非化脓性关节炎2014

1、非化脓性关节炎非化脓性关节炎非化脓性关节炎非化脓性关节炎骨关节炎骨关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎类风湿关节炎类风湿关节炎大骨节病大骨节病其他非化脓性关节炎其他非化脓性关节炎骨关节炎骨关节炎OA骨关节炎骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病，一般认骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。尚不十分清楚。 主要病变：关节软骨退变和继发性骨质主要病变：关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。增生，骨赘形成。骨性关节炎（骨性关节炎（OA）又名骨关节病、增生性关节炎或退

2、行性关节病。是一种本质 上非炎性的疾病，以关节软骨损伤及骨增生为特点。多发生于中年及老年人，以负重关节和 多动关节发生率高，如脊柱、髋、膝、指间关节等，主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、 关节肿大伴活动受限。年龄因素年龄因素关节内创伤（半月板损伤等）关节内创伤（半月板损伤等）炎症炎症感受寒湿（气候因素）感受寒湿（气候因素）异常代谢产物沉着（如痛风所致尿酸盐结晶）异常代谢产物沉着（如痛风所致尿酸盐结晶）反复出血后大量铁质沉积反复出血后大量铁质沉积关节内注入肾上腺皮质激素关节内注入肾上腺皮质激素内分泌异常（如糖尿病）内分泌异常（如糖尿病）关节内外翻畸形、关节结构异常或力线不良关节内外翻畸形、关

3、节结构异常或力线不良遗传免疫反应遗传免疫反应肥胖肥胖致病因素致病因素 由于年老或其他原因关节软骨磨损磨损，并在关节的边缘、关节韧带附着的地方骨质增增生生形成“骨刺”。又叫“肥大性关节炎”、“退变性关节炎”、“增生性关节炎”等。 骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”，而是复杂的全身性的多方面的原因造成的。近年来朱汉章教授等提出，根本原因是关节内部力的平衡失调，最终导致骨质增生而发病。 临床上我们观察到，只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及 神经、血管引起无菌性炎症改变，局部充血、水肿、粘连时，才出现系列症状。 骨增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑膜、滑囊、脂肪垫等的无菌性炎症等病理

4、改变是本病的关键，而骨质增生实质上是关节生物力学平衡失调代偿的表现，当软组织病变得到适当治疗，失衡得到一定的矫正，疼痛症状即可消失，而骨增生依然存在，增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。 美国风湿病学会()1986 年的定义：是指关节症状和体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的一组异质性疾病。观观 点点 发病关节发病关节p颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多p男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为男女比

5、例约为1 1：1.51.5。原发性(特发性) O继发性O大关节O小关节(脊柱)O症状性O放射学（无症状）O临床表现临床表现p疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。p肿胀：无明显充血、皮温升高。肿胀：无明显充血、皮温升高。p晨僵：持续时间短，活动后消失晨僵：持续时间短，活动后消失p摩擦音：活动时出现，伴有疼痛摩擦音：活动时出现，伴有疼痛p关节松弛：轻度异常活动关节松弛：轻度异常活动p畸形：力线异常畸形：力线异常p关节积液：血性、淡黄浑浊或清关节积液：血性、淡黄浑浊或清p关节内游离体：活动时交锁关节内游离体：活动时交锁体体 征征p关节肿大，浮髌试验（关节肿

6、大，浮髌试验（+）p局部触痛，压痛（局部触痛，压痛（+）p关节畸形，如膝内翻关节畸形，如膝内翻p功能障碍，活动受限功能障碍，活动受限骨性关节炎的辅助检查X线检查：关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。 超声检查：能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑，关节滑膜病变、积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处。 磁共振成象：作横切位、矢状位和冠状位平面检查，可显示骨皮质、髓组织、关节软骨、半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱等。 影像学特征影像学特征 X X线平片：

7、间隙变窄，线平片：间隙变窄， 骨质增生，软骨下骨骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。硬化和囊腔形成。椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成游离体形成游离体形成诊断标准诊断标准曾庆馀提出的骨性关节炎的诊断标准手临床标准髋临床标准膝临床标准骨性关节炎的诊断问题骨性关节炎的诊断问题膝临床标准一个月来大多数日子膝痛关节活动时响声膝关节骨性肿胀伴弹响膝关节骨性肿胀不伴响晨僵30 分钟年龄38 岁符合或 或者可诊断。 临床加线标准：一个月来大多数日子膝痛；线关节边缘骨赘；性滑液(透明、粘性、1545/1 符合或或可诊断。晨僵60分钟年龄50 岁 临床和线标准：一个月来大多数日子髋关节痛；20/1 ；线股骨头

8、或髋臼骨赘；线髋关节间隙狭窄。符合或或可诊断。骨性关节炎的治疗骨性关节炎的治疗 骨性关节炎 的内科治疗 骨性关节炎的外科治疗治疗治疗p非药物治疗非药物治疗p药物疗法药物疗法p手术疗法手术疗法非药物治疗非药物治疗 p宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的p适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。p肥胖患者减肥，减轻关节负重。肥胖患者减肥，减轻关节负重。p可配合局部物理疗法缓解疼痛可配合局部物理疗法缓解疼痛药物疗法药物疗法p活血化瘀中药对症治疗活血化瘀中药对症治疗p非甾体消炎镇痛药物非甾体消炎镇痛药物p促进软骨修复药物：氨基

9、葡萄糖促进软骨修复药物：氨基葡萄糖p关节内注射透明质酸钠关节内注射透明质酸钠p关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使用）用）手术疗法手术疗法p早中期：行关节镜清理术，膝关节常用早中期：行关节镜清理术，膝关节常用p后期：截骨矫形或关节置换术后期：截骨矫形或关节置换术强直性脊柱炎强直性脊柱炎AS强直性脊柱炎p脊椎的慢性脊椎的慢性进行性进行性炎症，病因不清。炎症，病因不清。p好发于青壮年（好发于青壮年（16-30岁，岁，50岁以后极少发岁以后极少发病），男性病），男性女性。有明显的家族史，女性。有明显的家族史，HLA-B27阳

10、性率很高。阳性率很高。病理p原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。症，韧带钙化属继发性修复性病变。p一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱骨性一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱骨性强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难。痪、呼吸困难。p属于结缔组织的血清阴性反应疾病。结缔组织胶原纤维属于结缔组织的血清阴性反应疾病。结缔组织胶原

11、纤维化生致大量而严重的骨化化生致大量而严重的骨化症状症状p早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。曲方式缓解疼痛。p后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。扩张度减少，有胸部压迫感。p晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%10%病人强直于驼背病人强直于驼背及关节屈曲位。及关节屈曲位。25%25%病人在病人

12、在4545岁时出现双髋僵直。岁时出现双髋僵直。查体o骶髂关节深压痛骶髂关节深压痛o呼吸动度降低呼吸动度降低o脊柱或髋关节的活动度不同程度减小脊柱或髋关节的活动度不同程度减小o典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身部前伸，侧视时必须转动全身o若累及髋关节，呈摇摆步态若累及髋关节，呈摇摆步态辅助检查辅助检查o发作期间：发作期间：ESR WBC HLA-B27阳性率高阳性率高 可以继发贫血可以继发贫血 oX-ray：特征是：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性

13、间隙增宽（边缘不平，早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。晚期：脊柱晚期：脊柱“竹节样竹节样”改变，鱼尾椎。改变，鱼尾椎。 耻骨骨联合，胸骨柄耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 o骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:o0级为正常；o级可疑；o级有轻度骶髂关节炎；o级有中度骶髂关节炎；o级为关节融合强直。 诊断标

14、准诊断标准o纽约标准（1984年）：下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级。级。如果患者具备并分别附加条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。o欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂关节炎。 炎性背痛的鉴别 o（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续

15、至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。o以上5项有4项符合则支持炎性背痛。 治疗治疗o早期：对症治疗和预防畸形早期：对症治疗和预防畸形 NSAIDs 功能锻炼功能锻炼 注意睡姿注意睡姿 必要时卧石膏床必要时卧石膏床o晚期：手术（畸形矫正，改善功能）晚期：手术（畸形矫正，改善功能） 严重驼背者可行截骨矫形术严重驼背者可行截骨矫形术 髋关节强直时人工全髋置换术髋关节强直时人工全髋置换术AS的药物治疗oAS患者一般同时服用1种消炎止痛药消炎止痛药和一到2种免疫抑免疫抑制剂制剂。有几下几种组合 1） NSAID S+柳氮磺吡啶 2） NSAID S+沙利度胺（thalido

16、mide，反应停） 3） NSAID S+柳氮磺吡啶+莱佛米特 4） NSAID S+柳柳氮磺吡啶+帕夫林 5） NSAID S+柳氮磺吡啶+帕夫林+莱佛米特6） NSAID S+甲氨蝶呤+叶酸积极的锻炼o劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。o站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。o减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。 类

17、风湿性关节炎类风湿性关节炎RA类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)o是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异 性炎症表现，性炎症表现，o多发性多发性o对称性对称性o青壮年多见，发生于青壮年多见，发生于20-45岁，女性男岁，女性男性性病因o自身免疫学说 感染、寒冷、潮湿感染、寒冷、潮湿软骨韧带滑膜肌腱损伤免疫反应免疫反应病因o感染因素感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染咽炎咽炎慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎中耳炎中耳炎其他链球菌感染后其他链球菌感染后病毒、支原体、原虫病毒、支原体、原虫RA病因o遗传因素遗传因素 明确家族特点明确家族特点 近亲中近亲中RF阳性率比对

18、照组高阳性率比对照组高4-5倍倍o此外还有此外还有 体质因素体质因素 精神因素精神因素 气候变化气候变化 劳累劳累 分娩等分娩等病理o全身性疾病，以关节病变为主全身性疾病，以关节病变为主o最早的、主要的病变是最早的、主要的病变是滑膜炎滑膜炎 滑膜滑膜 肌腱肌腱韧带韧带 结缔组织结缔组织 关节软骨关节软骨骨组织骨组织 关节强直关节强直症状o前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等o开始为对称性多关节痛开始为对称性多关节痛o近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋肩、髋o全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大全身

19、表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大o局部表现：关节疼痛、晨僵局部表现：关节疼痛、晨僵o病程缓慢，常急性发作病程缓慢，常急性发作 Still病可有高热、贫血体征o关节肿胀o关节压痛o活动受限o关节畸形o骨突部位皮下类风湿 结节（10-30%）骨性关节炎骨性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎辅助检查oRF 阳性阳性 （70-80%）o贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高o血沉快，急性期更为明显，久病者可正常血沉快，急性期更为明显，久病者可正常o血清血清IgG、IgA、IgM增高增高oX-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，：开始关节周围软组织影肿

20、胀，骨质疏松， 骨小梁排列消失，关节间隙增宽骨小梁排列消失，关节间隙增宽 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂 玻璃样变，关节间隙变窄玻璃样变，关节间隙变窄 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直诊断o晨僵至少晨僵至少1小时小时 6Wo3个或个或3个以上关节肿个以上关节肿 6Wo腕、掌指关节或近端指间关节肿腕、掌指关节或近端指间关节肿 6Wo对称性关节肿对称性关节肿 6Wo皮下结节皮下结节o手、腕手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松示有骨侵蚀或明确骨质疏松o类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性（滴度）阳性（滴度1：32） 阳性

21、阳性RF只能作为参考，确认本病需具备只能作为参考，确认本病需具备4条或条或4条以上的标准条以上的标准治疗o目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主o一般治疗：急性期休息、卧床可缓解；一般治疗：急性期休息、卧床可缓解； 慢性期减轻劳动强度，合理锻炼；慢性期减轻劳动强度，合理锻炼； 理疗；理疗； 饮食营养；饮食营养； 积极治疗慢性感染积极治疗慢性感染o药物治疗：药物治疗： NSAIDs及免疫抑制剂及免疫抑制剂o手术治疗：防止手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复延缓病情发展，矫正畸形，恢复 关节功能关节功能 滑膜切除术滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术关节成形术或全

22、关节置换术大骨节病大骨节病o大骨节病是指一种地方性、变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病等，国际医学界称为Kaschin-Beck病。大骨节病在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部，在我国分布范围大，从东北到西南的广大地区均有发病，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋等省，多分布于山区和半山区，平原少见。各个年龄组都可发病，以儿童和青少年多发，成人很少发病，性别无明显差异。 大骨节病o以关节坏死为主要改变以关节坏死为主要改变o多发于生长旺盛的青少年多发于生长旺盛的青少年o男性女性男性女性o多数隐匿发病，极少急性或亚急性多数隐匿发病，极少急性或亚急性o明显地方性灶性分布明显地方性灶性分布o呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病o我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、内蒙、河南、四川内蒙、河南、四川病因o尚未明了o多数人认为可能与谷物中的致病霉菌有关 ，属一种慢性食物中毒o还有缺碘、真菌和饮水被腐殖酸污染可能有内在相关性病理o全身性骨、软骨改变，以负重部位为主o主要为发育障碍及变形早期侵犯骨垢软