浅谈规范化培训

1、巩巩 固固全军神经外科麻醉专病中心全军神经外科麻醉专病中心成都军区麻醉与复苏中心成都军区麻醉与复苏中心成都军区总医院麻醉科成都军区总医院麻醉科浅 谈 规 范 化 培 训浅 谈 规 范 化 培 训2年龄：年龄： 65岁岁 既往高血压既往高血压5年年体重：体重： 55kg； 身高：身高：150cm诊断诊断： 子宫内膜癌子宫内膜癌手术名称：手术名称： 子宫及附件全切，盆腔清扫。子宫及附件全切，盆腔清扫。病例一、高血压患者的麻醉病例一、高血压患者的麻醉3体格检查体格检查uT36.2 C，P91次次/分，分，R20次次/分，分，uBP155/85mmHg化验检查化验检查uRBC3.681012/L，HG

2、B 82g/L，uHCT0.412，PLT 138109/L，uWBC7.9109/L，uPT，APTT正常。正常。4u 外科医生：外科医生：u 麻醉医生：麻醉医生：u 护护 士：士：uBP195/105mmHg5n 低危：男性低危：男性 55岁女性岁女性6565岁。高血压岁。高血压1 1级且无其它危级且无其它危险因素。险因素。n 中危：高血压中危：高血压2 2级或级或1 12 2个危险因素者。个危险因素者。n 高危：高血压高危：高血压1 1或或2 2级，兼有级，兼有33种危险因素，兼患糖种危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤者。高血压尿病或靶器官损伤者。高血压3 3级而无其它危险因素级而无其它危

3、险因素者也属高危组。者也属高危组。n 最最高危：高血压高危：高血压3 3级同时有级同时有1 1种以上危险因素或高血压种以上危险因素或高血压1 13 3级并有临床相关疾病级并有临床相关疾病67镇镇 静静 u 咪达唑仑：咪达唑仑： 2mg，u BP160/100mmHg89麻麻 醉醉 过过 程程u 长托宁0.5mg。u 依托咪酯依托咪酯15mg，ivu 芬太尼0.2mg ，VDu 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵15mg，ivu 表面麻醉。表面麻醉。10困困 难难 气气 道道u 据估计气道中多达1.5%是困难气道u “相关索赔 ”研究发现大于75%的索赔案例是源于“不良呼吸事件” u 包括通气不足（38%

4、）、食管插管（18%）和困难插管（17%） Andrew M. Zura, MD ，头部耳鼻喉科麻醉，头部耳鼻喉科麻醉 克里夫兰临床医学中心克里夫兰临床医学中心u由于插管失败引起死亡从由于插管失败引起死亡从1:46,000Auroy Y;Benhamou D ，Mortality related to anaesthesia in France: analysis of deaths related to airway complications. Anaesthesia2009 ，64（4），），366-70LOGO 生命体征生命体征病人自述无重大既往疾病史，颈略短，病人自述无重大既往疾病史

5、，颈略短，较肥胖较肥胖,术前评估插管难度术前评估插管难度III级级BP:140/89mmHgHR:82bpmSpO2:96%病例二、未按照规范化处理的困难气道病例二、未按照规范化处理的困难气道LOGO病程经过病程经过换硬导丝，吸痰，第二次试插失败换硬导丝，吸痰，第二次试插失败喉镜暴露仅可见少许下联合，显露分级喉镜暴露仅可见少许下联合，显露分级级，第一次试插失败级，第一次试插失败力月西力月西3mg芬太尼芬太尼0.15mg丙泊酚丙泊酚100mg顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵14mg15:5015:5315:55LOGO病人气道痉挛，病人气道痉挛，SpO2持续降低（最低持续降低（最低73%），气道压力），

6、气道压力45mmHg以上，扣面罩无法以上，扣面罩无法通气通气病人分泌物多，扣面罩压力大，病人分泌物多，扣面罩压力大，SpO2逐渐逐渐下降，立即放入口咽通气道，加快吸痰，下降，立即放入口咽通气道，加快吸痰，过度通气，过度通气，SpO2未见好转，未见好转，90%左右左右BP:158/96mmHg,予丙泊酚予丙泊酚40mg,佩尔佩尔0.3mg,第三次试插失败第三次试插失败15:5816:0216:06LOGO病程经过病程经过气道痉挛缓解，气道痉挛缓解，SpO2上升，气道压力降低上升，气道压力降低至至25mmHg左右，扣面罩可以通气，测血左右，扣面罩可以通气，测血气，清醒回病房气，清醒回病房病人病人S

7、pO2继续下降，继续下降，65%左右，氢考左右，氢考50mg，阿托品，阿托品0.5mg，用皮球做呼吸，吸，用皮球做呼吸，吸痰，准备气管切开痰，准备气管切开地米地米20mg,佩尔佩尔0.4mg，SpO2未好转，加未好转，加压给氧压给氧,吸痰吸痰请求帮助请求帮助16:0716:0916:1015病例三、按照规范化处理的困难气道病例三、按照规范化处理的困难气道游玉清，女，游玉清，女，68岁，身高岁，身高150cm 体重体重72kg主述：主述：1、绝经绝经3年年，阴道不规则流血，阴道不规则流血3月月2、呼吸困难、呼吸困难入院诊断：入院诊断： 1、子宫内膜癌、子宫内膜癌 2、甲状腺肿瘤、甲状腺肿瘤 16

8、一一 般般 情情 况况u 体温：体温：36.5，u 脉搏：脉搏：80次次/分，分，u 血压：血压：114/70mmHg。u 呼吸困难，夜间无呼吸暂停。呼吸困难，夜间无呼吸暂停。u 生化，电解质正常生化，电解质正常 17C T：u 右侧右侧10*9.3*4.9cmu 左侧左侧7.9*4.5*3.2cm18192021如何评估？如何评估？麻醉计划？麻醉计划？了解病史（了解病史（+），解剖异常），解剖异常（+）体检评估气道的方法：体检评估气道的方法：常用有六种方法气道的评估气道的评估分级观察到的结构级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓级可见软腭、咽腔、悬雍垂级级仅见软腭、悬雍垂基地部仅见软腭、悬雍垂基地

9、部级看不见软腭 张口度：张口度：最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法置入喉镜，导致困难喉镜显露（）咽部结构分级：咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难（III）2324甲颏距离甲颏距离（ ）：6.5cm 6.5cm 不会发生插管困难不会发生插管困难 6.06.5cm 6.06.5cm 插管会有困难插管会有困难6.0cm 6.0cm 不能经喉镜插管不能经喉镜插管25下颚前伸幅度：下颚前伸幅度： （）26头颈运动幅度：寰椎关节的伸展头颈运动幅度：寰椎关节的伸展（）27我们还要评估吗？我们还要评估吗？u纵膈纵膈分区 胸骨角与第4、5胸椎间隙连

10、一直线u三区划分法：三区划分法：u 前纵隔：前纵隔：气管、心包前方至胸骨；u 后纵膈：后纵膈：气管、心包后方的部分u 中纵隔：中纵隔：前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为，又称“内脏器官纵膈”。 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图看不见声门看不见声门经鼻盲探插管经鼻盲探插管光棒光棒/可视硬可视硬质管芯类质管芯类可视喉镜可视喉镜喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉镜喉镜+探条探条/管芯管芯纤维气管镜纤维气管镜清醒镇静，表面麻醉清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸插管失败插管失败插管失败插管失败可见声门可见声门取消手术取消手术有创方法有创方法选择一种选

11、择一种无创方法无创方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻诱导全麻诱导喉镜试显示喉镜试显示29清清 醒醒 插插 管管 u 地米地米10mg， 长托宁长托宁0.5mgu 艾贝宁：艾贝宁： 1g /kg, 1g /kg/hu 镇静：咪达唑仑：镇静：咪达唑仑： 1mg，u 环甲膜穿刺：环甲膜穿刺： 2%利多卡因利多卡因3mlu 表面麻醉表面麻醉30已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图看不见声门看不见声门经鼻盲探插管经鼻盲探插管光棒光棒/可视硬可视硬质管芯类质管芯类可视喉镜可视喉镜喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉镜喉镜+探条探条/管芯管芯纤维气管镜纤维气管镜清醒镇静，表面麻醉清醒镇静，表面麻醉

12、保留自主呼吸保留自主呼吸插管失败插管失败插管失败插管失败可见声门可见声门取消手术取消手术有创方法有创方法选择一种选择一种无创方法无创方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻诱导全麻诱导喉镜试显示喉镜试显示32喉镜显露分级（喉镜显露分级（） ：分级分级观察到的结构观察到的结构级级可见大部分声门可见大部分声门级级只见声门的后缘只见声门的后缘级级只见会厌只见会厌级级会厌也看不见会厌也看不见已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图看不见声门看不见声门经鼻盲探插管经鼻盲探插管光棒光棒/可视硬可视硬质管芯类质管芯类可视喉镜可视喉镜喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉镜喉镜+探条探条/管芯管芯纤维气管镜纤维

13、气管镜清醒镇静，表面麻醉清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸插管失败插管失败插管失败插管失败可见声门可见声门取消手术取消手术有创方法有创方法选择一种选择一种无创方法无创方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻诱导全麻诱导喉镜试显示喉镜试显示34纤维气管镜及各种喉镜纤维气管镜及各种喉镜35LMA36光棒（光棒（Light Wand）37食管气管联合导管食管气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）3839环甲膜穿刺置管环甲膜穿刺置管40紧急气管切开紧急气管切开已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图看不见声门看不见声门经鼻盲探插管经鼻盲探插管光棒光棒

14、/可视硬可视硬质管芯类质管芯类可视喉镜可视喉镜喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉镜喉镜+探条探条/管芯管芯纤维气管镜纤维气管镜清醒镇静，表面麻醉清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸插管失败插管失败插管失败插管失败可见声门可见声门取消手术取消手术有创方法有创方法选择一种选择一种无创方法无创方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻诱导全麻诱导喉镜试显示喉镜试显示4243未预料的困难气道流程图未预料的困难气道流程图44 麻醉科临床工作制度麻醉科临床工作制度 u术前访视及麻醉同意书签写规定术前访视及麻醉同意书签写规定 u手术室内麻醉前准备手术室内麻醉前准备u手术间住院医师工作制度手术间住院医师工作

15、制度u 麻醉管理麻醉管理（各种专家共识、指南）（各种专家共识、指南）u术后观察访视制度术后观察访视制度手术室内麻醉前准备手术室内麻醉前准备u领取特殊的物品药品领取特殊的物品药品u核对病人核对病人u监护监护u检查麻醉机检查麻醉机u准备麻醉药品物品准备麻醉药品物品常规准备特殊的物品药品常规准备特殊的物品药品o药箱，药盘药箱，药盘o特殊药特殊药镇痛药：镇痛药：芬太尼，瑞芬，苏芬麻醉药：麻醉药：丙泊酚，氯胺酮，急救药：急救药：麻黄素，阿托品代血浆：代血浆：o 物品物品喉镜，螺纹管，气管导管手术室内手术室内麻醉前准备麻醉前准备u领取特殊的物品药品领取特殊的物品药品u核对病人核对病人u监护监护u检查麻醉机

16、检查麻醉机u准备麻醉药品物品准备麻醉药品物品核对病人，与患者交流核对病人，与患者交流u病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师。u检查病人有无助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品u明确有无缺牙、假牙、或松动牙。无缺牙、假牙、或松动牙。u有无进食，饮水。u是否困难气道。u异常的情况有无改善。手术室内手术室内麻醉前准备麻醉前准备u领取特殊的物品药品领取特殊的物品药品u核对病人核对病人u监护监护u 检查麻醉机检查麻醉机u 准备麻醉药品物品准备麻醉药品物品监护并监护并记录记录u脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度u心电图心电图u无创血压无创血压u必须调出心率或脉搏的声音。必须调出心率或脉搏的声音。紧张的患者，适当镇静手术室内手术室内麻醉前准备麻醉前准备u领取特殊的物品药品领取特殊的物品药品u核对病人核对病人u监护监护u检查麻醉机检查麻醉机u 准备麻醉药品物品准备麻醉药品物品u实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机 ！麻醉机检查程序麻醉机检查程序 u打开麻醉机电源。连接中心氧气。u检查O2流量表。 最大大于10L/min。u连接螺纹管和呼吸囊。 u检查钠石灰罐。 从上到下，从上到下，从左到右从左到右手术室内手术室内麻