临床证据评价概述- 汤

1、第五章第五章临床证据评价概述临床证据评价概述 海南医学院教授海南医学院教授汤小兰汤小要内容主要内容n评价临床研究证据的重要性评价临床研究证据的重要性n高效率阅读医学文献的基本步骤高效率阅读医学文献的基本步骤n评价临床研究证据的基本原则评价临床研究证据的基本原则n评价临床研究证据的基本内容和方法评价临床研究证据的基本内容和方法3 3【学习目的学习目的】1掌握临床证据评价的基本原则掌握临床证据评价的基本原则2熟悉如何高效率阅读医学文献熟悉如何高效率阅读医学文献3. 熟悉临床证据评价的基本内容和方法熟悉临床证据评价的基本内容和方法4了解临床证据评价的重要性了解临床证据评价的

2、重要性 4 4【面临挑战面临挑战】【例例1】n一名一名28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网上岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网上查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优于市查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。n但当地药学会因但当地药学会因“当前有关最新抗组胺药的临床当前有关最新抗组胺药的临床试验证据不充分且结果互相矛盾试验证据不充分且结果互相矛盾”而拒绝推荐使而拒绝推荐使用。用。是否该让该患者服用新的抗组胺药呢是否该让该患者服用新的抗组胺药呢? ?5 5【例例2】n一名一名76岁患者，已服用岁患者，已服用

3、受体阻断药、硝酸盐类受体阻断药、硝酸盐类药物、药物、ACE抑制剂和他汀类药物，仍有严重心绞抑制剂和他汀类药物，仍有严重心绞痛。痛。n医生医生建议他作心导管检查，必要时进行血运重建建议他作心导管检查，必要时进行血运重建治疗治疗。n患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他到患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他到底能底能从手术治疗中获益多大从手术治疗中获益多大。6 6【知识局限性】n临床医生每天面临许多不同病人，常常出临床医生每天面临许多不同病人，常常出现某些我们现有知识不能回答的问题。现某些我们现有知识不能回答的问题。n随着时间飞逝，我们现有知识和临床技能随着时间飞逝，我们现有知识和临床技能也

4、在逐渐过时。也在逐渐过时。7 7【知识时效性知识时效性】n1956年，哈佛大学医学院院长年，哈佛大学医学院院长Burwell教授曾教授曾说过：医学生在校期间所接受的知识有一半将说过：医学生在校期间所接受的知识有一半将在在10年内证明是错的。年内证明是错的。n但没有一位教师知道，哪一半是错的。但没有一位教师知道，哪一半是错的。n最新研究发现，每最新研究发现，每3年年70的知识可能已过时。的知识可能已过时。8 8【问题问题】n如何为患者提供最佳信息，帮助他们进如何为患者提供最佳信息，帮助他们进行医疗决策行医疗决策? ?n如何更新我们自己的知识，紧跟医学发如何更新我们自己的知识，紧跟医学发展前沿展前

5、沿? ? 9 9第一节第一节 评价临床研究证据的重要性评价临床研究证据的重要性一、临床研究证据种类一、临床研究证据种类原始研究证据：原始研究证据：即原始论著即原始论著分为试验性研究和观察性研究分为试验性研究和观察性研究二次研究证据：二次研究证据：即根据论著进行综合分析、即根据论著进行综合分析、加工提炼而成。加工提炼而成。包括：包括：MetaMeta分析、系统评价、综述、评论、分析、系统评价、综述、评论、实践指南、决策分析和经济学分析等。实践指南、决策分析和经济学分析等。10101111二、证据评价原因二、证据评价原因( (一一) )证据来源复杂证据来源复杂n随着计算机信息技术和医学信息的迅猛发

6、展，病随着计算机信息技术和医学信息的迅猛发展，病人越来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员人越来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。的解释。【媒体渠道媒体渠道】报纸、收音机、电视、流行的非专业报纸、收音机、电视、流行的非专业杂志和互联网等媒体杂志和互联网等媒体【问题问题】媒体提供的医学信息和对疾病的建议有时媒体提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或缺乏严格的科学依据相互矛盾或缺乏严格的科学依据【信息使用者弱势信息使用者弱势】n患者因医学知识的限制缺乏鉴别真伪的能力，使患者因医学知识的限制缺乏鉴别真伪的能力，使医务人员每天都面临许多类似问题而不堪重负。医务人员每天都面临许多类似问题而

7、不堪重负。1212( (二二) )证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐【问题严重性问题严重性】n全球每年有全球每年有200多万篇有关生物医学文章多万篇有关生物医学文章发表在发表在3万余种万余种生物医学杂志生物医学杂志上，但针对某一专题的医学文献中真正有用上，但针对某一专题的医学文献中真正有用的的不足不足15，多数文献是未经同行严格评价或带有商业目多数文献是未经同行严格评价或带有商业目的。的。n即使发表在最著名的医学杂志上的文章也不一定完美无缺。即使发表在最著名的医学杂志上的文章也不一定完美无缺。【缺陷类型缺陷类型】发表在许多医学杂志上的临床试验从设计、实发表在许多医学杂志上的临床试验从设计、实施、

8、结果分析和文章撰写等方面均存在较大缺陷。施、结果分析和文章撰写等方面均存在较大缺陷。【缺陷危害缺陷危害】许多诊断试验和治疗方法未经严格评估就进入许多诊断试验和治疗方法未经严格评估就进入临床常规应用，给患者造成严重危害。临床常规应用，给患者造成严重危害。1313【临床医务人员面临的挑战临床医务人员面临的挑战】【挑战挑战】n如何如何应用真实、最新的医学信息应用真实、最新的医学信息为患者治病，尽可能保存为患者治病，尽可能保存功能、减少痛苦和症状以延长患者生命，提高患者满意度。功能、减少痛苦和症状以延长患者生命，提高患者满意度。【医务人员具备素质医务人员具备素质】1 1）要求医务人员有高度的热情及责任

9、）要求医务人员有高度的热情及责任2 2）掌握严格评价医学文献的技巧，）掌握严格评价医学文献的技巧，在海量信息中系统、全在海量信息中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的临床医学研究文献，掌面而又快速、有效地获取所需要的临床医学研究文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，筛选出真实、有临床意义的研究证据应用于临床实践，筛选出真实、有临床意义的研究证据应用于临床实践，为为患者作出最佳的医疗决策。患者作出最佳的医疗决策。1414( (三三) )临床研究证据必须结合病人具体情况临床研究证据必须结合病人具体情况n医生主管的病人与临床研究

10、证据中的研究对象存医生主管的病人与临床研究证据中的研究对象存在差别在差别【差别内容差别内容】性别、年龄、合并症、疾病严重程度、性别、年龄、合并症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别临床特征的差别【问题问题】真实、可靠且具有临床价值的研究证据也真实、可靠且具有临床价值的研究证据也不一定能直接应用于每一位医生主管的病人不一定能直接应用于每一位医生主管的病人【解决方法解决方法】医务人员必须综合考虑临床专业知识、医务人员必须综合考虑临床专业知识、病人的具体情况和选择，作相应调整。病人的具体情况和选择，作相应调整。1515第二

11、节第二节 高效率阅读医学文献的基本步骤高效率阅读医学文献的基本步骤一、明确阅读目的一、明确阅读目的【明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的】明确希望从文献中获得什明确希望从文献中获得什么样的信息以指导选择目标杂志、数据库和文么样的信息以指导选择目标杂志、数据库和文献的类型。献的类型。【首读文献类型首读文献类型】 首读系统评价或高质量文献综首读系统评价或高质量文献综述，若无相关系统评价或综述再查询和阅读原始述，若无相关系统评价或综述再查询和阅读原始文献。文献。1616二、熟悉文献的基本结构二、熟悉文献的基本结构n快速阅读医学文献必须了解文献的基本结构和组成及每快速阅读医学文献必须了解文献的基本结构

12、和组成及每一部分重点阐述的问题，否则浪费大量阅读时间却一无一部分重点阐述的问题，否则浪费大量阅读时间却一无所获。所获。【论文结构论文结构】n包括摘要、前言、材料和方法包括摘要、前言、材料和方法( (或对象和方法或对象和方法) )、结果、结果、讨论讨论( (包括结论包括结论) )和参考文献和参考文献6 6部分。部分。【阅读方法阅读方法】n想了解某篇文献的结论是否适合自己的患者，可直接想了解某篇文献的结论是否适合自己的患者，可直接阅阅读方法学部分读方法学部分了解其设计方案、了解其设计方案、病例选择标准病例选择标准等，以判等，以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。断其结论的应用范围，无需从头读到尾

13、。1717三、选择性地阅读文献三、选择性地阅读文献(一一)只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 若时间和精力有限，应若时间和精力有限，应根据文献题目、作者和摘要根据文献题目、作者和摘要等等选择自己感兴趣或对临床实践有价值的文献精读。否则无选择自己感兴趣或对临床实践有价值的文献精读。否则无须浪费宝贵时间。须浪费宝贵时间。(二二)快速浏览文献快速浏览文献 浏览能使读者浏览能使读者快速了解文章的基本结构和内容快速了解文章的基本结构和内容，放弃，放弃阅读一些貌似有临床价值，其实是有关高度专业化的实验阅读一些貌似有临床价值，其实是有关高度专业化的实验室工作或复杂数字合成的

14、文献，节省阅读时间。室工作或复杂数字合成的文献，节省阅读时间。1818( (三三) )集中阅读文献的方法学部分集中阅读文献的方法学部分n通过前面两步骤后，读者可以决定是否有必要精读这篇通过前面两步骤后，读者可以决定是否有必要精读这篇文献。文献。n【如何精读呢如何精读呢?】 n正确的阅读方法应首先正确的阅读方法应首先阅读方法学部分阅读方法学部分。【理由理由】n若一篇文献的设计、实施和统计分析都错误或不当，无若一篇文献的设计、实施和统计分析都错误或不当，无论其结果多么诱人或作者的讨论多么深刻，论其结果多么诱人或作者的讨论多么深刻，其结论均不其结论均不真实、不可靠。真实、不可靠。【结论结论】方法学有

15、严重缺陷的文献不值得花时间精读全文。方法学有严重缺陷的文献不值得花时间精读全文。1919( (四四) )严格评价，去粗取精严格评价，去粗取精【问题问题】各级临床医生常结合临床问题阅读文献，各级临床医生常结合临床问题阅读文献，但多数临床医生在应用文献结果处理主管病人时但多数临床医生在应用文献结果处理主管病人时并未严格评价研究的真实性、可靠性和临床价值，并未严格评价研究的真实性、可靠性和临床价值，有可能有可能被低质量文献所误导被低质量文献所误导。【方法方法】阅读医学文献时应阅读医学文献时应采用临床流行病学循采用临床流行病学循证医学评价文献的原则和方法证医学评价文献的原则和方法对文献进行严格评对文献

16、进行严格评价，价，并综合考虑病人的具体情况并综合考虑病人的具体情况，不能盲目遵从，不能盲目遵从文献作者的结果和结论。文献作者的结果和结论。2020看题目：有兴趣或实用价值吗？看题目：有兴趣或实用价值吗？带着问题和目的阅读带着问题和目的阅读是是否否是是读摘要：有兴趣或实用价值吗？读摘要：有兴趣或实用价值吗？是是读方法部分：设计是否合理？统计读方法部分：设计是否合理？统计方法是否正确？方法是否正确？是是初筛相关性：研究的内容与主管患初筛相关性：研究的内容与主管患者的情况相似吗？者的情况相似吗？是是精读以确定文献的真实性、临床重精读以确定文献的真实性、临床重要性和适用性，解决提出的问题要性和适用性，

17、解决提出的问题看看下下一一篇篇文文献献否否否否否否选择性阅读文献的基本步骤选择性阅读文献的基本步骤2121n文献的内在真实性文献的内在真实性n文献的临床重要性文献的临床重要性n文献的适用性文献的适用性第三节第三节 评价临床研究证据的基本原则评价临床研究证据的基本原则2222( (一一) )文献的内部真实性文献的内部真实性n内部真实性是评价研究证据的内部真实性是评价研究证据的核心核心，研究证据的根基。，研究证据的根基。【概念概念】n文献的内部真实性文献的内部真实性(internalvalidity)指该文章本身的研究方指该文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究法是否合理

18、、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。结果是否支持作者的结论等。【实例实例】n如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组同的治疗组?n随机化方法是否完善隐藏随机化方法是否完善隐藏?n是否采用盲法等是否采用盲法等?n统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析分析?2323( (二二) )文献的临床重要性文献的临床重要性【概念概念】文献的临床重要性指研究结果本身是否具文献的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值。有临床价值。n研究结果的临床价值主要采

19、用研究结果的临床价值主要采用客观指标评价客观指标评价，不，不同研究类型其指标不同。同研究类型其指标不同。【常用指标常用指标】nRR、灵敏度、特异度、阳性和阴性似然比等。、灵敏度、特异度、阳性和阴性似然比等。2424( (三三) )文献的适用性文献的适用性【概念概念】n文献适用性文献适用性(generalizability)或外部真实性或外部真实性(external validity) 指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的具体病例的推广应用推广应用价值。价值。【判断判断】n评价文献外部真实性主要考虑评价文献外部真实性主要考虑病人病人与文献

20、中与文献中研究对象研究对象的特的特点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。【临床实例临床实例】n大型临床试验和系统评价均证实使用大型临床试验和系统评价均证实使用受体阻断药对心力受体阻断药对心力衰竭病人有益，衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用受体阻受体阻断药就需要仔细权衡其利弊，断药就需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。而不能盲目遵从文章结论。2525【评价标准的发展评价标准的发展】n加拿大加拿大McMas

21、ter大学临床流行病学和统计学教研室大学临床流行病学和统计学教研室的的专家们从专家们从1981年开始系列发表有关疾病病因、诊断、年开始系列发表有关疾病病因、诊断、治疗和预后的评价标准，帮助临床医生严格阅读和评治疗和预后的评价标准，帮助临床医生严格阅读和评价临床研究证据。价临床研究证据。n美国医学会杂志美国医学会杂志(Journal of the American Medical Association，JAMA)从从1992年至年至2002年已发表了年已发表了26种研究证据的评价原则，美国医学会种研究证据的评价原则，美国医学会(JAMA&Archives)已将其以手册和专著形式于已将其

22、以手册和专著形式于2002年年发表，发表，2008年出第年出第2版。版。nCochrane 评价指南评价指南26262727第四节第四节 评价临床研究证据的方法评价临床研究证据的方法三步骤三步骤初筛临床研究证据的真实性和相关性；初筛临床研究证据的真实性和相关性；确定研究证据的类型；确定研究证据的类型；根据研究证据的类型评价其真实性和适用性。根据研究证据的类型评价其真实性和适用性。2828一、初筛临床研究证据的真实性和相关性一、初筛临床研究证据的真实性和相关性【“这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读?”】 表表 初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性29

23、29( (一一) )这篇文章是否来自经同行评审的杂志这篇文章是否来自经同行评审的杂志? ?【同行评审人员同行评审人员】为某一领域和研究方法学上的专为某一领域和研究方法学上的专家。家。 【同行评审的目的同行评审的目的】n筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。【投稿评审投稿评审】杂志收到作者投稿后，先由编辑部确杂志收到作者投稿后，先由编辑部确定该文章是否适合在本杂志上发表。若认为可以定该文章是否适合在本杂志上发表。若认为可以接受再送给至少两名评审人员。接受再送给至少两名

24、评审人员。3030【例例】n内科学年鉴内科学年鉴)(Annals of Internal Medicine)每每年可收到约年可收到约1200篇论著，编辑部会筛除一半，剩篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半由至少两名评审员评审，最终只发表下的一半由至少两名评审员评审，最终只发表15。【缺陷缺陷】n即使经过很好的同行评审，即使经过很好的同行评审，发表偏倚发表偏倚也不可能避也不可能避免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究容易被发表。究容易被发表。3131( (二二) )这篇文章的研究场所是否与你的医院相这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实

25、时可应用于你的患者似，以便结果真实时可应用于你的患者? ?n这个问题可以通过阅读作者单位或研究场这个问题可以通过阅读作者单位或研究场所确定。所确定。【差异性差异性】n疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备条件；医保报销条件条件；医保报销条件3232( (三三) )该研究是否由某个组织所倡议，导致其该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响研究设计或结果可能受到影响? ?【核心问题核心问题】研究资金的来源可能带来偏倚研究资金的来源可能带来偏倚【注意事项注意事项】n药厂在同行评审的杂志上主办的栏目或专辑往往带有促药厂在同行评审的杂志上主办的栏目或

26、专辑往往带有促销性质，其题目容易误导医师和病人，且多采用商品名，销性质，其题目容易误导医师和病人，且多采用商品名，或不像正刊一样经过同行评审；或不像正刊一样经过同行评审；n但这并不是说有商业目的的研究都存在偏倚，相反，许但这并不是说有商业目的的研究都存在偏倚，相反，许多设计完善的大型研究均有药厂资助。但若一个研究有药多设计完善的大型研究均有药厂资助。但若一个研究有药厂或其他商业组织资助，应要求研究人员保证其研究设计厂或其他商业组织资助，应要求研究人员保证其研究设计和结果并未因此受到影响。和结果并未因此受到影响。3333【临床相关性临床相关性】【临床相关性确定临床相关性确定】阅读阅读摘要的结论摘

27、要的结论和和相关部分相关部分获得。获得。【相关性判断相关性判断】n若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本没有开展。即使阅读也只是满足了断方法在你的医院根本没有开展。即使阅读也只是满足了你的学术好奇心，你的学术好奇心，不会影响你的临床实践就不值得阅读不会影响你的临床实践就不值得阅读。n以病人为中心以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。证据实用。【实例实例】n一篇文章描述某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异一篇文章描述某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异度度(以

28、疾病为中心的证据以疾病为中心的证据)；n另一篇描述经过这种筛选试验可以提高患者生存质量或寿另一篇描述经过这种筛选试验可以提高患者生存质量或寿命命(以病人为中心的证据以病人为中心的证据)n你选择阅读那篇论文？你选择阅读那篇论文？3434( (四四) )若文章提供的信息是真实的，对我的病若文章提供的信息是真实的，对我的病人健康有无直接影响，是否为病人所关心的人健康有无直接影响，是否为病人所关心的问题问题? ?【问题问题】n患者需要什么？医生关注什么？患者需要什么？医生关注什么？ 【判断方法判断方法】n阅读文章摘要的结论部分初步解决此问题。阅读文章摘要的结论部分初步解决此问题。【实例实例】n研究结论为某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图研究结论为某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但病人和医生可有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但病人和医生可能更关心经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动。能更关心经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动。3535( (五五) )是否为常见临床问题，文章中涉及的干是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法