2012年居民医保参保培训用

1、无锡市区居民医疗保险2012年经办培训内容提纲1培训主要内容政策解读操作说明注意事项答疑解惑2锡政发2010156号、锡人社发2011229号文件解读险种设置覆盖范围筹资标准待遇享受首次参保灵活就业3156文件解读(险种设置)完善城乡居民医保保障体系，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合，统称居民基本医疗保险。将市区城镇居民医疗保险“大病医疗统筹”和“基本医疗统筹”两险种统一合并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保险(锡政发2009270号文件)。4 156文件解读(覆盖范围）全市各类学校（含高等院校、科研院所和幼托机构）的在校学生本市户籍的城镇和农村居民市规定的其他人员离休干部和1-6级

2、（二等乙级）革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外5229号文件解读(筹资标准)低保、三无对象（无经济来源、无劳动能力、无抚养或赡养）、农村五保对象、社会特困对象、60年代精简退职（民政部门）、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。以上也称医疗救助资助对象。个人不交费，参保的个人缴费部分由财政全额资助。6156号文件解读(筹资标准)符合职工供养条件的独生子女和直系亲属参加居民医疗保险的个人缴费部分，应由职工所在单位给予补助，具体补助金额情况由所在单位决定。7156号文件解读(待遇水平) 住院医疗医疗费用（含门诊特殊病）,其发生的医疗费用在在起付标准以下有个人负担，在起付标准以上至年（1-12月

3、）累计最高限额以下，由居民医保基金和个人共同负担。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。8229号文件解读(待遇水平)住院支付比例: 社区医疗机构 90 市内其他医疗机构 65 市外医疗机构 55% 市内门特(办理转诊手续的) 90 9156号文件解读(待遇水平)最高支付限额: 按比例支付的住院（含门特）医疗费用最高限额由15万元调整为17万元，参保居民连续缴费满5年的，在此基础上增加5万，也就是最高支付22万，参保居民住院分娩的医疗费用（包括分娩的用药和诊疗项目费用）每次最高不超过3000元。10156、229号文件解读(待遇水平)住院起付标准：门诊特殊病种医疗和社区医院住

4、院起付费统一为200元/次。在市内、外医院住院，办理转诊手续的，学生少儿统一为300元/次，其他居民统一为600元/次；未办理转诊手续的，按上述标准的二倍（600元、1200元/次）执行；11156、229号文件解读（待遇享受）门诊医疗费用年累计在800元以内，基金支付比例为：社区医疗机构50；在市内、外医疗机构的，办理转诊手续的统一为40；未办理转诊手续的减半执行。超过800元部分，居民医保基金不再支付。12156号、229文件解读（享受待遇)门诊 最高支付限额800元 限额内支付比例(社区)50% 限额内支付比例(医院)40%住院 最高支付限额17万元 住院 连续缴费满五年的最高支付限额2

5、2万元限额内支付比例(社区)90%限额内支付比例(医院；转诊的)65%限额内支付比例(市外；转诊的)55%门诊特殊病种限额内支付比例(转诊的)90%13居民医保基金支付标准医疗待遇社区中心就诊转诊市内医院就诊转诊市内医院就诊未转诊市外医院就诊转诊市外医院就诊未转诊备注 住院（起付标准以上） 90%65%32.5%55%27.5%限额17万以内住院起付标准/（学生） 200元300元600元300元600元个人负担住院起付标准/次（居民） 200元600元1200元600元1200元个人负担门诊（800元以下） 50%40%20%40%20%800元以上部分个人承担分娩医疗费：每次费用（符合计划

6、生育规定和医疗保险三目录）最高限额不超过3000元14156号文件解读（首次参保） 中小学校(含幼托机构)和高等院校首次参保的学生，参保并缴纳下一年度费用后，其医保待遇从当年9月1日起享受至次年的12月31日。居民首次参保登记的，在户籍所在地或居住地选择一所个人约定的定点社区医疗机构 。15156号文件解读（学生首次参保）2011年9-12月2012年缴费享受待遇16156号文件解读（其他居民参保地及享受待遇）市区户籍的其他参保人员在每年的9月1日-12月20日由户籍所在地的街道（镇）劳动保障所（或村委、社区）负责其参（续）保登记，费用代收代缴和证卡购领等工作；参保缴费后，在次年的1月1日-1

7、2月31日的医保待遇内享受居民医保规定的待遇。未按规定的时间参保缴费，以后参保（续）保缴费的，应从医保待遇期实行3个月免责期，免责期内不享受居民医保待遇。参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期（1月1日至12月31日）内不予退回。17156号文件解读（特殊情况下的人员参保)新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领失业金或领取失业金期满的失业人员从失业或领取失业金期满之日起，90天内可以到户籍所在街道劳动保障所（或村委、社区）办理缴费手续，6月30日前办理缴费手续的，缴全年费用，待遇从当年的1月1日起享受，6月30日后办理缴费手续的（新生儿为之后出生的），缴半年费用，待遇从当年

8、的7月1日起享受；未按规定办理不再办理。同时以后需参保缴费的，其待遇期实行三个月的免责期，免责期不享受居民医保待遇。18156号文件解读(符合社区现金报销的人员)领取市民卡前就医的所规定的急症、不满3周岁少儿和外地（境内）就医的门诊特殊病种治疗的未办理转诊手续就医的以上参保人员就医先有本人现金垫付后。持居民医疗保险病历、市民卡、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定社区医疗机构按规定报销报销期限为次年的3月31日前，超过时间不予报销19156号文件解读(灵活就业和退休人员) 具有本市户籍的灵活就业人员和不足职工医保缴费年限的退休（职）人员，缴费困难的可按失业人员参加居民医保

9、。20156号文件解读(居民医保与职工医保的衔接)参加职工医保、职工生育保险和居民医保期间，其待遇按职工医保和生育保险规定享受；年内已参加居保，调整参加职工医保的，按规定从参加职工医保之月起，不再享受居民医保待遇，所缴费用也不再退回；灵活就业人员按规定实行“免责期”内的住院医疗费用，仍可享受居民医保住院医疗待遇。21156号文件解读（名词解释）“门诊特殊病种治疗”是指在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤化疗、放疗和重症尿毒症透析以及器官移植抗排异的药物治疗“医疗费用”指符合统筹地区职工基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围的医疗费用，境外（含港澳台地区）发

10、生的医疗费用除外22操作说明表格填写网上申报名单导出缴费核定23街道（镇）劳动保障所（操作流程）劳动保障所操作居民医保参保缴费的主界面24街道劳动保障所（操作流程）这是街道居民参保操作的主菜单25街道劳动保障所（操作流程）按新参保居民录入信息，红色为必填项，检查无误，点击保存，缴费核定26街道劳动保障所（操作流程）增加了资助对象内别和是否存在免责期，资助对象系统里自动甄别显示，免责期由各劳动保障所根据参保情况选择确定27街道劳动保障所（操作流程）缴费核定后，点击“取消”按钮意思是清屏，可操作下一位参保人员28街道劳动保障所（操作流程）续保操作同新参保29街道劳动保障所（操作流程）缴费核定成功后

11、请做到账录入30街道劳动保障所（操作流程）缴费核定后如发现信息有误，可做核定取消，再重新录入核定31街道劳动保障所（操作流程）如参保人员重新就业（含灵活就业）参加职工医疗或死亡的可点击右下方放大镜输入参保人员身份证进行查询，再点击停保即可，一般情况不需操作放大镜32参保登记(表格填写）学校名称： 年级 班级 本人或监护人（签名）： 联系电话： 学校盖章：33学生参保登记(填表说明）1、首次参保学生须填报本登记表，并由学生或法定监护人填写，一式两份，第一联学校留存、第二联学生收执。学校一份反面粘贴户口簿、身份证复印件。2、续保学生只需填写告家长书下方“续保缴费回执”即可。2、低保、三无对象、农村

12、五保对象、社会特困对象、60年代精简退职、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。个人不交费，参保的个人缴费部分由财政全额资助。另“低保、三无对象、农村五保对象”同时免缴社会保障.市民卡费。34参保登记(填表说明）3、原机关、事业单位参加儿童统筹的在校学生居保缴费填表同其他在校学生一样办理。4、“缴费期限”大学生可填写15年；其他学生只可填写1年。5、参保学生可在户籍地或居住地选定一家社区医疗机构作为本人就诊医疗机构，并凭此表与选定的社区医疗机构签订医疗服务协议，一年内不得更改。35网上申报系统说明（参、续保流程）领取参保资料新参保收费122元100元+20元+2元申报成功，统计汇总续保收费10

13、0元按类别录入电脑系统社保中心46-48号窗口打单缴费根据班级人数发放参保登记材料经办人到就近保障所办理市民卡（22元）参保个人就诊时社区医疗机构购买病例本（2元）36网上申报系统说明（社保e通）由于网上办理的数据安全性的要求，各社会保险参保单位需要办理无锡电信“社保e通”专用通道接入业务，取得相应帐号和密码后，才可以在网上办理社保相关手续，费用200元/年。只要电信开通社保e通：学生居民参保和单位每月的社保申报（下载网上申报操作流程指南）均可网上申报。37网上申报系统说明（社保e通）社保e通办理地点：当地无锡电信营业部参保单位凭“社会保险登记证”和劳动保障网上下载的劳动保障业务网上办事申请表

14、、劳动保障业务网上办事承诺书( 下载中心点击更多“信息化建设”栏目下 或社保中心网站下载专区)办理 表中的“单位电话”一定要为无锡电信的固定电话，就是说：“社保e通”业务年费的托收电话,应填写单位办公电话（无锡电信）38网上申报系统说明（社保e通）没有社保登记证的单位，仅下载劳动保障业务网上办事申请表、劳动保障业务网上办事承诺书盖好单位公章，到市社保中心征缴管理部45-48号窗口取得居民医保专用社保登记号后，回当地电信部门办理。“社保e通”帐号和初始密码由无锡电信统一分配填写表格过程中如有疑问请咨询当地无锡电信营业部或拨打800-828-0858或82737217程工程师咨询39网上申报系统说

15、明（社保e通）劳动保障业务网上办事承诺书一、我单位自愿向无锡市人力资源和社会保障局申请通过 “无锡劳动保障公众信息网”（ ，以下简称“劳动保障信息网”）办理有关劳动保障业务。二、我单位承诺严格按照劳动保障有关政策和所有的“劳动保障信息网”网上办事规定、流程以及市劳动保障部门赋予的操作权限进行网上办事业务操作。三、我单位保证在“劳动保障信息网”上发布的所有信息或申报的所有业务数据资料均真实、合法、有效、诚信、可靠，并对申报资料承担全部法律责任。四、我单位承诺使用“劳动保障信息网”的网上办事功能时，不向劳动者个人收取任何费用。五、我单位若违反劳动保障相关法律法规和“劳动保障信息网”网上办事规定、流

16、程进行业务操作，以及因我单位及操作人员的责任造成不良后果的，由我单位承担全部责任。六、“劳动保障信息网”公布的所有规定均为本承诺书的有效条款，我单位自愿严格遵守。七、本承诺书经用户单位签署后立即生效。除明示外，本承诺书一直有效。用户单位名称：（加盖公章）经办人：（签字）年月日40网上申报系统说明（社保e通）劳动保障业务网上办事申请表41网上申报系统说明（社保e通）1、登记表和网上办事承诺书一式两份，申办单位、无锡电信各一份。2、登记表、网上办事承诺书可从或上直接下载。 4、有的是必须填写的项目42网上申报系统说明（社保e通）社保e通帐号可以复用，就是说既可以用于单位社会保险申报，也可以用于学生

17、参加居民医疗保险申报此次学校经办学生参加居民基本医疗保险就采用“社保e通”进行2010年以后的学生居民医疗保险经办采用网上直报的办法进行经办学校电脑电信社保e通社保数据库43网上申报系统说明（网址和起始）打开“社保e通”后选择”学生参保”点击:“登录”按钮可以进入居民医保申报系统。进入起始页,输入用户名和密码后，可以开始正常操作。系统的操作说明，在系统的帮助栏里。如果使用IE7以上版本，会提示不安全网站，忽略或点是即可。44学生参保申报系统(受信站点)IE浏览器工具 internet选项安全受信任的站点站点(S) 去掉”对该区域中的所有站点要求服务器验证(https:)(S)”前面小框内的”

18、” 在”将该网站添加到区域中(D)”1、录入系统：7070/wxczyl2、社保e通：/wxsi（此网址也是居民医保和单位每月网上申报登陆的网址）3、受信站点添加完成,可以完成导出、打印等操作，如果电脑插件较多（卸载迅雷、360等软件，保持电脑干净），请电脑老师帮忙。45学生参保操作（加入QQ群）如不能加入QQ群请打电话82411340申请加入QQ群（学校）：8364370新区、滨湖区、北塘区、技校（含高职） 、35871185崇安区、南长区、校管中心、市属、锡山区、惠山区、高校（09新增）QQ群（劳动保障所）：7266593346学生参保申报系统(起始界面)用户名为本学校代码4位数，密码为“

19、123456”47学生参保申报系统(起始界面)48学生参保申报系统(系统功能) 这是申报系统的基本功能，也是系统的主菜单。49学生参保申报系统(班级维护)建议：班级编排按一定格式，便于以后维护。维护学校中的所有的班级信息。点击增加按钮，录入班级信息，按提交。录入错误可以选择该班级删除 50学生参保申报系统(信息录入)基本信息录入界面，红色为必填项，外地学生无身份证号的，按以前办法555555加出生年月。 51学生参保申报系统(信息录入)录入身份证号后，回车。选择班级，定点医疗机构，参保年限等必填项。 52学生参保申报系统(信息录入)录入内容后，点击保存，并进行下一个人员信息的录入。 53学生参

20、保申报系统(信息录入) 每名学生信息录入完毕，核对正确后，可以点击“保存”，保存后信息不会丢失。 54学生参保申报系统(信息录入)学校所有学生录入完毕后，点击“学校批量上报”切记：在没有全部录入的情况下只可点击保存，不可点击“学校批量上报”。如未录完点击“学校批量上报”会有提示55学生参保申报系统(缴费查询)点击右下方的放大镜进入班级缴费查询界面，按班级打印缴费单 。放大镜56学生参保申报系统(人员查询)学生信息批量导出和查询界面57学生参保申报系统(人员查询)查到后，可以点击右下角的“导出EXECL”按钮，导成自己需要的表格。58学生参保申报系统(信息保存) 保存到自己确定的地方，并取好文件

21、名。59学生参保申报系统(报错信息)1、进入卡办处理不成功人员查询界面，按照报盘查询出该学校所有卡办处理不成功人员的信息，并可以导出。2、处理完不成功人员后，可进入信息录入界面进行重新申报。60学生参保申报系统(定点查询)菜单里已增加一个约定社区医疗机构查询功能，主菜单称“学生定点医疗机构查询”。菜单里已增加一个“为提交且重复信息查询”。学校全部录入参保学生信息后点击全部上传，社保经办部门接受信息后并审核，学校在界面上可查询已通过审核的学生参保人数和应缴金额。61注意事项录入时应注意约定社区卫生服务中心的更改新参保学生市民卡病历证的办理机关事业单位儿童统筹的学生用卡结算续保对象社保地址和联系方

22、式62注意事项系统录入时，一定要看清楚学生所选约定社区卫生服务中心，系统里增加了户籍所属区所属街道特殊资助对象人员仅指无锡市区户籍的人员（江阴、宜兴不含在内）身份证号码不能用父母的，录入时请一定注意看看出生年月约定的社区医疗机构每年可以更改一次，时间是10月1日-12月20日。办理办法如下：63注意事项（约定更改）市民卡，病历证要约定的社区医疗机构提出申请约定更改、签订协议确认，结束64注意事项（缴费）所有学生信息操作全部结束四个工作日后（或在参保缴费审核明细查询、班级参保缴费查询模块里查到审核成功），再到社保征缴管理部打印征缴单，来时请带学校公章、转账支票一张（2011年为三张）或现金。切记

23、：来打单缴费时同时带所有上传的报盘号户名：无锡市社会保险基金管理中心账号：28714开户银行：江苏银行梁溪支行 缴费到账查询电话：82411342。65注意事项学校在录入学生信息时，享受政府资助对象系统里如无信息显示的，请学生家长与市民政局救济处杨处长联系，电话为：85032339，社保征缴管理部将不再办理信息录入手续。机关、事业单位的儿童医疗统筹自2011年起纳入居民医疗保险范围，享受待遇和原儿童统筹待遇一样，仍在原约定的医疗机构就诊。2012年度的缴费标准、参保时间和其他新参保学生一样，填写居民学生参保登记表，同时办理新的社会保障.市民卡。机关、事业单位儿童统筹的个人资金（父母工资每月扣的

24、部分）不再扣除。 满18周岁后重新到户籍所在地社区医疗机构签订就医协议。66注意事项学校录入信息后，切记要再检查一遍录入学生的姓名、性别、身份证号码、出生年月是否准确，尤其是外地的学生；外地学生如更改错误信息社保卡，请学校出具证明后由家长到社保征缴管理部盖章确认，再到信息中心卡办办理换卡即可（换卡要另缴20元卡费，持原社会保障卡更换新的社会保障.市民卡不缴费用）67注意事项学校在录入结束并已缴费的，如存在个别学生遗漏未参保情况，在规定时间内仍由学校负责办理申报并缴费，社保征缴部、医疗部不受理家长来办理参保业务；在规定时间学生未参保的，一律视为放弃下年度参保，不能让学生家长到社保经办部门办理参保

25、业务，因没有开通的电信社保e通系统，无法操作，也就是说学生参保只能由学校操作。其他居民参加居民医保均在户口所在地的劳动保障所办理（或村委、社区）68注意事项（续保对象）正常续保断保后续保2010年参保2012年也是续保2011没有参保2010年2011年2012年69注意事项（新参保就医）学生新参保后，在9月1日到领到社保卡期间，需要就医的，可以先用现金就医，等领到IC卡后，再到约定的社区医疗机构按规定报销医疗费用。就诊前请一定与约定的社区医疗机构联系。70注意事项（续保对象如何换卡）续保人员（含在校学生）请带原医保卡（错开周六、周日，最好在寒暑假期间）由父母陪同到户籍所在地街道（镇）劳动保障

26、所办理换“社会保障.市民卡”，简称“市民卡”，换卡必须是本人，因要手纹、血样采集（在校学生未换卡的可以继续用原医保卡就医），换卡不用再缴纳费用；新参加居民医保的人员办理的医保卡均为“市民卡”712012年新参保人员申领市民卡、病历证流程集中办理：学校经办人办理完所有学生参保缴费手续后，由经办人收集所有新参保学生二寸免冠彩色照片、户口簿或身份证到学校就近的街道（镇 ）劳动保障所办理。分散办理：由家长带学生本人二寸免冠彩色照片、户口簿（或身份证）到居住地或学校就近的街道（镇 ）劳动保障所办理。市民卡每人收费20元（低保、三无对象、农村五保对象不收费）。病历证的办理：参保本人就诊时在社区医疗机构购买

27、，每本收费2元。72参加儿童统筹的学生如何就诊2012年1月1日起，原机关、事业单位参加儿童统筹的学生如需就诊必须持市民卡、病历证到指定的定点医疗机构办理就诊手续，统一用市民卡划卡结算。73注意事项居民医保基金不予支付的内容：中断缴费期间；整形、美容手续；出国、出境期间；因犯罪、打架、酗酒、吸毒、自杀自残等发生的费用；蓄意违章、交通事故、医疗事故；除急症外，未经批准和办理相关手续在个人约定的服务中心之外就医发生的费用；74新址通告（社会保障）无锡市社会保险基金管理中心无锡市劳动就业管理中心无锡市统筹医疗费用结算中心（儿童统筹）无锡市总工会医疗互助无锡市劳动保障信息中心（卡中心）地址：广瑞路2号

28、 邮编：21401175联系电话（社会保障）市民政局（求助）电话：85032339市人保局医保处（政策）电话：81822472社保中心征缴管理部（参保）电话:82762206社保中心医疗保险部（待遇享受）电话:82762201社保中心财务统计部（缴费）电话：82768330信息中心市民卡窗口电话：82411281、82411113 信息中心业务疑难处理电话：82411120市民卡遗失后挂失的咨询电话：1233376社保中心地址（各办事处）办事处名称地址城中办事处 广瑞路2号三楼大厅新区办事处 新华路5号（创新创意产业园）滨湖办事处 梁清路718号人力资源市场二楼南长办事处 清扬南路 80号北塘办事处凤宾路58号人力资源市场锡山办事处 东亭二泉中路139号惠山办事处 堰桥政和大道182号77答疑解惑急诊和急症校园内意外和一般意外车祸的定义外伤报销流程假期就诊外出实习异地安置异地就医78答疑解惑（急诊和急症）急诊就是急症？ 锡劳社医200716号规定：参保居民遇有