临床路径表单

1、急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适 用 对 象 ： 第 一 诊 断 为第 一 诊 断 为 急 性 肾 小 球 肾 炎 （ I C D - 1 0 ： N 0 0 + B 9 5 . 5 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日7-1 2天1 1 时间时间住院第住院第 1 1 天天住院第住院第 2 2 天天主要诊主要诊疗工作疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗、.1?万案向患方交待病情上级医师查房完成必要

2、的相关科室会诊签署各种必要的知情同意书观察病情变化，及时与患方沟通对症支持治疗重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：肾脏病护理常规 一/二级护理，卧床休息低盐（0.5 克/天）饮食记出入液量临时医嘱：临时医嘱：急查肾功能和电解质血常规，尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24 小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相超声、胸片、心电图双肾超声检查长期医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规一/二级护理记出入量药物治疗临时医嘱：临时医嘱：监测肾功能、电解质其他医嘱：感染相关指标可选择超声心动图、24 小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护主要护理工作理工作入院宣

3、教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教病情变病情变异记录异记录无有，原因：无有，原因：护士签护士签名名医师签医师签名名时间时间住院第住院第 3-63-6 天天住院第住院第 7-127-12 天（出院日）天（出院日）主要主要诊疗诊疗工作工作继续对症支持治疗必要时肾脏穿刺必要时使用其他药物等必要时继续肾脏替代治疗， 每次治疗前后评估是否可停止肾外合并症、并发症的治疗上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院病情稳定后可出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点重点医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：肾脏病护理常规一/二级护理记

4、出入液量药物治疗临时医嘱：临时医嘱：监测电解质、肾功能其他特殊医嘱出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随诊（肾脏专科门诊）主要主要护理护理工作工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者办理出院手续病情病情变异变异记录记录无有，原因：无，有，原因：护士护士签名签名医师医师签名签名急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为菌痢（A03、802）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月一日出院日期：.年_月_日标准入院日 7-12 天日期住院第 1-3 天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房明确诊断，决定诊治方案完善入院检查完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的

5、结果注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案观察药物不良反应住院医师书写病程记录重占八、医嘱长期医嘱：长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物保证足够水分、电解质及酸碱平衡高热者使用退热药及物理降温、 腹痛剧烈时使用解痉药中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒:低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水,5%碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用 20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改

6、善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机， 以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：临时医嘱：血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析心电图，胸部前后位平片必要时乙状结肠镜检查长期医嘱：长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）根据病情调整抗生素保证足够水分、电解质及酸碱平衡对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺

7、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：临时医嘱：复查血常规，粪常规病原学检夯（必要时）复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析复查心电图主要护理工作介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离正确护理评估，制定护理计划观察患者情况，对症护理给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本， 协助患者完成实验室及辅助检

8、查急性菌痢的自我保健和预防指导观察患者一般情况及病情变化注意大便变化观察药物疗效及不良反应疾病相关健康教育病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名医师签名日期住院前 1-3 天出院日主要诊疗工作上级医师查房评价治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交代出院后注意事项预约复诊日期重占八、医嘱长期医嘱：长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物保证足够水分、电解质及酸碱平衡高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠。血

9、管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用 20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：临时医嘱：血常规， 粪常规， 粪病原学检查+药敏， 粪疫检，尿常规电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析心电图，胸部前后位平片必要时乙状结肠镜检查出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离正确护

10、理评估，制定护理计划观察患者情况，对症护理给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日 ： 5 - 7 天时间时间住院第住院第 1 1 天天住院第住院第 1-21-2 天天（术前日）（

11、术前日）主要主要诊疗诊疗工作工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房及术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前检查与术前评估根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术、.1?万案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书，自费用品协议书等向患者及家属交代围手术期注意事项重点重点医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规二/三级护理普食临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能感染性疾病筛查胸片、心电图长期医嘱：长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规二/三级护理普食患者旣往基础用药临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*术前禁食水术前抗菌药物术

12、前准备其他特殊医嘱主要主要护理护理工作工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教等术前准备提醒患者明晨禁食水病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签名签名*：实际操作时需明确写出具体的术式时间时间住院第住院第 2-32-3 天（手术日）天（手术日）住院第住院第 3-43-4 天天（术后（术后 1-21-2 日）日）住院第住院第 5-75-7 天（出院日）天（出院日）主要主要诊疗诊疗工作工作手术术者完成手术记录住院医师元成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房住院医师完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命体征了解患

13、者咽部状况上级医师查房， 进行手术及伤口评估完成出院记录， 出院证明书向患者交代出院后的注意事项重点重点医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：全麻或局麻术后护理常规扁桃体切除术*术后护理常规一级护理冷流质饮食抗菌药物临时医嘱：临时医嘱：标本送病理检查酌情心电监护酌情吸氧其他特殊医嘱漱口液长期医嘱：长期医嘱：二级护理冷半流食或半流食其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：其他特殊医嘱出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随防主要主要护理护理工作工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导患者办理出院手续病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士护

14、士签名签名医师医师签名签名*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：162.006）行行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日 ： 9天时间时间住院第住院第 1 日日（术前（术前 1 天）天）住院第住院第 2 日（手术当天日（手术当天）住院第住院第 3 日（术后第日（术后第 1天）天）住院第住院第 4 日（术后第日（术后第 2天）天）主要诊主要诊疗工作疗工作病史采集，

15、 体格检查，完成病历书写相关检查上级医师查看患者，制定治疗方案， 完善术前准备向患者和/或家属交代病情， 签署手术知情同意书安排次日手术安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻） 下钻孔引流手术术后观察引流液性状及记量临床观察神经功能恢复情况完成手术记录及术后记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量完成病程记录临床观察神经功能恢复情况切口换药、观察切口情况观察引流液性状及引流量完成病程记录重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：二级护理术前禁食水临时医嘱：临时医嘱：备皮（剃头）抗菌药物皮试急查血常规、凝血功能、 肝肾功、 电解质、血糖， 感染性疾病筛查头颅 CT 扫描查心电图、

16、 胸部 X 光片必要时行 MRI 检杳长期医嘱：长期医嘱：一级护理手术当天禁食水术中用抗菌药物补液治疗长期医嘱：长期医嘱：一级护理术后流食抗菌药物预防感染补液治疗临时医嘱：临时医嘱：复查头颅 CT长期医嘱：长期医嘱：二级护理术后半流食继续应用抗菌药物、补液治疗主要护主要护理工作理工作入院宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳

17、孔、生命体征观察引流液性状及记量病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名医师签医师签名名时间时间住院第住院第 5 日日（术后第术后第 3天）天）住院第住院第 6 日（术后第日（术后第 4天）天）住院第住院第 78 日日（术后第（术后第 56 天）天）住院第住院第 9 日日 （术后第术后第 7天）天）主要诊主要诊疗工作疗工作临床观察神经功能恢复情况复查头部 CT根据 CT、引流等情况，拔除引流完成病程记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录查看化验结果临床观察神经功能恢复情况切口换药，观察切口情况完成

18、病程记录根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：术后普食二级护理拔管后，患者情况允许， 可停用抗菌药物临时医嘱：临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：长期医嘱：术后普食二级护理长期医嘱：长期医嘱：普食三级护理通知出院主要护主要护理工作理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、 瞳孔、 生命体征观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况患者下床活动观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况患者下床活动帮助患者办理出院手续病情变病情变异记录

19、异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名医师签医师签名名2 型糖尿病临床路径表单适 用 对 象 ： 第 一 诊 断 为第 一 诊 断 为 2 型 糖 尿 病 （ I C D - 1 0 ： E 1 1 . 2 - E 1 1 . 9 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日 ： W 1 4 天时间时间住院第住院第 1-2 天天住院第住院第 3-7 天天主要主要诊疗诊疗工作工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运

20、动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗重点重点医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定 X7/天有急性并发症者有急性并发症者记 24 小时出入量每 1-2 个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定心电图、胸片、腹部 B 超并发症相关检查根据情况进行

21、动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗临时医嘱：临时医嘱：根据病情复查相应检查主要主要护理护理工作工作协助患者或其豕属完成住院程序，入院宣教执行医嘱观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师医师签名签名时间时间住院第住院第 8-10 天天住院第住院第 10-14 天天（出院日）（出院日）主要主要诊疗诊疗工作工作上级医师查房：并

22、发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率， 血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点重点医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱：临时医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随诊主要主要护理护理工作工作糖尿病护理常规执行医嘱II 级预防教育进行胰岛素

23、治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手续出院指导：11 级预防教育，复诊时间及注意事项病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师医师签名签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7 天时间时间住院第住院第 1 天天住院第住院第 2 天天住院第住院第 3 天天主要主要诊疗诊疗工作工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病

24、历书写评估有无急性并发症 （如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行 X 线钡餐检查和/或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书上级医师查房完成三级查房记录行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行 Hp 检测及组织活检观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）或行 X 线钡餐检查，并行13C或14C呼气试验评价有无 Hp 感染重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：临时医嘱

25、：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、 电解质、 血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查心电图、胸片其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X 线钡餐、上腹部 CT 或 MRI长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：临时医嘱：次晨禁食长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp 感染者， 行根除 Hp 治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp 者,行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱：临时医嘱：复查大便常规+潜血复查血常规主要主要护理护理工作工作协助患者及家属办理

26、入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察胃镜检查后患者表现， 如有异常及时向医生汇报病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签名签名时时间间住院第住院第 4 天天住院第住院第 5-7 天（出院日）天（出院日）主要主要诊疗诊疗工作工作观察患者腹部症状和体征， 注意患者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C

27、 或14C 呼气试验将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点重点医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴 Hp 感染者,此前并未根除治疗者， 行相应的根除治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴 Hp 者，行抑酸治疗 （质子泵抑制剂和 H2受体拮抗剂）或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱：临时医嘱：出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp 阳性者抗 HpP 治疗 7-14 天， 胃溃疡治疗 68 周，十二指肠球溃疡治疗 4 一 6 周）门诊随诊主要主要护理护理工作工作基本生活和心理护理监督患者用药出院前指导帮助患者办理出院手

28、续、交费等事宜出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签名签名结核性胸膜炎临床路径表单适 用 对 象 ： 第 一 诊 断 为第 一 诊 断 为 结 核 性 胸 膜 炎 ( I C D - 1 0 ： A 1 5 . 6 , A 1 6 . 5 )患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日 ： 1 0 - 1 4 天时间时间住院第住院第 1 1-3 3 天天主要主要诊疗诊疗工作工作询问病史及体格检查进行病情初步评估完成病历书写明

29、确胸腔积液诊断：X 线、B 超等检查完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液明确结核相关检查：PPD 皮试、结核抗体检测根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液根据病情应用药物及对症、支持治疗重点重点医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食临时医嘱：临时医嘱：X 线、胸部 B 超血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等胸腔穿刺术胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规结核抗体检测、PPD 皮试痰涂片找抗酸杆菌 X3血气分析血肿瘤

30、标志物主要主要护理护理工作工作入院处理与护理评估卫生健康宣教评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录按医嘱执行各项治疗预约检查并及时运送病人检查住院治疗过程及出院计划解说病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签名签名时间时间住院第住院第 4 4 天天住院第住院第 5-75-7 天天主要主要诊疗诊疗工作工作归档和评估各项检查结果根据胸水检查结果判断胸水性质观察 PPD 皮试结果观察 PPD 皮试结果明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗未能明确诊断的试验性抗结核治疗定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液必要时科内讨论、以及院内会诊重点重点医嘱医嘱

31、长期医嘱：长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食临时医嘱：临时医嘱：长期医嘱：长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食抗结核治疗临时医嘱：临时医嘱：胸腔穿刺抽液术（必要时）主要主要护理护理工作工作住院基础护理患者检查指导协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育PPD 皮试结果观察以及皮肤护理胸腔穿刺术护理工作，解释病情饮食作息、 用药指导检查与注意事项等密切观察药物疗效及不良反应服用抗结核药物健康教育动态评估患者生理、 心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签名

32、签名时间时间住院第住院第 8-138-13 天天住院第住院第 1414 天（出院日）天（出院日）主要诊主要诊疗工作疗工作观察抗结核药物疗效及不良反应根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液评估基本生命体征评估抗结核治疗副反应情况出院教育填写首页出院小结观察抗结核药物疗效及不良反应出院后随诊及用药健康教育重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：按结核性胸膜炎常规护理二/三级护理普食抗结核治疗临时医嘱：临时医嘱：胸腔穿刺抽液术（必要时）B 超等检查（复查）出院医嘱：出院医嘱：抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊定期复诊，复查生化、肝肾功能必要时门诊复查或专科归口治疗主要护主要护理工作理工作服用抗结核药物健康教

33、育胸腔闭式引流拔管后护理出院后随诊及用药健康教育病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名医师签医师签名名脑梗死临床路径表单脑梗死临床路径表单适用对象：ICD-10 住院号：性别：住院日期：年月日出院日期：年月日患者姓名：年龄：实际住院天数：_时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要诊疗工作询问病史，体格检查查看既往检查：头颅 CT 或核磁初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方 1需要吸氧者吸氧阅读 CT 扫描结果，排除脑出血追访检查结果向患者家属交代病情，签医患沟通并管理血压ABCD 评价神经功能状态评价完成首次病程及病程记录主治医师查房，完成上级医

34、帅查房记录案口评估检查结果，分析病因向患者及家属交待病情调整治疗方案评价神经功能状态防治并发症请相关科室会诊上级医师查房，完成上级医师查房记录调整治疗方案评价神经功能状态记录会诊意见向患者及家属交待病情变化，防治并发症重占八、医嘱长期医嘱：长期医嘱：一级护理或二级护理神经内科护理常规低盐低脂饮食既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：血、尿、大便常规，生化全项、凝血七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，头颅 CT，心脏彩超抗凝或溶栓治疗降纤治疗抗血小板治疗降脂治疗辨证施治中药治疗长期医嘱：长期医嘱：一级护理或二级护理神经内科护理常规低盐低脂饮食既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：凝血功能抗凝治疗抗血小板治疗辨证

35、施治中药治疗降脂治疗长期医嘱：长期医嘱：二级护理神经内科护理常规低盐低脂饮食既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：复查异常结果抗凝治疗抗血小板治疗辨证施治中药治疗降脂治疗主要护理工作入院宣教及评估正确执行医嘱观察患者病情变化静脉取血护送患者到相关科室检查，如脑 CT、MRI等掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无有，原因：1.无有，原因：1.无有，原因：1.护士签名医师签名时间第 4-6 天第 7-10 天第 11T4 天主要诊疗工作三级医生查房评估辅助检查结果，评价神经功能状态如患者病情稳定，可进行早期

36、康复、针灸。上级医师查房，完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案评价神经功能状态记录会诊意见。必要时向患者及豕属介绍病情变化及相关检查结果再次向患者及家属介绍出院后注意事项患者办理出院手续，出院重占八、 、医嘱长期医嘱：长期医嘱：二级护理神经内科护理常规低盐低脂饮食既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：抗凝治疗抗血小板治疗辨证施治中药治疗降脂治疗康复、针灸治疗长期医嘱：长期医嘱：二级护理神经内科护理常规低盐低脂饮食既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：抗血小板治疗辨证施治中药治疗降脂治疗复查头颅 CT,复查异常结果康复、针灸治疗出院医嘱：出院医嘱：上级医师查房，确定能否出院通知住院处通知患者及

37、家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项， 预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院， 在病程记录中说明原因和继续治疗方案依据病情给予出院带药及建议出院带药门诊随诊主要护理工作正确执行医嘱观察患者病情变化正确执行医嘱观察患者病情变化出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无有，原因：1.无有，原因：1.无有，原因：1.护士签名医师签名附：中医诊疗方案脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现属中医“中风”范畴。中医辨证治疗如下：1.风痰入络证治法：祛风化痰通络。代表方：大秦艽汤加减。2.

38、风阳上扰证治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。3.阴虚风动证治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 W11 天时间时间住院第住院第 1-3 天天住院第住院第 1-3 天天住院第住院第 1-3 天天主要诊疗工作主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断开始术前准备，连续 3 天实施各项

39、实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊进行术前讨论向家属父待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：妇科常规护理II 级护理普食阴道冲洗临时医嘱：临时医嘱：妇科检查阴道清洁度检查静脉采血血常规+血型尿常规便常规凝血功能生化检查感染性疾病筛查心电图胸部 X 光片超声检查 （盆腔， 必要时上腹部：肝胆胰脾肾）长期医嘱：长期医嘱：妇科常规护理II 级护理普食阴道上药药物（阴道上药）术前医嘱：术前医嘱：明日在腰麻或硬膜外麻

40、醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术术晨禁食水术区备皮静脉取血交叉备血抗菌药物皮试生理盐水 10ml，皮试用肠道准备留置尿管（术晨）阴道擦洗（术晨）碘伏 100ml,阴道擦洗用主要护理工作主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.

41、2.护士签护士签名名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签医师签名名1时间时间住院第住院第 2-4 日（手术当日）日（手术当日）住院第住院第 3-5 日（术后第日（术后第 1 日）日）住院第住院第 4-6 日（术后第日（术后第 2 日）日）主要诊主要诊疗工作疗工作完成手术治疗24 小时内完成手术记录完成术后病程记录术后查房向患者家属交待术后注意事项医师查房及病程记录必要时复查血、 尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：按子宫全切除术后护理I 级护理禁食水临时医嘱：临时医嘱：留置

42、尿管如留置引流管，接袋计量记录 24 小时出入量生命体征监测，必要时心电监扌抗菌药物治疗补液止血药物（必要时）长期医嘱：长期医嘱：I 级护理流食留置尿管接无菌引流袋碘伏会阴擦洗抗菌药物治疗补液临时医嘱：临时医嘱：九血、尿常规检查（术后 1-3天内完成）必要时查电解质静脉取血止血药物（必要时）拔除尿管（留置 24 小时者）长期医嘱：长期医嘱：I 级护理半流食会阴擦洗抗菌药物治疗必要时补液临临时医嘱：时医嘱：拔除尿管（留置 48 小时者）切口中换药主要护主要护理工作理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房，父接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后 6 小时翻身手术

43、后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签医师签名名2时间时间住院第住院第 5-7 日（术后第日（术后第 3 日）

44、日）住院第住院第 9-11 日（术后日（术后 7 日）日）主要诊主要诊疗工作疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药检查切口愈合情况与拆线确定患者出院日期向患者交代出院注意事项及复查日期通知出院处开具出院诊断书完成出院记录重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：II-III 级护理普食必要时会阴擦洗必要时抗菌药物治疗临时医嘱：临时医嘱：通知出院主要护主要护理工作理工作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医

45、师签医师签名名3尺桡骨干骨折临床路径表单适用床像：第一诊断第一诊断为闭合性尺桡骨干骨折（ICD-10S52.401）行行尺桡骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-378.53/79.1279.32）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 W16 天时间时间住院第住院第 1 天天住院第住院第 2 天天住院第住院第 3-6 天（术前日）天（术前日）主要诊主要诊疗工作疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢牵引或制动或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方

46、案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书 （患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或豕属父待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢牵引、制动临时医嘱：临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部 X 线平片、心电图根据病情： 肺功能、 超声心动图、血气分析尺桡骨全长正侧位 （包括邻近关节）长期医嘱长期医

47、嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单镇痛等对症处理长期医嘱：长期医嘱：同前临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱明日在臂丛神经阻滞或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管（全麻）术区备皮其他特殊医嘱主要护主要护理工作理工作入院介绍入院护理评估观察患肢牵引、 制动情况及护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名4时间时间住院第住院第 7 天（手术日）天（

48、手术日）住院第住院第 8 天（术后第天（术后第 1 日）日）住院第住院第 9 天（术后第天（术后第 2 日）日）主要诊主要诊疗工作疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录元成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬咼留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺桡骨干骨

49、折内固定术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛、消肿等对症处理急查血常规输血（根据病情需要）长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬咼留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（酌情）输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬咼抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛、消肿等对症处理主要护主要护理工作理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼

50、观察患者病情并做好引流量等相关记录。术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名医师医师签名签名医师签医师签名名5医师签医师签名名6时间时间住院第住院第 10 天（术后第天（术后第 3 日）日）住院第住院第 11 天（术后第天（术后第 4 日）日）住院第住院第 12-16 天（术后第天（术后第 5-9日）日）主要主要诊疗诊疗工作工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指

51、导患者功能锻炼摄患侧尺桡骨全长正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评估， 确定有尢手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项， 如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要重要医嘱医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好， 无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显

52、红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理（必要时）出院医嘱：出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况， 预约拆线时间）出院后骨科和/或康复科门诊复查不适随诊主要主要护理护理工作工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签名签名7急性单纯性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为第

53、一诊断为急性单纯性阑尾炎 ICD10K35）行行急诊阑尾切除术 ICD9CM-347.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W7 天时间时间住院第住院第 1 天（急诊手术）天（急诊手术）住院第住院第 2 天（术后第天（术后第 1 天）天）住院第住院第 3 天（术后第天（术后第 2 天）天）主要诊疗工作主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第 1 天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第 2 天病程记录重点医重点医嘱

54、嘱长期医嘱：长期医嘱：I 级护理临时医嘱：临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查急查凝血功能肝肾功能、E4A、血尿淀粉酶感染性疾病筛查心电图、肝胆、双肾、右下腹B 超（疑妇科疾患需行子宫及附件 B 超检查、尿 HCG）开出病理检查单胸透或者胸部 X 光片、 腹部立位 X 光片手术医嘱：手术医嘱：在全麻下行腹腔镜阑尾切除术抗菌药物皮试必要的术前用药长期医嘱：长期医嘱：II 级护理术后禁食临时医嘱：临时医嘱：）术后抗炎，对症支持治疗长期医嘱：长期医嘱：II 级护理术后半流食临时医嘱：临时医嘱：根据患者情况决定检查项目术后抗炎，对症支持治疗主要护主要护理工作理工作入院评估：一般情况、营养状况

55、、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况， 切口情患者下床活动有利于肠功能恢复， 观察患者是否排气饮食指导病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护士签名名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签医师签名名1时间时间住院第住院第 4 天（术后第天（术后第 3 天）天）住院第住院第 5 天（术后第天（术后第 4 天）天）住院第住院第 6-7 天（术后第天（术后第 5-6 天天）主要诊主要诊疗工作疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标元成术后第 3 天病程记录观察患者切口有无血肿，

56、渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、 复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：II 级护理半流食临时医嘱：临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：长期医嘱：III 级护理普食临时医嘱：临时医嘱：通知出院主要护主要护理工作理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动， 促进肠功能恢复口协助患者办理出院手续出院指导病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.

57、护士签护士签名名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签医师签名名2结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为吉第一诊断为吉节性甲状腺肿 ICD10:E04.9行行甲状腺（部分、次全、全）切除术 D9CM-306.2-06.5患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日W 1 0天时间时间住院第住院第 1-4 天天住院第住院第 5 天（手术日）天（手术日）主要诊疗工作主要诊疗工作询问病史、体格检查、初步诊断完成“住院志”和首次病程记录开具常规实验室检查单和辅助检查单上级医师查房、术前评估、确定手术方案

58、完成“术前小结”和上级医师查房记录向患者及家属交待病情， 签署“手术知情同意术前准备麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意下达术前医嘱实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向豕属父待术中情况及注意事项上级医师查房书”完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访交班前医师查看术后患者情况并记录交班书”重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：II 级护理普食卢戈氏碘 10d 每日 3 次连续三早测基础代谢率临时医嘱：临时医嘱：血常规+血型、尿常规+镜检血生化、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能声带检查、耳鼻喉科会诊

59、颈部 X 光片、胸片、甲状腺及颈部淋巴结彩色 B 超、心电图手术医嘱：手术医嘱：在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术如用普鲁卡因麻醉，应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血长期医嘱：长期医嘱：术后护理常规I 级护理半卧位术后 6 小时半流食观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱：临时医嘱：心电监护、吸氧、静脉补液备气管切开包主要护主要护理工作理工作入院介绍、入院评估健康宣教、心理护理扌日导患者完成相关辅助检查术前准备定时巡视病房观察病情变化术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理定时巡视病房病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护

60、士签名名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签医师签名名3时间时间住院第住院第 6 天（术后第天（术后第 1 日）日）住院第住院第 7 天（术后第天（术后第 2 日）日）主要诊主要诊疗工作疗工作上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房完成病程记录重点医重点医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：II级护理临时医嘱：临时医嘱：切口换药静脉补液长期医嘱：长期医嘱：II级护理临时医嘱：临时医嘱：静脉补液主要护主要护理工作理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教病情变病情变异记录异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签护