深静脉穿刺置管课件

1、中心静脉置管术中心静脉置管术中山市人民医院凌文通什么是中心静脉什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉 适应证适应证治疗治疗 a. 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e. 药物治疗化疗、高渗、刺激性药物治疗化疗、高渗、刺激性 、血管、血管活性药活性药 f. 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测 禁忌证禁忌证* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿

2、刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安的病人准备工作准备工作p 谈话签字p 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p 选择适宜的穿刺点p 体位p 锁骨下静脉穿刺需要垫肩p 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位p 股静脉需要平卧如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-

3、138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛） 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉前方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV集合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧

4、右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法定位定位p 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p 约在环状软骨水平，颈动脉外侧p 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头体位体位p 去枕平卧，头转向对侧p 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤穿刺步骤seldingerseldinger法法穿刺置管穿刺置管 a. a.穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压 b. b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红进入静脉，突破感，回血

5、通畅，呈暗红色，色， 压力不高压力不高 c. c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅适宜，置导丝，用力适当，无阻力，深浅适宜，不不 能用力外拔能用力外拔 d. d.外套管，捻转前进，扩管有度外套管，捻转前进，扩管有度 e. e.沿导丝置导管沿导丝置导管封管封管回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式脉冲式推入，再以肝素盐水推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线 ，敷贴本卷须知本卷须知 a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不适宜，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进

6、有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头防止空气进入防止空气进入 a. a.体位不适宜，体位不适宜，CVPCVP低，深吸气低，深吸气 b. b.重视每一个操作环节，手指堵住重视每一个操作环节，手指堵住针尾针尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症并发症- 误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压510min，否那么可发生血肿b.假设伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人

7、应特别谨慎并发症并发症- 气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现： a.大多为局限气胸，病人可无病症，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症并发症- 气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%100ml空气即可致命，宜用螺纹接头表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环并发症并发症-

8、 导管相关血流感染导管相关血流感染CRBSI 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养别离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部病症(红, 痛) 没有全身炎症反响CRBSI发生机制导管定植与感染: 插管部位的影响Loren

9、te L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1预防预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性选择哪个部位进行插管 ICU股静脉和锁骨下静脉插管的

10、RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一局部 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂损伤

11、臂* 丛神经丛神经*表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选* 穿刺部位穿刺部位*淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与与SCV集合处有胸导管汇入，集合处有胸导管汇入，* 损伤致乳糜胸损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1与经颈内静脉置管相比，成功率较低2并发症的发生率较高，特别是气胸3特别适用于颈动脉手术；4由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位

12、：上肢垂于体侧并略外展，体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位头低位1515, ,肩后垫小枕背肩后垫小枕背曲，使锁肋间隙张开，头转曲，使锁肋间隙张开，头转向对侧向对侧穿刺点定位：锁骨中、外穿刺点定位：锁骨中、外1/31/3交界处，锁骨下交界处，锁骨下1.0cm1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大

13、腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。病理学意义病理学意义 1.大a波(cannon a-wave)见于房室别离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。 2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。 3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌堵塞等。容量负荷试验容量负荷试验 定量反映