外周血管系统(2)

1、第五章 外周血管介入诊疗技术学习目标 1、掌握：下肢动脉硬化闭塞症 的操作步骤 2、熟悉：主动脉瘤、主动脉夹层的介入诊疗操作步骤 3、了解：下肢动脉溶栓术的适应症外周血管诊疗技术外周血管诊疗技术：在影像设备的引导下，经血管穿刺途径对除颅内、冠状动脉以外的其他血管进行诊断和治疗的技术第一节 下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗 概念：PDA是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起的肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化的下肢表现。下肢动脉硬化闭塞症的分期 FontaineFontaine分期： I：无症状 IIa：轻度间歇性跛行 IIb：中度-重度间歇性跛行 III：缺血性静息痛 IV：溃疡和

2、坏疽IV期表现TASC的分级与外科干预治疗 A级：单一狭窄病变 -血管腔内治疗 B级：复合病变 -优先选择血管腔内治疗 C级：多处狭窄或闭塞病变-手术重建效果好 但在高危情况下因首选腔内治疗 D级：慢性全程动脉闭塞- -首选手术治疗下肢动脉的解剖腹主动脉髂外动脉股总动脉腘动脉胫前动脉腓动脉足背动脉适应症 FontaineFontaine分期IIII期以上 血管狭窄程度70 静息状态下跨狭窄压10mmhg 注入硝酸甘油100-200ug后跨狭窄压10-20mmhg 单处狭窄或闭塞15cm，未累及腘窝以下腘动脉 单处或多处病变且流出道血流不连续 严重钙化狭窄5cm 单处腘动脉狭窄禁忌症 经皮血管成

3、形术一般禁忌症 多处狭窄或闭塞15cm，严重钙化 两次血管腔内治疗后需要治疗的再次狭窄或闭塞 股总动脉或股浅动脉的慢性完全性病变 腘动脉慢性完全闭塞病变器材 穿刺针、导丝、导管、导管鞘 球囊导管与支架 球囊加压泵操作方法 1 1、选择入路 根据术前CTA/MRA选择 原则：尽可能选择短的入路以便于操作和控制2、血管通路建立后，用造影导管造影 3 3、闭塞段开通-手术成功的关键 股髂动脉-单弯导管配合泥鳅导丝 腘动脉及以下-Diver导管配合导丝4 4、球囊扩张原则：球囊直径和长度分别较病变两端直径大1mm或稍长于病变为宜，下肢动脉闭塞症球囊一般不选用快速交换球囊闭塞段开通5 5、球囊扩张后行造

4、影复查评价标准：病变动脉直径恢复70，跨狭窄压差10mmhg。不必苛求狭窄段完全恢复血管原始直径6 6、支架植入：球扩式和自膨式支架的直径一般较正常血管直径大于10-15长度充分覆盖病变，两端超出病变段0.5-1cm并发症 1 1、扩张血管破裂2 2、动脉穿孔 3 3、远端动脉分支栓塞 4 4、支架断裂移位第二节 下肢动脉栓塞溶栓术下肢动脉内血栓多继发于动脉粥样硬化以往治疗静滴尿激酶、链激酶，但疗效差现应用动脉内插管至局部血栓 部位灌注溶栓药物，疗效好溶栓效果 急性血栓优于慢性血栓 一周内的血栓效果优于一周后的血栓 短段优于长段血栓适应症 1、凡是急性血栓闭塞并且能耐受介入手术治疗的患者 2、

5、肢体动脉等大血管血栓形成 3、栓子脱落性栓塞造成继发血栓形成者禁忌症 1、各种活动性出血 2、凝血功能障碍者术前准备1、常规检查：血常规、凝血分析2、溶栓导管3、溶栓药物：；链激酶、尿激酶溶栓导管操作方法 1、血管造影 2、溶栓药物灌注3 3、溶栓治疗过程的监测、造影监测（2 2个小时左右监测）、凝血功能监测（使APTTAPTT延长1.51.5倍）4 4、溶栓治疗的终止的指征术后处理 局部血流状态 监测凝血功能 继续给予抗凝治疗并发症 出血 治疗：10氨基己酸20-50mg，纤维蛋白、新鲜血浆疗效评价 血栓成功溶解率76-82 影响因素：给药方法、剂量、血栓存在时间第三节 主动脉夹层支架植入术

6、 主动脉夹层：血流通过主动脉内膜的裂口进入中膜，冲开一个纵行的腔隙 主动脉夹层介入诊疗：血管腔内覆膜支架植入术，通过植入覆膜支架封闭内膜撕裂口，阻断真假腔内血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔主动脉夹层解剖图主动脉夹层解剖图分型和分期适应症 1、StanfordA型中的逆行性夹层，破口位于降主动脉 2、StanfordB型中合并重要脏器缺血，主动脉破裂、顽固性高血压、药物不能缓解的持续疼痛 3、急性发作期胸主动脉最大直径4cm，慢性期胸主动脉最大直径5cm，内膜破裂口距锁骨下动脉开口1.5cm以上禁忌症 1、原发破裂口或初始病变距锁骨下动脉开口小于1cm 2、股髂动脉严重狭窄或扭曲

7、 3、并发心脏压塞、升主动脉或主动脉弓分支血管累及、严重的主动脉瓣返流 4、锚定区严重动脉粥样硬化或锚定区直径大于38mm 5、主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角术前准备 1、常规检查 2、器材准备：猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架操作步骤 1、主动脉造影2、解剖暴露股动脉；植入指引导管至升主动脉的，确认导管位于主动脉真腔。3、支架植入4、覆膜支架的选择 （原则）5、释放支架6、再次造影并发症 1、内漏 小的内漏可自行闭合，严防内漏增多导致主动脉夹层破裂 2、脑并发症 原因：左颈总、椎动脉封闭，斑块脱落 3、截瘫 脊髓缺血性损伤所致 4、血管入路损伤 入路血管迂曲、狭窄 5、夹层破裂 术中血压

8、过高、器械损伤管壁，常可导致猝死第四节 腹主动脉瘤腔内隔绝术主动脉瘤：主动脉病理性扩张，超过正常血管50。包括真性、假性、夹层动脉瘤。真性主动脉瘤：各种原因造成的主动脉壁的局部薄弱而形成的永久性异常扩张或膨出，是动脉壁损伤、破坏、变形的结果，最常见原因为动脉粥样硬化适应症 肾动脉开口以下的腹主动脉瘤考虑行支架植入术。包括直管状支架和分叉状支架禁忌症1、急性腹主动脉瘤破裂者2、肠系膜上动脉严重狭窄或小肠为肠系膜下动脉优势供血者3、存在粗大开口于瘤壁的副肾动脉4、瘤壁有附壁血栓术前准备1、常规检查2、器材准备：一般的血管造影器材，猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架覆膜直筒支架Y型支架操作方法1、术前CTA、MRA充分了解动脉瘤大小、部位、范围、毗邻血管关系2、制定匹配的内支架移植物3、外科曝露一侧股动脉、作腹主动脉造影，核实瘤体大小、部位、范围、毗邻血管关系栓塞所有动脉瘤循环的血管，将支架植入准确部位 4、再次造影观察效果术后处理常规抗凝，防止血栓形成并发症 1、低热、白细胞增多、C反应蛋白增多 2、支架移位 3、内漏问题1、简述下肢动脉动脉闭塞症的介入治疗的适应症