国家农业综合开发工程项目工程竣工资料

1、国家农业综合开发工程工程 工程竣工资料 工程名称： 建设单位： 监理单位： 设计单位： 施工单位： 编制日期： 目 录1、扩初设计批复文件 2、标书招标书、投标书( )3、中标同通知书 4、企业法人营业执照 5、企业资质证书 6、施工单位技术人员资格证书 7、施工合同 8、三级平安教育登记表 9、施工方案报审表 10、施工进度方案报审表 11、工程开工报审表 12、工程材料报验单 13、质量报验认可单 14、工程工程划分表 ( )15、农田水利土建工程单元工程质量评定 16、农田水利土建混凝土工程单元工程质量评定表 17、渠道衬砌工程复合土工膜防渗单元工程检验质量评定表( )18、农田水利土建

2、工程分部分项工程质量评定表 19、农田水利土建工程单元工程质量评定表 10、农田水利工程混凝土拌合质量检测报告 21、土石方填筑压实检测报告 22、隐蔽工程验收质量评定报告 23、工程进场材料质量合格证 24、混凝土抗压强度实验报告单 25、砂子、水泥、石头二次检测报告 26、竣工决算审核意见书 27、竣工初验表 28、工程竣工验收申请表 29、工程量报审表 30、工程量统计表 31、工程决算汇总表 32、工程款支付申请表 33、工程竣工验收人员名单 34、工程移交证书 35、工程竣工图 36、施工管理报告 37、施工技术报告 38、施工日记 39、会议纪要 40、工程照片 A1 编号 国家中

3、小型农田水利工程施工方案报审表工程名称：施工地点：致 百信建设工程监理部：现上报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：施工进度方案、CPM网络图/横道图1详细施工方法、顺序、时间2材料、设备、人员进场方案，资金的安排3资金流动方案4工程工程管理组织设置及人员分工5施工安排和方法总说明6质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等工程经理：签字 承 包 人：盖章日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 同意 修改后报 重新编制 监理工程师签字： 监理机构：盖章 日 期： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A2 编号 国家中

4、小型农田水利工程施工调整进度方案报审表工程名称： 施工地点： 致 监理部： 现报上 年 工程施工调整进度方案，请予以审查和批准。附件：施工调整进度方案 份。实施单位负责人签字： 施工单位： 日期： 年 月 日审查意见： 同意 修改后报 重新编制监理工程师签字： 监理部章： 日期： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A2附 编号 国家中小型农田水利工程施工调整进度方案报审序号单位工程名称施工数量累计施工时间天年 月 年 月1水利工程2农业工程3林业工程4其他本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A3 编号 国家中小型农田

5、水利工程工程工程划分表序号单位工程名称序号分部工程名称序号单元工程名称单元工程划分原那么质量标准及划分原那么共划分 个单位工程， 个分部工程， 个单元工程本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A3附1 编号 国家中小型农田水利工程农业开发工程工程划分核定表工程名称：工程法人：监督机构：开工时间： 工程项目划分情况工程法人建设单位组织监理、设计、施工单位依据?水利水电工程施工质量评定规程?SL766的有关规定和设计要求等，对 工程工程进行划分，该工程工程共划分为 个单位工程， 5个分部工程， 个单元工程详见工程工程划分表。 工程项目划分审定意见经我部对工程工程划分结

6、果进行审核，认定该工程工程划分符合?水利水电工程施工质量评定规程?的有关规定。 该工程工程的划分结果。参加工程建设的有关部门和单位要按照工程工程划分进行质量控制和质量评定，确保工程质量。总监理工程师签字：、监理机构盖章： 年 月 日工程负责人签字：、农业开发办盖章： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A4 编号 国家中小型农田水利工程工程材料报验单工程名称： 施工地点：致 百信监理部： 清单所列工程材料经检验，符合有关标准要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单记录编号 1、准用证 份 2、商检证 份3、出厂合格证 份 4、产品质量说

7、明书 份技术负责人签字： 实施单位： 日期： 年 月 日审查意见： 同意 补报资料监理工程师签字： 监理单位： 日期： 年 月 日 A5 编号 国家中小型农田水利工程工程开工报审表工程名称： 施工地点： 致 监理部： 根据实施方案，实施单位经农开办批准，我方已完成了开工前的各项准备工作，方案于 年 月 日开工，请审批。 已完成报审的条件有：1、国家、省和市农开办批复的实施方案、施工组织设计；2、施工测量放线；3、主要人员、材料、设备已进场；4、主要现场道路、水、电、通信等已到达开工条件；5、其它。实施单位负责人签字： 实施单位： 日期： 年 月 日审批意见： 经审查符合开工要求，同意开工。 同

8、意 不同意总监理工程师签字： 监理单位： 日期： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式三份，监理单位、农业开发办、施工单位各一份。A6 编号 国家中小型农田水利工程质量报验认可单工程名称： 施工地点： 技术指导负责人：施工负责人： 工程已按施工设计图纸、施工设计说明书的要求完成施工，并根据有关标准、验评标准进行了自检，质量合格，请检验。附件：施工承包协议或合同土石方量、人工费、材料费、机械作业费及有关定额实施单位负责人签字： 实施单位： 日期： 年 月 日实施主管单位审查意见：分管负责人签字： 主管单位： 日期： 年 月 日监理单位审查意见：监理工程师签字： 监理单位： 日期： 年 月 日本表

9、由施工单位填报，一式三份，监理单位、农业开发办、施工单位各一份。A7 编号 国家中小型农田水利工程工程量报审表工程名称： 施工地点：致 监理部： 兹申报施工措施已按施工设计图纸、施工设计说明书的要求完成，并根据标准验评，检查质量验收合格，特申报工程量。附件：工程量统计报表实施单位负责人签字： 实施单位： 日期： 年 月 日 经核查，除以下工程申报数量有差异，请以核定数量为准外，其余可以按报表量做付款报审表。统计表序 号项 目单位申报数量核定数量简 要 说 明1其他意见：监理工程师签字： 监理单位： 日期： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式三份，监理单位、农业开发办、施工单位各一份。A8 编

10、号 国家中小型农田水利工程工程支付预算、结算款申请表工程名称： 施工地点： 致 监理部： 根据工程实施方案、资金与分配原那么、施工组织设计、施工方案，农开办应于 年 月 日前支付预付、结算我单位工程款大写 元。附件：审批后的完成工程量统计报表施工单位负责人签字： 施工单位： 日期： 年 月 日工程支付预算、结算证书经审核实施单位的申请符合条件，按 的规定，本期应支付预付、结算工程款为大写 元，请农开办按时支付。说明：监理工程师签字：总监工程师签字： 监理部章： 农开办负责人签字： 财务主管单位负责人签字： 日期： 年 月 日 本表由施工单位填报，一式三份，监理单位、农业开发办、施工单位各一份。

11、A9 编号 国家中小型农田水利工程实施单位申请表工程名称： 施工地点： 致 监理部： 事由：内容：附件：实施单位负责人签字： 实施单位： 日期： 年 月 日备注：本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A10 编号 国家中小型农田水利工程 月付款报审表工程名称： 施工地点： 致 监理部： 兹申报 年 月份完成的工作量 ，请予核定，并附报帐凭据。附件：月完成工作量统计取费报表，监理工程师确认量，财务原始凭证。工程负责人签字： 实施单位： 日期： 年 月 日经核查，除以下工程工作量有差异，应以核定工作量为准。本月应付工程款为：实施单位申报数 +监理单位核定差异数 +施工

12、原始单据=应付款数 统计表序号工程名称单位申报数量核定数量数量单价合计数量单价合计监理工程师签字：总监工程师签字： 监理单位章： 日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，监理单位、农业开发办、施工单位各一份。A11 附表 编号 国家中小型农田水利工程 月完成工作量统计取费报表序号定额号项 目单位工程量单价合计其中人工费单价合计本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A12 编号 国家中小型农田水利工程工程工程竣工验收申报表工程名称 施工地点 致工程监理单位： 本申报工程工程已经按承包合同要求，于 年 月 日根本完工，零星未完工程及缺陷修补保证按预定方案或在工

13、程验收前完成，验收文件也已准备或根本准备就绪，特申报对本工程所列工程进行验收。申报单位： 工程经理： 申报日期： 年 月 日申 报验 收记 录验 收 阶 段验收工程工程或编号申报验收日期备 注 阶段中间验收 单位工程验收工程完工验收随同报送的主要文件 目 录序号序号172839410511612监 理机 构审 核意 见 不具备验收条件，满足条件后再报。 补充报送文件，内容专文通知。已通过审核，并即时报告业主单位组织验收，具体事项专文通知。监理单位：审核人： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。 A13 编号 国家中小型农田水利工程农田水利土建单元工程工

14、序质量评定表 单位工程名称或编码分部工程名称或编码单元工程名称或编码施 工 时 段序号主要检查、检测工程其他检查工程其他检测工程工程质量等级工程质量等级工程测点数合格点数12345678910检验结果合格合格率%96%承建单位质检评定等级质检员：质检部门负责人： 日期： 年月 日认证等级优良合格不合格工程监理部： 认证人： 日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A14 编号 国家中小型农田水利工程农田水利土建混凝土单元工程质量评定表 单位工程名称或编码五大连池风景区米豆轮作工程分部工程名称或编码单元工程名称或编码储水池施 工 时 段1质 量 评

15、定 项 目质量等级主要检查工 序12钢筋布设混凝土浇筑合格其他检查工 序3456根底岩面或浇筑缝面的处理模板安装止水安装及伸缩缝处理预埋件与检测仪等埋设合格中间产品78砂石骨料成品混凝土拌和合格承建单位质检评定等 级质检员：质检部门负责人： 日期： 年 月 日认证等级优良合格不合格工程监理部： 认证人： 日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A15 编号 国家中小型农田水利工程土石筑堤碾压单元工程工序质量评定表 单位工程名称或编码分部工程名称或编码单元工程名称或编码施 工 时 段工程条号质量检测情况质检等级保证工程根本工程允许偏差工程检测结果保证

16、工程根本工程检测 项，其中优良 项优良率 %允许偏差工程实测 项，其中合格 点优良率 %承建单位质检评定等 级质检员：质检部门负责人： 日期： 年 月 日认证等级优良合格不合格工程监理部： 认证人： 日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A16 编号 国家中小型农田水利工程土石围堰工程复合土工膜防渗体单元工程检验和质量评定表 单位工程名称或编码分部工程名称或编码分项工程名称或编码复合土工膜防渗层工程单位工程名称或编码报检工程局部桩号： 高程：施 工 时 段序号检查、检测工程评 定 标 准检 测 点评 定等 级备 注1234561土工布单侧单位质量

17、g/m23002主膜厚度mm0.53主膜伸长度304渗透系数cm/s10-1110-125复合膜抗拉强度KN/m206接头搭接宽度cm8107粘接质量接口干洁压接18h8复合土石膜与混凝土立柱接头处理插入30cm分界口处理9接触添筑层质量风化沙无大块石施工班组初检建议合格优良初检人：日期： 年 月 日承建单位复检意见合格优良复检人：日期： 年 月 日承建单位终检意见合格优良终检人：终检部门：日期： 年 月 日监理机构认证等级合格优良工程监理部门：认证人：日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A17 编号 国家中小型农田水利工程农田水利工程分部分项

18、工程质量评定表 单位工程名称五大连池风景区米豆轮作示范工程施工单位五大连池风景区昌昊建筑工程分项工程名称储水池施 工 时分项工程名称评定日期序号单元工程名称工程量单元工程个数质量等级个数备 注优良合格1储水池663323456789本分部分项工程内共有单元工程 6 个，其中优良 3个，优良率 50 承建单位质检评定等级FORMCHECKBOX合格FORMCHECKBOX优良质检员：质检部门：质检负责人：日期： 年 月 日评定等级FORMCHECKBOX合 格FORMCHECKBOX优 良监理单位：监理工程师：日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。

19、A18 编号 国家中小型农田水利工程农田水利土建工程单位工程质量评定表 单位工程名称或编码施 工 时 段 年 月 日至 年 月 日序号分项工程名称质量等级单元工程个 数备 注优良合格123456789本单元工程内共有分部工程 个，其中优良 个，优良率 承建单位质检评定等级质检部门：质检负责人：日期： 年 月 日认 证 等 级监理部：认证人：日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A19 编号 国家中小型农田水利工程混凝土路面工程单元质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称评定日期年 月 日项次检测工程质量标准实测值

20、(1015点)合 格点 数合格率%1弯拉强度4mpa2路面宽度土20mm3纵段高程土15mm4平整度5mm5面层厚度合格值10mm6中心线平面偏位20mm7邻板高差3mm8纵横缝至顺坡度10mm910检测结果总计检测 点，其中合格 点，合格率占 %施工单位自评意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程全部到达质量标准,合格率 %压实合格率 %合格 优良经审核施工单位自评结果无误合格 优良 经审核施工单位自评结果无误合格 优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章):负责人： 年 月 日监理单位(签章):监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工

21、单位各一份。A20 编号 国家中小型农田水利工程建筑材料质量检验合格证 申报使用工程工程及部位工程工程施工时段材料序号规格型号入库数量生产厂家出厂日期/入库日期材料检验单号钢 筋1234567水 泥123外 加 剂123止 水 材 料1234承建单位报送记录所报送批号材料经质量检查与检测试验全部合格。报送单位：日期： 年 月 日监理单位认证意见工程监理部：认证人：日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A21 编号 国家中小型农田水利工程混凝土拌和质量检测报告单 单位工程名称或编码分部工程名称或编码分项工程名称或编码工程部位取样方法及检测数量取样日

22、期工程检测工程质量标准检测值说明拌 和 质 量123456试 块 质 量123456承建单位质量评定等 级优良 合格不合格质检单位：日期： 年 月 日监理机构认证意见优良 合格不合格监理部：认证人：日期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A22 编号 国家中小型农田水利工程土石方填筑压实作业检测报告单 单位工程名称单元工程量分项工程名称检验日期单元工程名称、部位检验时间检查项目序号工程名称质 量 标 准检 验 结 果评 定1上堤土料土质、含水量无不合格土,含水率适中(根据图纸状况符合设计要求)2土块粒径根据压实机具,土块限制在 cm以内3作业段划分

23、大街搭接无界沟,坡比大于1:54碾压碾压作业程序碾压机械行走平行于堤轴线,碾迹及搭接碾压符合要求检查项目序号工程名称允许偏差总那么点数合格点数合格率%1铺料厚度铺料厚度05cm(设计铺料厚度30cm)2铺料边线人工铺设+10+20cm机械铺设+10+30cm3压实指标设计干密度不小于 t/m3施工单位自评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程全部到达质量标准,铺料厚度边线合格率 %压实合格率 %合格 优良经审核施工单位自评结果无误合格 优良经审核施工单位自评结果无误合格 优良施工单位(签章):负责人: 年 月 日建设单位(签章):负责人: 年 月 日监理单位(签章):监理工程师: 年

24、月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A23 编号 国家中小型农田水利工程青贮窖验收登记表 序号地 点规 格体积m3乡(镇)村屯长m宽m高m12345678910111213141516171819202122施工单位：年 月 日建设单位：年 月 日监理单位：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A24 编号 国家中小型农田水利工程涵(闸)单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期序号检查工程质 量 标 准检 验 记 录1地基清理无树根、草皮、乱石符合设计要求2涵管涵管制作安装符合

25、设计要求，接缝严密3混凝土浇 筑无骨料集中现象、无漏振、过振现象、混凝土养护外表保护湿润,无蜂窝麻面4钢 筋钢筋数量、规格尺寸、安装位置、焊缝、绑扎符合设计和标准要求5止水带铜止水、橡胶止水、塑料制水符合设计和标准要求6闸门安装闸门符合设计要求,闸门槽安装稳固,垂直度良好,启闭机安装符合技术安装要求7土方回填挡土墙及洞身两侧分层回填夯实,洞身上填土压实度不小于设计值项次检 测 项 目允许偏差设计值实 测 试 点合格点数合格率%1砂卵石垫层10mm%2挡土墙平整度5mm%3各部钢筋铺设10mm%4钢筋保护层5mm%5止水带安装3mm%施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见 检查工程全部

26、 质量标准；检测合格率 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格优良经审查,施工单位自评结果合格优良施工单位(签章)：负责人：年 月 日建设单位(签章)：负责人：年 月 日监理单位(签章)：监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A25 编号 国家中小型农田水利工程渠道土工膜单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期项次检验工程质 量 标 准检 验 记 录质量等级1土工膜质量必须是国家定点厂家产品,满足设计要求,350-400g/cm2符有产品出厂合格证合格优良2土工膜铺设与坡面结合紧密,从一端整条顺

27、水铺设, 不允许强拉硬扯、无空洞、无皱纹搭接25-30cm；焊接10cm,3456789评 定 意 见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良施工单位(签章)：负责人 ：年 月 日建设单位(签章:负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A26 编号 国家中小型农田水利工程渠道整形单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项

28、次检验工程质 量 标 准检 验 记 录质量等级合格优良1削坡整形按设计坡比进行削坡整形,消除杂物,破面光滑平整密实；2压实度需填方时要分层填筑碾压,压实度要满足设计要求3坡比与几何尺寸渠底高程与坡比及渠底宽度均要满足设计要求45678910施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率 %经审查,施工单位自评结果合格优良经审查,施工单位自评结果合格优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章：负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A27 编号

29、国家中小型农田水利工程混凝土现浇(预制)坡面单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日检测项目项次检验工程质 量 标 准检 验 记 录质量等级1混凝土预制块外观尺寸准确,整齐,无蜂窝麻点,外表清洁平整,符合设计要求合格优良2混凝土板铺 设平整稳定,缝线规那么,横平竖直,邻板高差3mm合格优良检查工程项次工程名称质 量 标 准总测点数合格点数合格率%1坡面平整度2m靠尺检测平面,凹凸不超过1cm施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格优

30、良经审查,施工单位自评结果合格优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章:负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A28 编号 国家中小型农田水利工程混凝土浇筑开仓报审表 致： 监理农业综合开发土地治理工程部我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主 要 工 序具 备 情 况备料情况基面清理模板支立细部结构混凝土系统准备钢筋绑扎附：自检资料施工单位：工程经理： 日 期： 年 月 日审批意见监理公司： 监理工程师：日 期： 年 月

31、 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。 A29 编号 国家中小型农田水利工程单元工程施工质量报验单致： 黑龙江百信建设工程监理， 五大连池风景区青泉村节水增粮工程 储水池及编码已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 6 单元工程质量评定表。施工单位签章：工程经理签章： 2021 年 6 月 8 日核验意见监理单位签章：监理工程师签章： 日 期： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A30 编号 国家中小型农田水利工程混凝土单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日

32、期项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1根底面或混凝土施工缝处理2模 板3钢 筋4止水、伸缩缝和排水管安装5混凝土浇筑评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级 工序质量全部合格，主要工序钢筋、混凝土浇筑两工序质量 ，工序质量优良率为 %。合格 优良施工单位签章：负责人：年 月 日建设监理单位：负责人：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A31 编号 国家中小型农田水利工程根底面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1根底岩面建基面无松动岩

33、块地表水和地下水妥善引排或封堵岩面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物2混凝土施工缝外表处理成毛面混凝土外表清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物3软基面建基面预留保护层已挖除，地质符合设计要求垫层铺填符合设计要求根底面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评 定 意 见工 序 质 量 等 级主要检查工程全部符合质量标准，一般检查工程 质量标准。合格 优良施工单位签章：负责人： 年 月 日监理单位签章：监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A32 编号 国家中小型农田水利工程 混凝土模板工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、

34、部位 评定日期年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1稳定性、刚度和强度符合设计要求 2模板外表光洁、无污物、接缝严密 项次检 测 项 目设计值允许偏差(mm)实 测 值(单位:14项mm)合格数(点)合格率(%)外露外表隐蔽内面钢模木模1模板平整度：相邻两板面高差2352局部不平用2m直尺检查25103板面缝隙122 4结构物边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸206承重模板标高57预留孔、洞尺寸及位置10 检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工 序 质 量 等 级 主要检查工程全部符合质量标准。一般检查工程 质量标准。检测工程实测点合格率

35、%。合格 优良施工单位签章：负责人： 年 月 日监理单位签章：监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A33 编号 国家中小型农田水利工程混凝土钢筋工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1钢筋的数量、规格尺寸、安装位置符合设计图纸 2焊缝外表和焊接中不允许有裂缝 3脱焊点和漏焊点无 项次检 测 项 目设计值允许偏差(mm)实 测 值(mm)合格数(点)合格率%1点焊及电弧焊帮条对焊接头中心的纵向偏差0.5d 2接头处钢筋轴线的曲折4度 3焊缝

36、长度d=20-0.5d(-10) 高 度-0.05d(-1) 宽 度-0.1d(-2) 咬边深度05d不大于1 外表气孔夹渣在2d长度上不多于2个 气孔、夹渣直径不大于3 4绑扎缺扣、松扣20%且不集中 弯钩朝向正确符合设计图纸 搭接长度 -0.05d设计值 本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A34 编号 国家中小型农田水利工程混凝土钢筋工序质量评定表项次检 测 项 目设计值允许偏差(mm)实 测 值(mm)合格数(点)合格率%5对焊及熔槽焊焊接接头根部未焊透深度2540mm钢筋0.15d4070mm钢筋0.10d接头处钢筋中心线的位移0.1d不大于2焊缝外表

37、长为2d和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质不大于1.5d，3个6钢筋长度方向的偏差净保护层50mm1/2净保护层厚7同一排受力钢筋间距的局部偏差柱及梁0.5d板、墙0.1间距8同一排中分布钢筋间距的偏差0.1间距09双排钢筋，其排与排间距的局部偏差0.1排距10梁与柱中钢箍间距的偏差0.1箍筋间距11保护层厚度的局部偏差1/4净保护层厚检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工 序 质 量 等 级主要检查工程全部符合质量标准。一般检查工程 质量标准。检测工程实测点合格率 %。合格 优良施工单位签章：负责人： 年 月 日监理单位签章：监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一

38、式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A35 编号 国家中小型农田水利工程混凝土浇筑工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期项次检查工程质 量 标 准检 验 记 录优 良合 格1砂浆铺筑厚度不大于3mm、均匀平整、无漏铺厚度不大于3mm，局部稍差2入仓混凝土料无不合格料入仓少量不合格料入仓，经处理尚能根本满足设计要求3平仓分层厚度不大于50，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差4混凝土振捣有次序，无漏振无架空和漏振、过振5铺料间歇时间符合要求，无初凝现象上游迎水面15m以内无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过1%，并经处理合格6积水和泌

39、水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时7插筋、管路等埋设件保护保护好，符合要求有少量位移，但不影响使用8混凝土养护混凝土外表保持湿润，无时干时湿现象混凝土外表保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象9有外表平整要求的位置符合设计规定局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5%10麻面无少量麻面，但累计面积不超过0.5%11蜂窝狗洞无轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按要求处理12露筋无无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按要求处理13碰损掉角无重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理14外表裂缝无有短小、不跨层的外表裂缝，已按要求处理

40、15深层及贯穿裂缝无无评 定 意 见工 序 质 量 等 级主要检查工程全部符合 质量标准。一般检查工程符合 质量标准。合格 优良施工单位签章：负责人： 年 月 日监理单位签章：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A36 编号 国家中小型农田水利工程工程造孔灌注桩根底单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称部位检验日期年 月 日项次检查工程质量标准各孔检测结果123451钻孔孔位偏差单桩、条形桩基沿垂直轴线方向和群桩根底边桩的偏差小于1/6桩设计直径，其它部位桩的偏差小于1/4桩径2孔径偏差10cm -5cm

41、 3孔斜率1%4孔深不得小于设计孔深5清孔孔底淤积厚度端承桩小于等于10cm；摩擦桩小于等于30cm6孔内浆液密度循环1.151.25g/cm3 原造孔浆1.1g/cm3左右7混凝土浇筑导管埋深埋深大于1m，小于等于6m8钢筋笼安放符合设计要求9混凝土上升速度2m/h或符合设计要求10混凝土塌落度1822cm11混凝土扩散度3438cm12浇筑最终高度符合设计要求13施工记录、图表齐全、准确、清晰各孔质量评定本单元工程内共有 孔，其中优良 孔，优良率为 %混凝土质量指标和桩的载荷测试说明情况和测试成果评 定 意 见各灌注桩质量均到达合格标准，其中优良桩 %，混凝土抗压强度保证率为 %施工单位

42、年 月 日建设监理单位 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A37 编号 国家中小型农田水利工程工程单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次检查工程质量标准检验记录1伸缩缝制作及安装涂敷沥青料混凝土外表洁净枯燥，涂刷均匀平整，与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象2粘贴沥青油毛毡伸缩缝外表清洁枯燥，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整，搭接紧密。3铺设预制油毡板混凝土外表清洁，蜂窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设厚度均匀平整、牢固，相临块安装紧密平整无缝4沥青井柱安装电热原件及绝缘材料置

43、放准确牢固，不短路，沥青填塞密实，安装位置准确、稳固，上下层衔接好。项次检测工程设计值mm允许偏差(mm实测值mm合格数点合格率%1金属塑料橡胶止水金属止水片的几何尺寸宽52高牛鼻子2长203金属止水片搭接长度不小于20双面氧焊4安装偏差：大体积混凝土细部结构其他 30 205插入基岩局部符合设计要求6坝体排水管安装拔管 排水管平面位置1007倾斜度4%8多孔性排水管平面位置1009倾斜度4%10排水管通畅性通畅检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级主要检查全部符合质量标准.一般检查工程 质量标准.检测工程实测点合格率 %合格施工单位 年 月 日建设 (监理)

44、单位 年 月 日混凝土止水、伸缩缝和排水管安装工程工序质量评定表本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A38 编号 国家中小型农田水利工程水源井成井工程单元工程质量评定表单位工程名称井 号号分部工程名称井 深设计：实际：单元工程名称检验日期评定日期序号工 序质 量 等 级合 格优 良1钻孔2管材制作3下管4滤料填放5封井6机泵安装7洗井抽水试验891011121314施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良施工单位(签章):负责

45、人：年 月 日建设单位(签章:负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A39 编号 国家中小型农田水利工程水源井钻孔工序质量评定表单位工程名称井 号号分部工程名称井 深设计：实际：单元工程名称检验日期评定日期序号检验工程检验记录质量等级合格优良1钻孔机型满足施工要求2井位与设计相符3井孔直径不得小于设计20mm4井孔斜度小于2为合格，小于1为优良5井深度满足设计要求67891011施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率 %合格 优良经审查,施工单位

46、自评结果合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章:负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A40 编号 国家中小型农田水利工程水源井管材及制作工序质量评定表单位工程名称井 号号井 深设计：分部工程名称实际：检验日期单元工程名称评定日期序号检验工程检验记录质量等级合格优良1井管制作满足设计和技术标准要求，管部厚度不得小于5mm2滤水管透水面积满足设计要求3沉淀管长48m45678910施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，

47、主要工序质量 ，工序合格率 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章:负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A41 编号 国家中小型农田水利工程水源井下管及滤料填放封井工序质量评定表 单位工程名称井 号号分部工程名称检验日期单元工程名称评定日期序号检验工程检验记录质量等级合格优良1井管与井孔偏心距离小于5cm为优良，小于6cm为合格2井管垂直度小于1为优良，小于2为合格3接管对正、接直、封闭严密、接管处加固满足下管

48、平安和成井质量要求4滤料规格尽量与含水层岩性相适应，一般采用混合料，粗砂粒径5-8mm,中砂粒径2-4mm，细石粒径1-2mm5滤料厚度80-100mm6滤料填筑高度要符合设计要求7填放方法由井管四周均匀投放8封井材料除特殊要求外,一般用黏土球封井，土球直径25-30mm，黏土球必须揉实风干，风干后外表无裂纹，内部湿润，含水量约为20%左右9封井长度应符合设计要求，上下偏差不超过300mm10井口封闭黏土岩井管四周分层夯实填入，直至井口11对非方案开采含水层，其封闭位置应超过不含水层顶板各不少于5m施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率

49、 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章:负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A42 编号 国家中小型农田水利工程水源井机泵安装工序质量评定表单位工程名称井 号号分部工程名称井 深设计：实际：单元工程名称检验日期评定日期序号检验工程检验记录质量等级合格优良1水泵扬程、吸程、流量满足设计要求2水泵安装井管内径与泵体外径间距：金属管大于50mm;非金属管大于100mm3电动机功率是水泵功率的1.1-1.3倍,柴油机

50、功率是水泵功率不的1.2-1.4倍4机座平稳，巩固,运行时不沉陷和颤抖56施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章:负责人： 年 月 日监理单位(签章)：监理工程师： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A43 编号 国家中小型农田水利工程水源井洗井工序质量评定表单位工程名称井 号号分部工程名称井 深设计：实际：单元工程名称检验日期评定日期序号检验工程检验记录质量等级

51、合格优良1洗井后,井底沉淀物小于井深的5/1000;抽水30min后取水样，用容积法测定,中细沙含水层不超过1/20000,粗砂、砾石不超过1/500002洗井后自上而下逐层进行检查，到达设计出水要求3抽水试验要连续,不得停歇,如有停歇,重新进行4抽水试验水位稳定持续时间：松散地层不小于8h，岩基或贫水层应延长时间5动水位、静水位观测记录及抽水试验成果67施工单位评定意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程符合质量标准，主要工序质量 ，工序合格率 %合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良经审查,施工单位自评结果合格 优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章:负责人：年

52、月 日监理单位(签章)：监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A44 编号 国家中小型农田水利工程机电井工程质量抽检表单位工程名称井管材质井深M设计深度抽检时深度单元工程名称检验日期机电井位置评定日期序号抽 检 项 目质量等级合格不合格1井位与设计相符2井孔直径不得小于设计井径20mm3井孔斜度小于2度为合格；小于1度为优良4井管制作满足设计和技术标准要求，管壁厚不小于5mm5沉淀管长要求在48M间6接管对正，接直，封闭严密，接管处满足下管平安质量要求7滤料厚度80-100mm8滤料一般采用混合料，粗纱粒径58mm;中砂粒径2-4mm;细沙粒

53、径1-2mm9洗井后自上而下逐层检查，洗井后，到设计出水量10抽水试验要连续不得停歇，因故停歇，必须重新进行抽水11抽水试验时间，松散地质不小于7h；基岩或贫水层不小于8h，并附有抽水记录12封井材料一般用粘土制成泥球直径2530mm，风干后无裂纹，含水量在20%左右,一直封到井口并夯实13封井长度满足设计要求，上下偏差不超过300mm14评定意见：主要检查工程质量合格率为-%评定意见：建设(监理)单位抽检人：年 月 日施工单位抽检人：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A45 编号 国家中小型农田水利工程水源井成井图井 位 乡镇 村 屯井号开工时间

54、年 月 日竣工日期 年 月 日成井深度井管材料出 水 量吨/小时土层名称土层图井管图厚度米建设单位签章： 年 月 日监理单位签章： 年 月 日施工单位签章： 年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A46 编号 国家中小型农田水利工程温室大棚检验评定表 工程名称开工时间大棚编号竣工时间 号工程地点骨架材料分部工程名称棚面材料分项工程名称检验日期设 计 规 格m质量标准实测值合格点数合格率(%)质量等级长(m)不得偏差2cm %宽(m)不得偏差2cm %高(m)不得偏差2cm %123456789施工单位(签章)：负责人：年 月 日管理单位(签章)：负责人：

55、年 月 日建设单位(签章)： 分责任：年 月 日监理单位(签章)：监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A47 编号 国家中小型农田水利工程雷诺网单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期项次保证工程质 量 标 准检 验 记 录1钢筋石料符合设计要求2石笼体符合设计要求，笼体间联系牢固，不得散笼工程允许偏差项 目允许偏差(cm)实 测 值(cm)合格数点合格率(%)1、笼体间距12、笼体高及宽不小于设计值3、高 程2共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级保

56、证工程全部符合质量标准：允许偏差工程实测点合格率为 %合格 优良施工单位(签章)：负责人：年 月 日监理单位(签章):负责人：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A48 编号 国家中小型农田水利工程晒场混凝土素工程单元质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称评定日期年 月 日项次检测工程质量标准实测值(10点)合 格点 数合格率%1模板支撑几何尺寸，牢固性2混凝土浇筑砼配合比，浇筑，振捣3混凝土外观无麻面、蜂窝、裂纹4晒场长度土20mm5晒场宽度土20mm6晒场厚度土10mm7平整度5mm8邻板高差2mm9纵横切逢深度

57、约砼面层厚度的2/310砼面层切逢间距3.55m11纵横切缝宽度约0.30.5mm检测结果总计检测 点，其中合格 点，合格率占 %施工单位自评意见建设单位审核意见监理单位审核意见检查工程全部到达质量标准,合格率 %压实合格率 %合格 优良经审核施工单位自评结果无误合格 优良 经审核施工单位自评结果无误合格 优良施工单位(签章):负责人：年 月 日建设单位(签章):负责人： 年 月 日监理单位(签章):监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A49 编号 国家中小型农田水利工程晒水池单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期单元

58、工程名称评定日期项次检查工程质量标准检验记录1地基清理无树根,草皮,乱石等符合设计要求2池底平整3土方填筑分层碾压均匀，堤身无草筏，杂草4边坡平整，无凹坡，压实均匀5混凝土衬砌位置及平整度符合设计要求项次检测工程允许偏差设计值实测值合格 点数合格率(%)1池底宽10cm2边坡设计值3堤顶高度设计值4底宽设计值5干密度95%施工单位自评意见质量等级建设单位复核意见核定质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查工程全部合格、检测工程合格率( %)FORMCHECKBOX合格FORMCHECKBOX优良经审核施工单位自评结果无误FORMCHECKBOX合格FORMCHECKBOX优良经审核施工单位自评

59、结果无误FORMCHECKBOX合格FORMCHECKBOX优良施工单位(签章)：质检员：年 月 日建设单位(签章)：工程负责人：年 月 日监理单位(签章)：监理工程师：年 月 日本表由施工单位填报，一式三份，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。 施 工 日 记 二一一 年 月 日A50 编号 国家中小型农田水利工程施 工 日 记年 月 日星期天 气温 度风 力风 向施工人员情况：机械设备动态：主要施工内容： 记录人： A51 编号 国家中小型农田水利工程施 工 月 报 2021 年 月县 市： 施工单位： 合同编号：致：监理机构现呈报我方编写的_年_月施工月报，请贵方审阅。随本施工月报一同

60、上报以下附表：材料使用情况月报表。主要施工机械设备情况月报表。现场施工人员情况月报表。施工工程量月报表。5施工实际进度月报表。6其他。承 包 人：全称及盖章工程经理：签名日 期： 年 月 日今已收到_承包人全称所报_年_月的施工月报及附件共_份。监理机构：全称及盖章签 收 人：签名日 期： 年 月 日 施工月报由施工单位填写每月28日前上报，农业开发办、监理单位、施工单位各一份。A52 编号 国家中小型农田水利工程材 料 使 用 情 况 月 报 表 材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月方案用量水泥碎石钢材型材钢筋砂承 包 人：全称及盖章承 办 人：签名日 期： 年 月 日