：溶栓！ 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。虑其病因或发病机制分型。2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者

19、，可探索早期血非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形管内成形/支架术的应用。支架术的应用。第45页/共70页第四十五页，共70页。3.其他(qt)早期血管再通的相关措施 以下措施在进一步研究中，目前不作推荐基于(jy)影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到DIAS2)，3-9h,目前期DIAS-3,DIAS-4进行中.机械取栓(MERCH)静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-)超声（特别是TCD)辅助静脉溶栓其他第46页/共70页第四十六页，共70页。二.早期(zoq)抗血小板治疗 -阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治

20、疗措施l1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)l入选对象：所有急性(jxng)缺血性卒中，包括心源性脑梗死l主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。l溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素非溶栓的所有急性非溶栓的所有急性(jxng)缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林（160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，）视为抗血小板药物的基石。溶栓者，应在溶栓后应在溶栓后24h开始使用。开始使用。第47页/共70页第四十七页，共70页。1.00.5利于(ly)阿司匹林不利

21、于阿司匹林( s p ln)1.5Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9. 项目死亡和非致死复发脑梗死/患者数（）房颤有46/2307(2%)64/2244(2.9%)无262/17204(1.5%)376/17248(2.2%)伴伴/不伴房颤患者事件降低不伴房颤患者事件降低(jingd)率完全一致率完全一致 IST/CAST荟萃分析荟萃分析OR(95%CI)第48页/共70页第四十八页，共70页。2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗(zhlio)指南推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林( s p ln)（初始剂量325mg）（级推荐，A级证据）不推荐溶栓

22、治疗24小时以内应用阿司匹林作为(zuwi)辅助治疗（级推荐，A级证据）阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，包括静脉rtPA（级推荐，A级证据）第49页/共70页第四十九页，共70页。 CAPRIE . Lancet 1996; 348: 132939.有利于阿司匹林( s p ln)有利于氯吡格雷相对危险(wixin)降低（）人群(rnqn) 危险降低/增高 95%CI(%) P值MI患者 3.7% -12-22.1 0.66卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.042二级预防唯一直

23、接对照研究CAPRIE：心肌梗死、脑梗死患者疗效无差异n=19185,阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天,1-3年-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 第50页/共70页第五十页，共70页。2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗(zhlio)指南不推荐急性脑梗死患者(hunzh)单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）第51页/共70页第五十一页，共70页。早期(zoq)抗血小板治疗 -氯吡格雷+阿司匹林联合应用 l 在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS研究、MATCH及其亚组分析的提示： l 整体不

24、支持联合应用(yngyng)，严重出血增加l 急性冠脉综合症/AMI的确凿证据l 动脉粥样硬化事件提示：作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以可以(ky)考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用），天后单用），推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。第52页/

25、共70页第五十二页，共70页。治疗治疗(zhlio)期间症状性颅内出血期间症状性颅内出血 2.27(1.49-3.46)治疗治疗(zhlio)期间主要颅外出血期间主要颅外出血 1.94(1.20-3.12)治疗治疗(zhlio)期间所有卒中复发率期间所有卒中复发率 1.20(0.99-1.46)OR（95CI）Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.荟萃分析(fnx)19802000年脑梗死急性期随机对照研究抗凝和抗血小板治疗利于抗凝 利于抗血小板0.5 1

26、 1.5 2.0总体疗效：抗血小板优于抗凝第53页/共70页第五十三页，共70页。UFH High Dose（IST） 1.10(0.96-1.26)UFH Low Dose（IST） 1.13(0.99-1.30)LMWH High Dose HAEST（2000） 1.10(0.68-1.80) TAIST（2001） 0.99(0.64-1.53)Subtotal 1.04(0.75-1.44)LMWH Low Dose（TAIST） 0.93(0.61-1.44)Total 1.10(1.01-1.21)OR（95CI）Anticoagulants for acute ischaemi

27、c stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.荟萃(hucu)分析19802000年脑梗死急性期随机对照研究抗凝和抗血小板治疗随访结束死亡(swng)终点：抗血小板优于抗凝利于抗凝 利于抗血小板0.5 1 1.5第54页/共70页第五十四页，共70页。LMWH High DoseHAEST（2000） 0.25(0.03-2.23)TAIST（2001） 0.05(0.00-0.82)Subtotal 0.12(0.02-0.63)LMWH Low Dose（TAIST） 0.36(0.08-1.62)Total 0.19(0.

28、07-0.58)OR（95CI）Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.荟萃分析(fnx)19802000年脑梗死急性期随机对照研究抗凝和抗血小板治疗脑梗死急性期症状(zhngzhung)性深静脉血栓形成：抗凝优于抗血小板利于抗凝 利于抗血小板0.5 1 1.5第55页/共70页第五十五页，共70页。抗血小板和抗凝治疗(zhlio)总结总结(zngji)：脑梗死急性期与抗血小板治疗相比，抗凝治疗未带来净获脑梗死急性期与抗血小板治疗相比，抗凝治疗未带来净获益。

29、益。一个亚组分析显示小剂量肝素和阿司匹林联合治疗优于单一个亚组分析显示小剂量肝素和阿司匹林联合治疗优于单纯阿司匹林，需进一步研究纯阿司匹林，需进一步研究Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.第56页/共70页第五十六页，共70页。TOAST研究：1281例急性脑梗死患者，ORG10172（danaparoid）或安慰剂在24小时内首剂，后持续(chx)静脉输入，7天7天临床(ln chun)改善*3个月临床(ln chun)改善*出血P0.49P0.005

30、P12低分子肝素不改善临床结局，增加出血风险第57页/共70页第五十七页，共70页。单侧颈动脉严重狭窄(xizhi)亚组急性期抗凝可能获益，但需要进一步研究确认TOAST亚组分析：单侧颈动脉狭窄50%或完全(wnqun)堵塞亚组03060临床(ln chun)转归良好率（）53.8%38%P=0.02368.3%53.2%P=0.021TOAST研究亚组：227例急性脑梗死患者(单侧颈动脉狭窄50%或完全堵塞)，ORG10172（danaparoid）或安慰剂在24小时内首剂，后持续静脉输入，7天7day3 monthsLMWH安慰剂第58页/共70页第五十八页，共70页。2007年AHA/A

31、SA脑梗死急性期治疗(zhlio)指南不推荐在急性脑梗死发生后，为降低早期卒中复发、防止神经系统损害(snhi)(snhi)加重或改善预后为目的的紧急抗凝治疗 （级推荐，A A级证据） 对可溶栓治疗的患者，紧急抗凝治疗不能代替(dit)(dit)溶栓治疗 （级推荐，A A级证据） 第59页/共70页第五十九页，共70页。不推荐静脉rtPA溶栓治疗24小时内给予初始(ch sh)抗凝治疗 （级推荐，A级证据） 由于增加严重颅内出血并发症的风险(fngxin)，不推荐对中至重度卒中患者进行紧急抗凝治疗 （级推荐，A级证据） 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗(zhlio)指南第60页/共70

32、页第六十页，共70页。四.早期(zoq)他汀治疗l 目前尚缺乏急性(jxng)缺血性卒中使用他汀的充分证据l 小规模临床及动物实验提示:急性(jxng)缺血性卒中他汀获益l 有研究提示:急性(jxng)缺血性卒中中断他汀可能有害l 从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益 推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化性脑梗死，特别性脑梗死，特别(tbi)是动脉是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使