培训讲课内容

1、 抗菌药物的特征与应用原则抗菌药物的特征与应用原则长清区人民医院长清区人民医院王王 倩倩一一、概念与分类概念与分类 抗生素抗生素(antibiotics)(antibiotics)： 由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。完全来源于微生物的称为完全来源于微生物的称为天然抗生素天然抗生素; ; 在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为母核结构改造而获得的为半合成抗生素半合成抗生素。 合成抗菌药物合成抗菌药物(Synthetic a

2、ntibacterials) 完全化学合成完全化学合成如磺胺类、喹诺酮类、硝基如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等。咪唑类等。抗菌药物分类抗菌药物分类-用途用途 抗抗 生生 素素合成抗菌药合成抗菌药抗菌药物抗菌药物抗肿瘤抗肿瘤抗真菌抗真菌抗结核抗结核抗细菌抗细菌抗生素分类抗生素分类化学结构分类化学结构分类 抗生素抗生素 1. 1. 内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等； 2. 2. 氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等； 3. 3. 大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等； 4. 4. 四环素类四环素类 四环素等；四环素等； 5. 5. 酰胺醇类酰胺醇类 氯霉素等；氯霉素等； 6. 6.

3、 多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等； 7. 7. 林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等； 8. 8. 磷酸类磷酸类 磷霉素磷霉素合成抗菌药物合成抗菌药物分类分类化学结构分类化学结构分类 合成抗菌药物合成抗菌药物1. 1. 喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2. 2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3. 3. 硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4. 4. 硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。抗菌药物分类抗菌药物分类作用机制作用机制（2）抑制细菌核酸形成）抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）旋转酶）利福霉素类（抑制利福霉素类

4、（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制灰黄霉素（抑制DNA）（3）作用核糖体）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类（4）作用核糖体）作用核糖体50s亚基亚基抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成大环内酯类大环内酯类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类（1）干扰细菌细胞壁）干扰细菌细胞壁合成合成 -内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素杆菌肽杆菌肽环丝氨酸环丝氨酸（5）损伤细菌细胞膜）损伤细菌细胞膜两性霉素两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素唑类抗真菌药唑类抗真菌药多粘菌素多粘菌素B和和E烯

5、丙胺类烯丙胺类 （6）其它其它磺胺类和对氨基水杨酸磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类异烟肼类（抑制结核环脂酸合成抑制结核环脂酸合成）二、常用抗菌药物的特征二、常用抗菌药物的特征 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类天然青霉素类天然青霉素类(如青霉素如青霉素G)耐酶青霉素耐酶青霉素(如苯唑青霉素如苯唑青霉素)广谱青霉素广谱青霉素(如氨苄青霉素如氨苄青霉素)第一代第一代(如头孢唑林如头孢唑林)第二代第二代(如头孢呋辛如头孢呋辛)第三代第三代(如头孢他定如头孢他定)第四代第四代(如头孢吡肟如头孢吡肟) -内酰胺酶抑制剂内

6、酰胺酶抑制剂(舒巴坦等舒巴坦等)单环类单环类(氨曲南氨曲南)头霉素类头霉素类(头孢西丁头孢西丁)碳青霉烯类碳青霉烯类(泰能泰能)氧头孢烯类氧头孢烯类(拉氧头孢拉氧头孢)、抗生素抗生素（Antibiotics）青霉素类品种分布青霉素类品种分布（1 1）窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、青霉素、青霉素V V；G G+ +球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体（2 2）耐酶青霉素：）耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织双氯西林、氟氯西林（骨组织C C高）；高）； 美西林、美西林、 替莫西林（抗替莫西林（抗G

7、 G- -）；）；（3 3）广谱青霉素类：）广谱青霉素类： 氨基青霉素：氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林；氨苄西林、阿莫西林； 羧基青霉素：羧基青霉素：羧苄西林、替卡西林（抗绿脓）；羧苄西林、替卡西林（抗绿脓）； 磺基青霉素：磺基青霉素：磺苄西林（抗绿脓）；磺苄西林（抗绿脓）； 酰脲类青霉素：酰脲类青霉素：哌拉西林、美洛西林（抗绿脓）哌拉西林、美洛西林（抗绿脓） 阿洛西林（胆阿洛西林（胆CC血血C)。 应用举例应用举例 （1 1）大叶性肺炎大多由肺炎球菌引起，除）大叶性肺炎大多由肺炎球菌引起，除耐药菌株外，常选用青霉素。如疗效不佳，耐药菌株外，常选用青霉素。如疗效不佳，可能提示致病菌为耐酶菌株，

8、应改用头孢曲可能提示致病菌为耐酶菌株，应改用头孢曲松或头孢噻肟。松或头孢噻肟。 （2 2）葡萄球菌性肺炎大多由产酶葡萄球菌）葡萄球菌性肺炎大多由产酶葡萄球菌所致，可选用耐酶青霉素。病情重的可静滴所致，可选用耐酶青霉素。病情重的可静滴氟氯西林，次选氯唑西林；如选用苯唑西林，氟氯西林，次选氯唑西林；如选用苯唑西林，则剂量需加大。则剂量需加大。应用举例应用举例 （3 3）学龄前儿童细菌性肺炎以流感杆菌、）学龄前儿童细菌性肺炎以流感杆菌、肺炎球菌引起多见，可选用氨苄西林静滴，肺炎球菌引起多见，可选用氨苄西林静滴，缓解后可改口服阿莫西林。如老年患者有缓解后可改口服阿莫西林。如老年患者有老慢支、支气管扩张

9、基础，痰色呈黄绿，老慢支、支气管扩张基础，痰色呈黄绿，培养证实由铜绿假单胞菌所致，可选用哌培养证实由铜绿假单胞菌所致，可选用哌拉西林、替卡西林等广谱青霉素，病情严拉西林、替卡西林等广谱青霉素，病情严重时可考虑与阿米卡星或妥布霉素等联合重时可考虑与阿米卡星或妥布霉素等联合用药。用药。头孢菌素类头孢菌素类 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：抗生素，按其抗菌性能分四代： G G+ + G G- - 酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性 代：代：+ + + + 不稳定不稳定 无效无效 无效无效 + 代：代：+ +

10、+ + 稳定稳定 无效无效 一定一定 + + 代：代：+ + + + 稳定稳定 有效有效 一定一定 代：代：+ + + + 稳定稳定 有效有效 一定一定 头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布 代头孢：主要针对代头孢：主要针对G G+ + 葡萄球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌、溶血性链球菌和 肺炎链球菌肺炎链球菌 品种品种: :头孢氨苄、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、 头孢硫脒、头孢替唑、头孢硫脒、头孢替唑、头孢罗齐、头孢羟氨苄、头孢罗齐、头孢羟氨苄、 头孢沙定、头孢曲嗪、头孢沙定、头孢曲嗪、 头孢匹林；头孢匹林； 头孢唑林：头孢唑林：代头孢菌素中，代头孢菌素

11、中，对对G G+ +菌作用最强菌作用最强, ,常用于预常用于预 防手术后切口感染。防手术后切口感染。 头孢拉定：头孢拉定：蛋白结合率低（蛋白结合率低（6%6%），血浓高，有口服），血浓高，有口服 剂型，有利于序贯治疗。剂型，有利于序贯治疗。 头孢硫脒：头孢硫脒：对肠球菌作用强对肠球菌作用强 。 代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。，有一定肾毒性。 应用不当：诱导应用不当：诱导MRSA(PBP MRSA(PBP 的改变的改变:PBP-2a):PBP-2a) 代：对代：对G G+ +、G G- -有效有效 头孢孟多头孢孟多：代中对代中对G G+ +菌作用最强菌作用最强 （同（同代）

12、，对酶不稳；代），对酶不稳； 头孢呋辛：头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；可通过血脑屏障，毒性低； 头孢克洛：头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时间、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时间、峰浓度、 生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。 头孢替安酯：头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高口服吸收迅速，组织浓度高( (胆系胆系) )。 头孢丙烯头孢丙烯: :口服，用于社区获得性呼吸道感染。口服，用于社区获得性呼吸道感染。 代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S 头孢他啶：头孢他啶：抗绿脓最强抗绿脓最强，对酶稳，诱导产生，对酶稳，

13、诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强； 对对MRSAMRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；、肠球菌、厌氧菌的作用差； 头孢哌酮：头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳， 对对MRSAMRSA较其它较其它代优，对肠球菌、厌氧菌作代优，对肠球菌、厌氧菌作 用用较好较好，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高； 头孢曲松头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t t1/21/2=8h, =8h, 可以可以OD OD 给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑 屏障；对绿脓、屏障；对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、厌氧菌、

14、肠球菌、厌氧菌耐药。耐药。 头孢噻肟：头孢噻肟：抗抗G G- -与头孢曲松相似，但与头孢曲松相似，但t t1/21/2=0.5-1h, =0.5-1h, 需需 q6-8h q6-8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差作用差； 头孢地嗪：头孢地嗪：有免疫调节作用有免疫调节作用. .代口服头孢菌素代口服头孢菌素 头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAI)(CAI) CAI CAI常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克

15、洛, , 耐酶：对由于产酶而耐青耐酶：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感， 对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。 头孢布烯：头孢布烯：对肠杆菌活性强，对肠杆菌活性强， 对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、 厌氧菌厌氧菌无效无效； 酯型前体药酯型前体药：头孢克肟、头孢特仑酯、：头孢克肟、头孢特仑酯、 头孢他美酯、头孢噻腾、头孢他美酯、头孢噻腾、 头孢泊肟酯、头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯头孢地妥仑酯 代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定克定 更易透过更易透过G G- - 外膜，菌体内浓度高；与青霉素外膜

16、，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对结合蛋白的亲和力更强；对G G- -杆菌活性增强，杆菌活性增强，特别是特别是抗绿脓活性增强。抗绿脓活性增强。 对对G G+ +球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想； 对对-内酰胺酶较三代稳定，但对部分内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLsESBLs仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的G G- -有效。有效。 产产AmpC 酶细菌感染：可用四代头孢，三代酶细菌感染：可用四代头孢，三代无效。无效。非典型非典型-内酰胺类内酰胺类-

17、 -碳青霉烯类碳青霉烯类 特点：特点： 抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用显著；菌、厌氧菌作用显著； 对对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：品种分布： 亚胺培南亚胺培南+ +西司他丁钠西司他丁钠 泰能；泰能； 美罗培南美罗培南对对肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶稳定，既提高了稳定，既提高了 抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。比较：比较：亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似，抗亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似，抗G+球菌活性前者稍强于后者，球菌活性前者稍强于后者，抗抗G-杆菌则相反，杆菌则相反，但对不动杆菌

18、亚胺培南稍强但对不动杆菌亚胺培南稍强。抗厌氧菌活性相似。抗厌氧菌活性相似。临床应用：临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，适用于各种敏感菌所致的危重感染， 可用于产可用于产ESBLsESBLs或或AmpCAmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。局限性局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等，：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等， 由于产生金属酶、由于产生金属酶、耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS)MRS)因靶位因靶位 改变对本药耐药。改变对本药耐药。 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 单环菌素类：单环菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南、卡芦莫南、奥西莫南 (G(G

19、、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐 酶，对厌氧菌无效酶，对厌氧菌无效) ) 氧头孢烯类：氧头孢烯类：氟氧头孢（氟氧头孢（MRSAMRSA）、）、拉氧头孢拉氧头孢 (G(G- -、G G+ +、厌氧菌，耐酶、厌氧菌，耐酶) ) 头霉素类：头霉素类：头孢西丁头孢西丁：( (抗脆弱类杆菌抗脆弱类杆菌) ) 头孢美唑头孢美唑：抗革兰氏阳性厌氧菌：抗革兰氏阳性厌氧菌( (消消 化球菌、消化链球菌化球菌、消化链球菌) ) 头孢米诺头孢米诺：活性似三代头孢。：活性似三代头孢。-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴克拉维酸、舒巴坦、他唑巴 坦。坦。 -内酰胺类内酰胺类不良

20、反应不良反应 (1)(1)过敏反应过敏反应: :头孢类与青霉素类大约有头孢类与青霉素类大约有10-20%10-20%的交叉过敏反的交叉过敏反应；应； (2)(2)胃肠道反应：胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是在应常与菌群失调、二重感染有关，尤其是在应用二、三、四代头孢菌素时应注意。用二、三、四代头孢菌素时应注意。 (3)(3)出血的倾向出血的倾向：具有具有硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内侧链的头孢菌素在体内干扰维生素干扰维生素K K合成和活化；合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素群产生维生素K K，影响凝血机制；，影响凝血机制

21、；7 7位碳原子的取代基中有位碳原子的取代基中有- -COOH COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。的头孢菌素可抑制血小板聚集。 (4)(4)戒酒硫样反应：戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，乙醛脱氢酶的活性，致使体内乙醛增高，即使是少量饮酒或致使体内乙醛增高，即使是少量饮酒或饮用含酒精性饮料，都有可能引发面部潮红饮用含酒精性饮料，都有可能引发面部潮红、头晕、恶心、头晕、恶心、呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难等不良反应，严重者甚至可能呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难等不良反应，严重者甚至可能出现呼吸抑制、心肌梗死、休克、急性心力衰竭等危

22、险状况，出现呼吸抑制、心肌梗死、休克、急性心力衰竭等危险状况，故不可与乙醇并用。故不可与乙醇并用。有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物 头孢哌酮头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、拉氧头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、拉氧头孢 含硫甲基四氮唑；含硫甲基四氮唑； 甲硝唑、替硝唑、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑奥硝唑 易致易致V VK K缺乏，用药一周后加用缺乏，用药一周后加用V VK K。 用药期间及用药后一周内不能饮酒。用药期间及用药后一周内不能饮酒。应用举例应用举例(1)(1)一位一位6060余岁的老年人患院内获得性肺余岁的老年人

23、患院内获得性肺 炎，原有肾功能不全基础，感染较重，炎，原有肾功能不全基础，感染较重， 在院外使用氨苄西林无效。痰培养结果未在院外使用氨苄西林无效。痰培养结果未 明。但因患者的肾功能不全，所以选用以明。但因患者的肾功能不全，所以选用以 肝胆系统排泄比例较高的头孢曲松和头孢哌肝胆系统排泄比例较高的头孢曲松和头孢哌 酮。又考虑头孢哌酮有致出血倾向，因此选酮。又考虑头孢哌酮有致出血倾向，因此选 用头孢曲松更为安全。用头孢曲松更为安全。数日后患者痰培养明确为肺炎杆菌，药数日后患者痰培养明确为肺炎杆菌，药敏试验提示对头孢曲松敏感，且见疗敏试验提示对头孢曲松敏感，且见疗效，继续用药，直至痊愈。如疗效不佳效，

24、继续用药，直至痊愈。如疗效不佳或药敏试验提示对头孢曲松耐药，此时或药敏试验提示对头孢曲松耐药，此时考虑产考虑产ESBLESBL菌株可能，应根据药敏结果菌株可能，应根据药敏结果改用碳青霉烯类等其它抗菌药，但应注改用碳青霉烯类等其它抗菌药，但应注意按肾功能减退程度调整剂量。意按肾功能减退程度调整剂量。（2 2）患者，）患者，3030岁，因转移性右下腹疼痛伴岁，因转移性右下腹疼痛伴 发热发热3 3日急症入院。入院前因中上腹阵发日急症入院。入院前因中上腹阵发 性疼痛，后转至右下腹半日，在社区医性疼痛，后转至右下腹半日，在社区医 院检查，诊为院检查，诊为“阑尾炎阑尾炎”。即静滴头孢。即静滴头孢 他定他定

25、2g2g，bidbid；阿米卡星；阿米卡星0.4g0.4g，qdqd。右下。右下腹疼痛时轻时重，压痛明显。因患者顾腹疼痛时轻时重，压痛明显。因患者顾虑手术，继续应用抗生素保守治疗。虑手术，继续应用抗生素保守治疗。 但腹痛加重，压痛范围扩大，出现反跳但腹痛加重，压痛范围扩大，出现反跳痛，体温升至痛，体温升至39.639.6C C，伴畏寒。发病第，伴畏寒。发病第五日急症手术，见腹腔内炎性渗出液数五日急症手术，见腹腔内炎性渗出液数十毫升，阑尾粗大、暗红、发黑，表面十毫升，阑尾粗大、暗红、发黑，表面多个小脓肿，呈多个小脓肿，呈“蜂窝状蜂窝状”，脓液恶臭。，脓液恶臭。给予切除阑尾和基底部的肠组织。给予切

26、除阑尾和基底部的肠组织。 考虑到考虑到“坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎”、“局部腹膜炎局部腹膜炎”为肠道细菌所致，主要致病菌包括脆弱为肠道细菌所致，主要致病菌包括脆弱类杆菌为主的厌氧菌、肠杆菌科和肠球类杆菌为主的厌氧菌、肠杆菌科和肠球菌引起的混合感染，故改用氨苄西林菌引起的混合感染，故改用氨苄西林- -舒舒巴坦巴坦4g,bid,iv gtt4g,bid,iv gtt。 2 2日后体温见下降，引流脓液量明显日后体温见下降，引流脓液量明显 减少。用药减少。用药5 5日后抗菌药减量，总疗日后抗菌药减量，总疗 程程1010日，感染控制。显示日，感染控制。显示-内酰胺酶内酰胺酶 抑制剂复合剂氨苄西林抑制剂复合

27、剂氨苄西林- -舒巴坦对需舒巴坦对需 氧菌与厌氧菌所致的腹腔感染具满氧菌与厌氧菌所致的腹腔感染具满 意疗效。意疗效。2. 2. 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides 代代 代代 代代 链霉素类链霉素类 链霉素链霉素 新霉素类新霉素类 新霉素新霉素 巴龙霉素巴龙霉素 核糖霉素核糖霉素 卡那霉素类卡那霉素类 卡那霉素卡那霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 地贝霉素地贝霉素 阿贝卡星阿贝卡星 庆大霉素类庆大霉素类 庆大霉素庆大霉素 异帕卡星异帕卡星 小诺霉素小诺霉素 奈替米星奈替米星 西梭霉素西梭霉素 依替米星依替米星 福提霉素类福提霉素类 阿司米星阿司米星 达地米

28、星达地米星大观霉素大观霉素应用氨基糖甙类应注意的问题应用氨基糖甙类应注意的问题1.单独用此药物，细菌可在短时间内产生耐单独用此药物，细菌可在短时间内产生耐药性。药性。2.要联合应用，多与要联合应用，多与 -内酰胺类联合，有协内酰胺类联合，有协同作用。同作用。3.因其耳、肾毒性，其应用受到很大限制，因其耳、肾毒性，其应用受到很大限制，而第三代在减低毒性的同时，增加了对绿而第三代在减低毒性的同时，增加了对绿脓杆菌、金葡萄的抗菌活性脓杆菌、金葡萄的抗菌活性。3.大环内酯类大环内酯类(Macrolides)药物品种分布药物品种分布 结构结构 分类分类 代代 代代 1414元环元环红霉素类红霉素类 红霉

29、素红霉素 克拉霉素克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 氟红霉素氟红霉素 地红霉素地红霉素 1515元环元环 氮红霉素类氮红霉素类 阿奇霉素阿奇霉素 1616元环元环 白霉素类白霉素类 吉他霉素吉他霉素罗他霉素罗他霉素 麦迪霉素类麦迪霉素类 麦迪霉素麦迪霉素 醋酸麦迪霉素醋酸麦迪霉素 交沙霉素类交沙霉素类 交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素类螺旋霉素类 螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 玫瑰霉素类玫瑰霉素类 罗沙霉素罗沙霉素新的大环内酯类药物的特点新的大环内酯类药物的特点: :1.1.药代动力学得到改善，药代动力学得到改善，半衰期延长，阿奇霉素（半衰期延长，阿奇霉素（40h)40h)，地红霉素（地红霉

30、素（11h)11h)；2.2.组织穿透力组织穿透力得到进一步得到进一步加强加强，阿奇霉素前列腺浓度为阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度血清浓度1010倍；倍；口服吸收好。口服吸收好。3.3.减少了副作用及不良药物相互作用的发生。减少了副作用及不良药物相互作用的发生。4.4.对呼吸系统感染重要致病菌中的对呼吸系统感染重要致病菌中的流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌有较好有较好的抗菌活性。的抗菌活性。5.5.新的大环内酯类对于细菌感染，大致可起到与口服新的大环内酯类对于细菌感染，大致可起到与口服 内酰胺类抗生素同样的疗效。内酰胺类抗生素同样的疗效。6.6.近年来在年青患者中，支原体、衣原体感染有增多的近年来在年青

31、患者中，支原体、衣原体感染有增多的趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类。酯类。大环内酯的新用途大环内酯的新用途1 治疗治疗弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPBDPB）：大环内大环内酯类具有酯类具有免疫调节作用免疫调节作用此类药物对此类药物对DPBDPB的特的特殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用。殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用。2 2 破坏细菌生物被膜：对破坏细菌生物被膜：对细菌生物膜细菌生物膜（Biofilm) Biofilm) 有抑制作用，可与其他抗生素有抑制作用，可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染。合

32、用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染。比如联合头孢哌酮可用于治疗铜绿假单胞菌比如联合头孢哌酮可用于治疗铜绿假单胞菌造成的造成的“菌膜病菌膜病”。大环内酯的新用途大环内酯的新用途3 Crohns 3 Crohns 病（病（节段性回肠炎节段性回肠炎 ）4 4 肺纤维化（实验室）肺纤维化（实验室）5 5 支气管哮喘（实验室）支气管哮喘（实验室）6 6 阻止癌的转移（实验室）阻止癌的转移（实验室）4.4.多肽类抗生素多肽类抗生素 (Polypeptide Antibiotics） 糖肽类抗生素糖肽类抗生素 品种：品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 作用机制：作用机制：

33、抑制细菌细胞壁的合成，对胞浆中抑制细菌细胞壁的合成，对胞浆中RNARNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。 特点：特点： 对所有对所有G G+ +球菌有效球菌有效, ,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRSMRS等；治疗等；治疗MRSAMRSA首选，首选， 对对耐药肠球菌耐药肠球菌有抑制作用；有抑制作用； 对对厌氧菌厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一；一； 对对G G- -杆菌无效；杆菌无效； 肾毒性肾毒性，且主要与，且主要与药物纯度药物纯度有关。有关。美国美国疾病预防与控制中心

34、疾病预防与控制中心 （CDCCDC）万古霉素应用指南）万古霉素应用指南 （1 1）治疗）治疗对对-内酰胺类抗生素耐药的内酰胺类抗生素耐药的G G+ +球菌球菌的严的严重感染；重感染； （2 2）治疗）治疗-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素敏感的敏感的G G+ +球菌球菌感染的感染的危重病人；危重病人； （3 3）对）对甲硝唑治疗无效甲硝唑治疗无效的抗生素的抗生素相关性腹泻相关性腹泻或病或病情严重危及生命者；情严重危及生命者； （4 4）用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些）用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且对手术，并且对-内酰胺类抗生素过敏患者的内酰胺类抗生素过敏患者的预防预防用药

35、用药； （5 5）在）在MRSAMRSA或或MRSEMRSE检出率高检出率高的医疗机构，进行假的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。时预防用药。5 . .磷霉素类磷霉素类 广谱，但作用弱，很少单独应用，与其广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用，其中联合应他抗生素联合有协同作用，其中联合应用于用于铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，可使抗生素的抗菌可使抗生素的抗菌活性显著增强（详见下表）；活性显著增强（详见下表）； 另外，国内研究报道显示：与万古霉素另外，国内研究报道显示：与万古霉素联用除可增加抗菌效

36、果，还有利于联用除可增加抗菌效果，还有利于延缓延缓耐药现象与增加体内毒素清除；耐药现象与增加体内毒素清除；与甲硝与甲硝唑联用，可增加抗厌氧菌的活性。唑联用，可增加抗厌氧菌的活性。 体内分布广，部分通过血脑屏障；体内分布广，部分通过血脑屏障； 毒性小，安全性高，主要是胃肠反应。毒性小，安全性高，主要是胃肠反应。抗菌药单用与联用磷霉素时对铜绿假抗菌药单用与联用磷霉素时对铜绿假单胞菌的抗菌活性单胞菌的抗菌活性 MICMIC，g/mlg/ml 药物药物 单用单用 联用联用哌拉西林哌拉西林 12.5 3.53头孢哌酮头孢哌酮 10.0 3.13头孢他啶头孢他啶 12.5 0.39米诺环素米诺环素 25.

37、0 0.39（二）化学合成抗菌药物（二）化学合成抗菌药物 喹诺酮类（喹诺酮类（Quinolones )Quinolones )作用特点：作用特点： 抗菌谱广，尤其是抗菌谱广，尤其是G-G-杆菌；杆菌； 某些品种对某些品种对细胞内细胞内生长的病原体（军团菌、分支生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；杆菌、衣原体等）也有良好作用； 口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达有效浓度，适合序贯治疗应用；有效浓度，适合序贯治疗应用； 常用品种同时具有常用品种同时具有抗结核抗结核作用（环丙、诺氟）；作用（环丙、诺氟）； 具有明显的具有明显的PA

38、E。 部分品种为肝药酶抑制剂。部分品种为肝药酶抑制剂。存在交叉耐药。存在交叉耐药。喹诺酮类产品分布喹诺酮类产品分布第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代药物药物萘啶酸萘啶酸 吡哌酸吡哌酸环丙沙星、氧氟环丙沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、沙星、帕珠沙星、洛美沙星等洛美沙星等曲伐沙星、曲伐沙星、莫西沙星莫西沙星等等抗菌谱抗菌谱G G杆杆菌菌G G杆菌为杆菌为主，较萘主，较萘啶酸抗菌啶酸抗菌活性强。活性强。G G杆菌杆菌G G球菌球菌非典型菌非典型菌G G杆菌杆菌G G球菌球菌非典型菌非典型菌厌氧菌厌氧菌应用应用范围范围尿路感尿路感染或肠染或肠道感染道感染尿路感染尿路感染或肠道感或肠道感染

39、染 各系统各系统感染感染 各系统各系统 感染感染应用喹诺酮药物应注意的问题应用喹诺酮药物应注意的问题（1 1）因亲脂性较大，易透过血脑屏障，对脑内抑制性递质）因亲脂性较大，易透过血脑屏障，对脑内抑制性递质-氨基氨基丁酸丁酸 (GABA)GABA)受体有抑制作用，受体有抑制作用，神经系统神经系统不良反应如头痛、头晕、不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。（2 2）因有潜在）因有潜在催畸催畸作用及影响幼年动物的作用及影响幼年动物的骨关节骨关节发育，孕妇及儿发育，孕妇及儿童不宜应用。童不宜应用。（3 3）

40、药物的相互作用药物的相互作用：属酶抑制剂，抑制：属酶抑制剂，抑制茶碱类茶碱类、咖啡因、口服、咖啡因、口服抗凝药抗凝药在肝脏的代谢，同服可增加其血药浓度引起不良反应。在肝脏的代谢，同服可增加其血药浓度引起不良反应。（4）细胞毒反应：细胞毒反应：氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用，氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用，所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大。所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大。三三 抗菌药物投药间隔的新观点抗菌药物投药间隔的新观点基本概念意义 PAEPAE的理论的理论意义意义：确定抗生素的：确定抗生素的给药给药间隔时间间隔时间应根椐药物的应根椐药物的M

41、ICMIC值的时值的时间间PAEPAE的持续时间延长的给药间的持续时间延长的给药间隔时间。隔时间。在不影响疗效的情况下，在不影响疗效的情况下，可以可以减少减少药物药物剂量剂量和和药物不良反应。药物不良反应。时间依赖抗菌药物时间依赖抗菌药物 其抗菌效果主要取决于血组织中的药物浓度超其抗菌效果主要取决于血组织中的药物浓度超过过MICMIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。的时间，而与血药峰浓度关系不大。其其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量次剂量，大多数，大多数-内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。浓度依赖的抗菌药物浓度依赖的抗菌药物 抗菌

42、效果主要取决于抗菌效果主要取决于药峰浓度药峰浓度，其投药原则是，其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量，延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内酯类，糖肽类，林可霉素及内酯类，糖肽类，林可霉素及 - -内酰胺类的碳内酰胺类的碳青霉烯类介于时间与浓度依赖之间。青霉烯类介于时间与浓度依赖之间。时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二

43、、三代头孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南 缩短投药间隔，尽量缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过延长药物浓度超过MIC时间，每日多次给药时间，每日多次给药浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好有较好PAE氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，延长投提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次用一次介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAE第四代头孢，大环内第四代头孢，大环内酯，林可霉素，酯，林可霉素，万古霉素，万古霉素，碳青霉烯碳青霉烯类类介于二者之间介于二者之间四四 抗生素的联合用药抗生素的联合用药抗生素的联合用药

44、抗生素的联合用药目的：目的： 抗菌药物联合用药在体外或动物抗菌药物联合用药在体外或动物实验中可获实验中可获“无关无关”、“相加相加”、“协同协同”和和“拮抗拮抗”四种结果。临床上联合用四种结果。临床上联合用药药的目的在于获得的目的在于获得“协同协同”，至少获得，至少获得“相相加加”，而避免出现，而避免出现“拮抗拮抗”。抗生素的联合用药抗生素的联合用药适应症（1 1）病原菌未明的严重感染。）病原菌未明的严重感染。（2 2）单药难以控制的严重感染，如败）单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎。血症、感染性心内膜炎。（3 3）单药的抗菌谱不能覆盖的多种致）单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所

45、致的混合感染，如需氧菌与病菌所致的混合感染，如需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染。合感染。抗生素的联合用药抗生素的联合用药适应症适应症 (4(4）需长期用药，但细菌易产生耐药性时，）需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。等。（5 5）为减少药物的毒性反应，如两性霉素）为减少药物的毒性反应，如两性霉素B B联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而减轻其毒性反应。减轻其毒性反应。（6 6）为增加局部抗菌药的浓度，如脑膜炎、）为增加局部抗菌药的浓度，如脑膜炎、骨髓炎

46、时联合易渗入脑脊液和骨组织的骨髓炎时联合易渗入脑脊液和骨组织的抗菌药。抗菌药。常见的联合用药方案常见的联合用药方案根据作用机理，抗菌药可分为四类根据作用机理，抗菌药可分为四类：（1 1）繁殖期杀菌剂如）繁殖期杀菌剂如 内酰胺类、万古霉内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。素与去甲万古霉素、磷霉素等。（2 2）静止期杀菌剂如氨基糖甙类、喹诺酮类、）静止期杀菌剂如氨基糖甙类、喹诺酮类、多粘菌素等。多粘菌素等。（3 3）快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、）快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。氯霉素类与林可霉素类。（4 4）慢效抑菌剂如磺胺类等。）慢效抑菌剂如磺胺类等。 常见

47、的联合用药方案常见的联合用药方案繁杀、静杀联合常可获协同作用，繁杀、静杀联合常可获协同作用，原因为原因为繁杀繁杀药物破药物破坏了细菌的细胞壁，利于坏了细菌的细胞壁，利于静杀静杀药物进入胞内作用于药物进入胞内作用于靶位。靶位。繁杀与快抑联合有发生拮抗的可能繁杀与快抑联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用。细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时临床上必须合用时（如社区获得性肺炎（如社区获得性肺炎(CAP)(CAP)的老的老年或重症感染的治疗：三代头孢类年或重症感染的治疗：三代头孢类+ +阿奇霉素）阿奇霉素），可间隔给

48、药，使二组药物的峰浓度先后出现以减少可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。拮抗的可能。快抑、慢抑合用常获相加。快抑、慢抑合用常获相加。静杀、快抑合用常呈相加或协同作用。静杀、快抑合用常呈相加或协同作用。联合用药举例联合用药举例联合用药举例联合用药举例药物在体内的分布药物在体内的分布 骨组织中浓度较高的药物：骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、头孢克林霉素、林可霉素、头孢 替安、头孢拉定、头孢呋辛、磷霉素、氟喹诺酮类等。替安、头孢拉定、头孢呋辛、磷霉素、氟喹诺酮类等。 前列腺中浓度较高的药物：前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、复方氟喹诺酮类、红霉素、复方 新诺

49、明、头孢西丁、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛等。新诺明、头孢西丁、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛等。 透过胎盘屏障的药物：透过胎盘屏障的药物：氯霉素、磺胺类、四环素、呋喃氯霉素、磺胺类、四环素、呋喃 妥因、氨基糖苷类。妥因、氨基糖苷类。药物在体内的分布药物在体内的分布 脑脊液中脑膜脑脊液中脑膜炎症炎症时浓度较高：时浓度较高：青霉素类青霉素类(青霉素、氨苄、阿青霉素、氨苄、阿莫西林、哌拉西林），头孢菌素类（头孢噻吩、头孢呋辛、头莫西林、哌拉西林），头孢菌素类（头孢噻吩、头孢呋辛、头孢西丁、头孢曲松、头孢他啶孢西丁、头孢曲松、头孢他啶) 。 脑脊液中浓度较高的药物：脑脊液中浓度较高的药物：氯霉素、美洛

50、西林、拉氧头孢、氯霉素、美洛西林、拉氧头孢、磷霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、磷霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、 氟胞嘧啶、甲硝唑等。氟胞嘧啶、甲硝唑等。 胆汁中浓度高的药物：胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、大环内酯类、林可霉素、 头孢曲松、头孢哌酮等。头孢曲松、头孢哌酮等。 五五 临床上常见耐药菌用药方案临床上常见耐药菌用药方案一一 金葡菌金葡菌 严重感染严重感染的联合用药常选用耐酶青霉素、庆大霉素、大的联合用药常选用耐酶青霉素、庆大霉素、大环内酯类、头孢唑啉或氯唑西林、利福平加万古霉素环内酯类、头孢唑啉或氯唑西林、利福平加万古霉素 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶阴性葡

51、萄球菌（MRCNS）感染治疗方案： （1 1）选用万古霉素或替考拉宁。）选用万古霉素或替考拉宁。 （2）MRSAMRSA严重感染的用药方案中需含严重感染的用药方案中需含万古霉素万古霉素；加减；加减 对其敏感的药物：对其敏感的药物： 万古霉素万古霉素100%100% 利福平利福平5060%5060% 阿米卡星阿米卡星2030%2030% 氟喹诺酮氟喹诺酮2030%2030%二二 耐药耐药G- 杆菌杆菌1 1、超广谱、超广谱 - -内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的产生：）的产生： 由于三代头孢的广泛应用，导致产超广谱由于三代头孢的广泛应用，导致产超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶（ESBL

52、sESBLs）的细菌越来越常见。其中）的细菌越来越常见。其中大肠杆菌大肠杆菌和和肺炎克雷肺炎克雷伯杆菌伯杆菌，产生比例为，产生比例为1313 50%50% 。 治疗产治疗产ESBLsESBLs细菌感染的抗生素选择细菌感染的抗生素选择 - -内酰胺抗生素内酰胺抗生素/ / - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等） 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素二二 耐药耐药G- 杆菌杆菌2 2、AmpC AmpC - -内酰胺酶（头孢菌素酶）的产生：内酰胺酶（头孢菌素酶）的产生： a)a)染色体介导染色体介导AmpC AmpC ：存在

53、于：存在于阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌、产气肠杆菌、变、产气肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌及铜绿假单胞菌形杆菌、不动杆菌及铜绿假单胞菌等菌中。等菌中。 b)b)质粒介导质粒介导AmpC AmpC ：存在于：存在于大肠杆菌、克雷伯杆菌及志贺氏菌等菌中大肠杆菌、克雷伯杆菌及志贺氏菌等菌中。 产产AmpCAmpC酶细菌感染的抗生素选择酶细菌感染的抗生素选择 第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗）第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗） 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素( (亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南) ) 对其敏感的非对其敏感的非 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素, ,如氨基糖苷类

54、如氨基糖苷类( (阿米卡星等阿米卡星等),喹诺酮类喹诺酮类( (环丙沙星等环丙沙星等) )二二 耐药耐药G- 杆菌杆菌3 3、多重耐药的非发酵菌属、多重耐药的非发酵菌属: :铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、嗜麦芽窄食单胞菌等。嗜麦芽窄食单胞菌等。（1 1）绿脓杆菌）绿脓杆菌美国胸科学会美国胸科学会(ATS) (ATS) 于于2005 2005 年发表了关于医院获得性年发表了关于医院获得性肺炎经验性治疗指南肺炎经验性治疗指南, ,指南中对于有指南中对于有铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染感染可能的患者可能的患者, ,推荐使用推荐使用氨基糖苷类氨基糖苷类( (阿米卡星、庆大霉阿米卡星

55、、庆大霉素或妥布霉素素或妥布霉素) ) 或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类( (环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星) )联合以下药物中的一种联合以下药物中的一种: :二二 耐药耐药G- 杆菌杆菌头孢菌素头孢菌素( (头孢吡肟或头孢他啶头孢吡肟或头孢他啶) )或或碳青霉碳青霉烯类烯类( (亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南) )或或-内酰胺内酰胺类加酶抑制剂类加酶抑制剂( (哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦) )作为作为经验性治疗的抗生素选择。经验性治疗的抗生素选择。 二二 耐药耐药G- 杆菌杆菌（2 2）嗜麦芽窄食单胞菌：）嗜麦芽窄食单胞菌： 该菌为人体正常菌群，主要寄生于呼吸道，其次该菌

56、为人体正常菌群，主要寄生于呼吸道，其次为泌尿道；为条件致病菌；为泌尿道；为条件致病菌； 多发生于机体免疫功能低下、长期激素或广谱抗多发生于机体免疫功能低下、长期激素或广谱抗生素使用者、多伴发于机体其他疾病如慢支、糖生素使用者、多伴发于机体其他疾病如慢支、糖尿病、肺肿瘤等；尿病、肺肿瘤等； 该菌发病率逐年增高，已成为院内感染的重要来该菌发病率逐年增高，已成为院内感染的重要来源！如果在应用亚胺培南疗效欠佳时，我们应该源！如果在应用亚胺培南疗效欠佳时，我们应该想到可能存在该菌的感染想到可能存在该菌的感染（对亚胺培南耐药率为（对亚胺培南耐药率为100%100%；即天然耐药）。；即天然耐药）。 二二 耐

57、药耐药G- 杆菌杆菌（2 2）嗜麦芽窄食单胞菌：）嗜麦芽窄食单胞菌： 对该菌的抗生素选择主要为以下几种：对该菌的抗生素选择主要为以下几种： 体外敏感试验显示敏感性较好的有体外敏感试验显示敏感性较好的有: : 多西环素、替卡西林多西环素、替卡西林/ /克拉维酸、复方新诺克拉维酸、复方新诺 明，明，此外对环丙沙星、头孢他啶也有较好的敏感性；此外对环丙沙星、头孢他啶也有较好的敏感性； 对于该菌所致的菌血症或心内膜炎等严重感染，对于该菌所致的菌血症或心内膜炎等严重感染，应以联合为主，可选择替卡西林应以联合为主，可选择替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸复复方新诺明方新诺明、复方新诺明复方新诺明米诺环素、或米

58、诺环素、或复方新诺复方新诺明明头孢他啶。头孢他啶。三三 肠球菌肠球菌 首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类（庆大）苷类（庆大） 可选氨苄西林或氨苄西林可选氨苄西林或氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 耐药肠球菌株予以耐药肠球菌株予以万古霉素万古霉素利福平利福平四四 肺炎链球菌肺炎链球菌 （1 1）青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP），第，第三代头孢菌素类如头孢曲松；氟喹诺酮类三代头孢菌素类如头孢曲松；氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星如莫西沙星、左氧氟沙星; ;万古霉素。万古霉素。 （2 2）青霉素不敏感肺炎链球菌脑膜炎，万）青霉素不敏感

59、肺炎链球菌脑膜炎，万古霉素、美罗培南及头孢曲松。古霉素、美罗培南及头孢曲松。临床上常见菌用药方案临床上常见菌用药方案 值得强调的是：值得强调的是： 多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药。多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药。 联合用药仅在上述适应证时才采用，且大多联合用药仅在上述适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。都以二联足以控制感染。 三联、四联除结核病或其它特殊情况时，一三联、四联除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。般不轻易应用。 六六 预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物不宜常规预防用药：不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、麻疹、水病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心

60、衰、肿瘤等。痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤等。有一定效果的预防用药：有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、风湿热复发、流脑、 结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、 脑脊液鼻漏等。脑脊液鼻漏等。1. 内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药 2. 手术预防用药手术预防用药一、清洁手术一、清洁手术（头颈、胸腹壁及四肢手术），通常不需要预防用抗菌药物，（头颈、胸腹壁及四肢手术），通常不需要预防用抗菌药物，只有在下列情况预防用药：（只有在下列情况预防用药：（1）手术范围大，时间长，污染机会增加；）手术范围大，时间长，污染机会增加；（2）涉及重要脏器：心脏