如何进行液体治疗

1、中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科液体的目标治疗液体的目标治疗中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管 水平衡包含了两个含义：量和位置约占体重约占体重60%60%（55%-80%55%-80%）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科相关知识3代血浆产品代血浆产品晶体代血浆胶体代血浆各种晶体液：生理盐水乳酸林格液醋酸林格液葡聚糖类羟乙基淀粉类明胶类全氟碳化合物类右旋糖酐20（40）706代血浆、羟乙基淀粉130聚明胶肽、琥珀酰明胶已撤市血液

2、制品和血浆产品中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞 2L75kg成人的体液分布（60%）中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 曲线代表一假设风险曲线，虚线代表各研究中曲线代表一假设风险曲线，虚线代表各研究中“干与湿干与湿”的区分的区分 线，虚线代表线，虚线代表“优化与非优化优化与非优化”的液体输注研究中的分组区分线。的液体输注研究中的分组区分线。中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国

3、人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科* * *中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科左室舒张末容积左室舒张末容积 每搏量（每搏量（SVSV）Frank-Starling Curve容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处拐角处，使，使SV恰好初始处于最佳值恰好初始处于最佳值中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放

4、军总医院麻醉科心室顺应性心室顺应性 压力由腔室的容量、压力由腔室的容量、 容积和顺应性所决定容积和顺应性所决定 -而顺应性取决于室壁的弹而顺应性取决于室壁的弹 性、伸展性和可扩张性性、伸展性和可扩张性 当顺应性降低时，同当顺应性降低时，同 样的容量可产生更高样的容量可产生更高 的压力的压力中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科心室顺应性的变化心室顺应性的变化( (心肌缺血、后负荷增加、心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等限制性心肌病等) )胸内压升高（急性肺胸内压升高（急性肺/ /胸壁损伤）胸壁损伤）腹内压升高腹内压升高二尖瓣病变二尖瓣病变肺动脉导管位置不正确肺动脉导管位置不正确

5、中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科Pressures as Indicators of Cardiac Preload压力压力容量容量中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科容量性肺动脉导管容量性肺动脉导管（Volumetric Pulmonary Artery CathetersVolumetric Pulmonary Artery Catheters）肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 可连续测定可连续测定CO(CCO)CO(CCO) 可连续测定混合静脉血氧饱和度可连续测定混合静

6、脉血氧饱和度(SvO(SvO2 2)-)-光纤肺动脉导管光纤肺动脉导管 直接连续测量每搏量直接连续测量每搏量(SV)(SV) 右心室舒张末容量右心室舒张末容量(RVEDV)(RVEDV) 右心室收缩末容量右心室收缩末容量(RVESV)(RVESV) 连续测定右心室射血分数连续测定右心室射血分数(RVEF)(RVEF) 计算得右心室舒张末容量指数计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI)(RVEDVI)中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科预测容量治疗反应预测容量治疗反应中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科左室舒张

7、末容积左室舒张末容积 每搏量（每搏量（SVSV）几乎无变化几乎无变化Frank-Starling CurveSVV增大增大,说明左室功能曲线处于陡峭段说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得也预示扩容治疗会取得良好的效果良好的效果中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即StarlingStarling曲线的拐角点曲线的拐角点心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对

8、较窄，超出此范围，盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SVSV或或COCO会因为会因为“低血容量致室壁充盈压力不足低血容量致室壁充盈压力不足”或或“高高血容量致充血性心衰而降低血容量致充血性心衰而降低中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科PPV用于指导手术患者的容量管理用于指导手术患者的容量管理Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117(干预组手术中始终控制干预组手术中始终控制PPV10%)中国人民解放军

9、总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科手术种类手术种类 上消化道上消化道 44 肝胆肝胆 23 下消化道下消化道 8 10 泌尿系统泌尿系统 1 0 其它其它1 0呼吸参数呼吸参数 潮气量潮气量 (ml/kg) 9.1 0.5 8.6 0.6 呼吸频率呼吸频率 (/min) 13 1 13 1手术开始时的生理状态手术开始时的生理状态 心率心率 (/min) 66 9 77 17 平均动脉压平均动脉压 (mmHg) 96 16 90 18 SpO2(%) 97 3 97 3 PPV (%) 22 7 血红蛋白血红蛋白(g/dl) 11.3 2.0 11.9 2.5C (n = 16)I (n =

10、 17) 手术种类和手术开始时患者的生理状态手术种类和手术开始时患者的生理状态中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科术毕生理状态术毕生理状态 HR (/min)86 1980 17 平均动脉压平均动脉压 (mmHg)68 2078 14 SpO2 ()97 397 3 PP () 9 1a 血红蛋白血红蛋白 (g/dl) 9.8 1.49.6 1.6液体输注液体输注 晶体晶体 (ml) 1,563 602 2,176 1,060 胶体胶体 (ml) 0 2,247 697b 红细胞红细胞 (ml) 131 268 159 320 输注红细胞人数输注红细胞人数 4 5 FFP (m

11、l) 0 35 106 输注输注 FFP人数人数 0 2 输注总量输注总量 (ml) 1,694 705 4,618 1,557b 输注总量输注总量 (mlkg-1h-1) 7 2 21 8b手术持续时间（手术持续时间（h） 3.7 1.4 3.9 2.0Lopes et al. Critical Care 2007 术毕生理状态及术中液体输注术毕生理状态及术中液体输注(2) C (n = 16) I (n = 17) 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科入入ICU及及24h后血流动力学及其它生理指标后血流动力学及其它生理指标 C (n = 16) I (n = 17)入 ICU 平均动脉压 (mmHg) 66 20 80 18a 心率 (/min) 90 18 85 20 SpO2 () 96 4 96 2 乳酸 (mmol/l) 1.5 1.1 1.1 0.8入 ICU 后 24 h 平均动脉压 (mmHg) 80 12 82 11 心率 (/min) 92 21 85 18 SpO2 (%) 97 3 95 3 血管活性药物支持 (n) 8 2a 乳酸 (mmol/l) 1.9 1.1 0.7 0.8b 24 h平均乳酸 (mmol/l) 2.4 1.1 1.2 0.4c aP 0.05, bP 0.01