大四下内科aa-zk再生障碍性贫血

1、再生障碍性贫血（Aplastic Anemia）30201060Distallong bonesAxialskeletonYearsDistribution of the marrow in the adult概 述是一种多能干细胞疾病 骨髓造血组织被脂肪组织替换全血细胞减少合并骨髓细胞显著减少贫血、出血、感染综合征重 型（SAA）：SAA-1、SAA-2 非重型（NSAA）流 行 病 学发病率为7.4/10万见于各年龄段，老年人发病率较高无性别差异病 因获得性 原发性 继发性 药物和化学因素/病毒/物理因素/ 免疫系统疾病/妊娠体质性 Fanconi Anemia药物和化学因素一类与毒物的剂

2、量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物 。另一类是与个体敏感性有关，在接触到治疗剂量（药物）或一般剂量时偶尔可在某些人中引起再障，如氯霉素、保泰松、磺胺类等药物 。、氯霉素 多数情况与药物剂量有关，引起短期可逆性的骨髓抑制。很少数情况与药物剂量无关，是对药物的特异性反应，即使已停止接触，严重的骨髓抑制仍长期持续存在。、苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。人体吸入后固定于富含脂肪的组织。急性苯中毒时主要固定于脑和肾上腺，慢性中毒时苯主要固定于骨髓。首先表现为骨髓抑制，机制是引起核分裂异常，干扰了细胞的成熟过程，

3、使骨髓受抑制。以后染色体的异常以及非整倍体的出现可以导致白血病的发生。电离辐射X线、放射性同位素损伤造血干细胞、造血微环境，影响干细胞的增殖和分化。损伤程度与辐射剂量有关。病毒可发生与病毒性肝炎发作当时至1年以后。多数与非甲非乙肝炎有关（庚型肝炎病毒）。其他：EB病毒、微小病毒B19、HIV发 病 机 制造血干祖细胞缺陷造血微环境异常 免疫异常next土壤种子虫害骨髓造血干细胞培养显示定向祖细胞减少，提示多能干细胞减少或机能障碍。许多再生障碍性贫血患者骨髓移植成功提示骨髓的缺陷能够通过植入正常骨髓干细胞而矫正。免疫抑制治疗造血恢复不完整。backAA骨髓活检见脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血

4、管坏死。造血干祖细胞体外培养时增殖和分化正常。这类AA造血干细胞移植不易成功。back已证明抑制性T淋巴细胞可抑制干细胞的生长和分化。在同卵双胎移植中只有50同卵双胎再障患者骨髓移植获得成功，其余50只有进行免疫抑制预处理才能成功。用抗淋巴细胞血清治疗再障获得成功。 近年多数学者认为T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。 临 床 表 现贫血 苍白/头晕/乏力/活动后心悸、气促 贫血的程度/缺氧的代偿和耐受能力感染 粒细胞减少+细胞和体液免疫的异常 部位 呼吸道/消化道/泌尿生殖道/ 皮肤黏膜（肛周） 菌种 G-杆菌/金

5、葡球菌/霉菌 出血 体表 瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血 内脏 呕血、黑便、血尿、月经过多、 咯血、颅内出血 除贫血、感染或出血体征外，体格检查一般无其他阳性体征。 SAA贫血：明显，进行性 加重感染：多见，重，不 易控制出血：部位广泛， 内脏出血多见 NSAA 慢性过程，首发和 主要症状 少见，轻，相对易 控制 以皮肤、黏膜为主 内脏出血少见实 验 室 检 查血 象 全血细胞减少 网织红细胞减少 骨 髓 象 增生低下 造血细胞减少 非造血细胞增多骨髓活检 造血组织减少 SAAplt 20109/Lwbc 0.5109/Lreti 15109/L 20109 0.5109/L 15109/L 1%

6、 增生度不一，巨 核细胞明显减少 是不是再障是SAA，还是NSAA诊 断诊断依据全血细胞减少，reti 绝对值减低一般无肝脾大骨髓检查多部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞减少，晚幼红细胞增多，骨髓小粒成分中非造血细胞增多，造血细胞50%）有条件做骨髓活检。除外引起全血细胞减少的其他疾病（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）部分患者并发再障，骨髓显示增生减低伴全血细胞减少。本病是一种获得性慢性血管内溶血。溶血检查：血管内溶血检查试验阳性。特殊试验：酸溶血试验阳性。（二）骨髓增殖异常综合征（MDS）可有全血细胞减少，网织红细胞不增高，骨髓增生低下，易与AA混淆。是一组病因不明的骨髓造

7、血干细胞功能异常的血液病。三系病态造血。可有染色体核型异常。骨髓活检可见造血前体细胞异常定位。（三）低增性急性白血病早期无髓外侵润，外周血全血细胞减少， 骨髓增生减低，易与AA混淆。白血病细胞30%, 正常细胞受抑。（四）恶性组织细胞病本病有全血细胞减少。非感染性高热。肝、脾、淋巴结肿大。骨髓检查有异常组织细胞。五、急性造血功能停滞本病常在溶血性贫血、接触某些危险因素 或感染发烧的患者中发生。全血细胞减少，网织红细胞可降至0， 骨髓三系减少，故类似再障。本病是一种自限性疾病，预后良好。六、脾功能亢进脾脏大。骨髓增生活跃。 七、营养性巨幼细胞性贫血外周血三系减低，与AA混淆。大细胞性贫血。骨髓增

8、生活跃，幼红细胞巨幼样变。血清叶酸或维生素B12减低。对叶酸或维生素B12治疗有效。backSAA贫血进行性加重，常伴严重感染，内脏出血。血象：plt20109/L，wbc0.5109/L，reti15109/L。三项中具备两项。骨髓增生广泛重度减低。NSAA发病慢，贫血、感染、出血较轻。血象：plt20109/L，wbc0.5109/L，reti15109/L。骨髓增生增生度不一。如果增生活跃，需有巨核细胞减少，晚幼红细胞增多，骨髓小粒成分中非造血细胞增多，造血细胞50%治 疗支持治疗药物治疗 、促造血治疗 、免疫抑制剂 造血干细胞移植预防感染 1. 重视个人和周围环境的清洁卫生： 保持皮肤

9、清洁，重视口腔卫生。无菌饮食。 口服庆大、新霉素、制霉菌素等预防胃肠 道、上呼吸道内源性感染。 2. 各种注射、穿刺严格遵守无菌操作技术。 3. WBC特别低者（中性粒细胞0.5109/L） 宜予隔离。 控制感染 1. 持续性发热，T38度。2. 经验性用药：广谱抗生素冲击性治疗（ 泰能、三代头孢等）。3. 病原菌检查和药敏实验：敏感窄谱抗生素。4. 真菌感染：长期使用大剂量广谱抗生素。 每天观察患者的口腔，必要时做痰、大便及其他分泌物的涂片和培养。控制出血 plt输注指征 进展性皮肤黏膜出血 plt 10109/L合并感染 内脏出血 肾上腺皮质激素： 皮肤黏膜出血 止血剂和抗纤溶药 其他 子

10、宫出血： 丙睾、催产素等 消化道出血： 抑酸药、生长抑素等纠正贫血 适应征 贫血症状较严重，Hb60g/L。 浓缩红细胞 防止多次输血 多次输血后可发生含铁血黄色素沉着 症，甚至血色病，破坏心脏、肝脏、 胰腺等脏器功能，造成皮肤色素沉着、 心脏功能障碍、肝硬变、继发性糖尿 病等 。back一、促进造血治疗、雄激素促进造血细胞生长因子的释放 肾脏 Epo，巨噬细胞 GM-CSF 直接作用于造血细胞促进造血。起效慢，需维持治疗，撤药缓慢起效顺序：Reti，H b， wbc， plt 男性化、肝功损害 、钠潴留 、骨骼发育、造血生长因子红细胞生成素Epo 50100U/（kg.d）GM-CSF，G-CSF 5g/（kg.d）巨和粒 1.5 mg/d二、免疫抑制剂 、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）去除抑制性T细胞对骨髓的抑制作用 免疫刺激作用兔ATG，35mg/kg/d ， 马ALG，1015mg/kg/d，副作用 过敏反应（与糖皮质激素合用）5d。、环孢菌素A(Cyclosporine，CsA ）机 理 抑制抑制性T细胞剂 量 612mg/kg/d 长期维持治疗副 作 用 肾毒性、其他 环磷酰胺、甲强龙、CD3单克隆抗体back适应症 40岁以下的SAA患者同种异基因避免不必要的