骨科常见风险处理

1、骨科常见风险处理（一）姓名：欧阳丽君点击此处添加标题脂肪栓塞下肢深静脉血栓脂肪栓塞 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。临床表现 一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有征，伴有PaO2和和PCO2；胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“

2、暴风雪样暴风雪样”改变改变，尤其在肺的上中部多见。 二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；、昏迷；三)皮肤粘膜出血点皮肤粘膜出血点。 其它症状： 1)心率120次min； 2)体温39； 3)血小板计数150109L； 4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞； 6)难以解释的红细胞压积降低。预防措施 1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操有效的制动和轻柔的操作作。 2）早期制动早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。 3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充及时补充

3、血容量血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。 4）骨折肿胀期应有效抬高患肢抬高患肢，持续牵引。 5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等治疗 一、纠正休克：纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。 二、呼吸支持：呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。 1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg 2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。 三、三、减轻脑损伤：减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。 四、四、抗脂栓的药物治疗：抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。

4、护理 (1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等, 并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。 (2)控制肺部感染控制肺部感染，及时吸痰，防止呼 吸道交叉感染和肺不张。 (3)减少脂肪进入血流的机会：减少脂肪进入血流的机会：肢体 固定要确切，尽量少搬动患者，进行 各项操作时要轻柔。 (4)控制输液速度：控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由

5、于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，4060滴/分，以免加重病情。 （5）注意水及电解质出入量平衡注意水及电解质出入量平衡。严格24 h 液体出入量统计 （6）加强营养：加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。 （7）心理护理：心理护理： 对清醒患者要做好解释工作, 缓解紧张情绪,减轻心理压力，使其积极配合治疗 抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪 （8）观察用药反应：观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药

6、物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。 （9）预防褥疮：预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清 洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。 （10）高热患者高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降 低脑细胞耗氧, 保持室内清洁、安静及合适的温 度和湿度, 及时更换被汗湿的衣服和被褥。 （11）患者病情允许的情况下 及时指导并鼓励功能锻炼。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的周）是临床上常见的周围血管疾病。围血管疾病。 下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉系下肢深静脉

7、血栓是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。流障碍的一种疾病。DVT分型和临床表现 周围型：小腿周围型：小腿 中央型：髂骨中央型：髂骨 混合型：周围型向近心侧发展、中央型向混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展远心侧发展DVT的分型和临床表现中央型中央型混合型混合型周围型周围型血栓局限于小腿深静血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，胀疼痛和压痛，Homans征（征（+），即），即将足背屈使腓肠肌紧将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。张时，可激发疼痛。血栓局限于髂股静脉血栓局限于髂股静脉

8、，表现为患肢肿胀、，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉程的压痛，可有静脉曲张。曲张。血栓弥漫于整条患肢血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。，病人行走较困难。抗凝治疗抗凝治疗介入放射治疗介入放射治疗溶栓治疗溶栓治疗手术治疗手术治疗普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华法林华法林通过激活纤溶酶原达通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿链激酶和尿激酶。尿

9、激酶应用较广泛。激酶应用较广泛。取栓术只适用于发病7天以内。通过介入放射手通过介入放射手段插入溶栓导管段插入溶栓导管进行选择性血管进行选择性血管内溶栓治疗内溶栓治疗适应症：中央型适应症：中央型或混合型患者或混合型患者患肢护理患肢护理一般护理一般护理溶栓的护理溶栓的护理并发症的护理并发症的护理心理护理心理护理预防预防护理护理一般护理一般护理饮食指导饮食指导绝对卧床绝对卧床患肢抬高患肢抬高严禁按摩严禁按摩环境舒适环境舒适注意保暖注意保暖避免患肢穿刺避免患肢穿刺 患肢护理患肢护理室温保持在25左右注意患肢保暖 。患肢制动,不得按摩或做剧烈运动 。正确使用弹力绷带。每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程

10、度及感觉、足动脉搏动情况。测量双下肢同一平面的周长并记录。静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂 。抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢2030，以利静脉回流，减轻水肿。溶栓的护理 配合医生定期血常规和血凝四项的检查。 应用静脉留置针可减轻反复穿刺。 观察口腔、鼻腔、消化道、阴道有无出血。 观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性质。 观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。并发症的护理 肺栓塞是下肢静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入（5

11、L/min）、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽 。预防 戒烟戒烟,控制原发疾病控制原发疾病 。 偏瘫患者避免患侧输液。偏瘫患者避免患侧输液。 尽量避免下肢输液。尽量避免下肢输液。 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。 避免在同一静脉进行多次穿刺避免在同一静脉进行多次穿刺 。 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。 尽量减少扎止血带的时间。尽量减少扎止血带的时间。 推广普及留置套管针。推广普及留置套管针。 高危人群术后常规抗凝治疗。高危人群术后常规抗凝治疗。 尽

12、量避免术后无指征应用止血药。尽量避免术后无指征应用止血药。 加强评估，做好高危人群宣教加强评估，做好高危人群宣教 。 抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流 对大手对大手术后的病人，应抬高下肢术后的病人，应抬高下肢2030，下肢远端，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓