不良事件主动报告制度

1、陕西中医药大学附属医院骨四科匡 艳I.I. 影响影响ImpactImpactII.II. 类型类型TypeTypeIII.III.领域领域DomainDomainIV.IV. 原因原因CauseCauseV.V. 预防及补救预防及补救Prevention and Prevention and Mitigation Mitigation医疗不良事件分类医疗不良事件分类-1导管堵塞导管堵塞导管脱出导管脱出气道出血气道出血肺梗塞肺梗塞肺水肿肺水肿呼吸道梗阻呼吸道梗阻导管堵塞导管堵塞导管脱出导管脱出气道出血气道出血肺梗塞肺梗塞肺水肿肺水肿呼吸道梗阻呼吸道梗阻 高血糖高血糖 低血糖低血糖 电解质紊乱电解

2、质紊乱药物相似药物相似容易混淆容易混淆 医疗错误医疗错误( (medical error)medical error): :未正确的执行原定的医疗计划行为（未正确的执行原定的医疗计划行为（执行的执行的错误错误）采取不正确的医疗计划去照护病人（采取不正确的医疗计划去照护病人（计划的计划的错误错误） 迹近错失迹近错失: :由于不经意或是实时的介入行动，由于不经意或是实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。事件或情况并未真正发生。异常事件相关名词异常事件相关名词v正确辨识病人正确辨识病人v提高沟通的有效性提高沟通的有效性v提高高

3、危药物的安全性提高高危药物的安全性v减少手术病人、部位、术式错误减少手术病人、部位、术式错误v降低医源性感染降低医源性感染v降低病人跌倒的风险降低病人跌倒的风险预防感染预防感染规范洗手规范洗手预防跌倒预防跌倒走道扶手走道扶手警示标志警示标志辨识病人辨识病人手术部位标识手术部位标识有效洗手有效洗手为为什么要建立通报系统？什么要建立通报系统？对于严重不良事件，对于严重不良事件，采以强制性通报揭露采以强制性通报揭露大众方式处理大众方式处理20州执行强制性通报州执行强制性通报制度制度传染病流行、中毒事传染病流行、中毒事件、非寻常原因之死件、非寻常原因之死亡、重大意外（如麻亡、重大意外（如麻醉死亡、输血

4、醉死亡、输血/ /用药错用药错误致死等）误致死等） 第一阶段第一阶段事件发生过程事件发生过程(Whathappened?) 第二阶段第二阶段近端原因为何近端原因为何?(Whatwerethemostproximatefactor?) 第三阶段第三阶段与近端原因相关的与近端原因相关的系统或流程为何系统或流程为何?确认根本原因确认根本原因!第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动(Developanactionplan)u连接连接至至TPRTPR网网址址.twu输入帐号密码输入帐号密码u通通报报方式方式: :网络网络上通上通报报传真、邮寄或传真、邮

5、寄或e-maile-mail如何通如何通报报? ?所有的所有的“错误错误”提供学习预防的机会提供学习预防的机会共享新信息及潜在问题的解决方法共享新信息及潜在问题的解决方法告知病人可能的后果告知病人可能的后果任何人员都是关键任何人员都是关键内在文化构建更重要内在文化构建更重要建立全国性对于重大或致死之医疗不建立全国性对于重大或致死之医疗不良事件强制通报制度良事件强制通报制度- -外部通报外部通报鼓励医院内自主性之医疗不良事件通鼓励医院内自主性之医疗不良事件通报报- -内部通报内部通报护理不良事件报告处理流程护理不良事件报告处理流程发生护理不良事件发生护理不良事件医患双方在场时共同封存各种有关记录

6、、检验报告医患双方在场时共同封存各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等及造成事故的药品、器械等当事人当事人24小时内向护士长汇报小时内向护士长汇报, 发生重大医疗过失行为的，应在小时内向卫生行政部门报告发生重大医疗过失行为的，应在小时内向卫生行政部门报告护士长护士长48小时内向总护士长和护理部汇报小时内向总护士长和护理部汇报病区病区3天内召开护理不良事件分析会，天内召开护理不良事件分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训、制定整改措施分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训、制定整改措施一周内护士长填写一周内护士长填写护理不良事件上报表护理不良事件上报表，与病区护理不良事件分析会原始记

7、录复印件一并交护理部备案与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并交护理部备案如实登记在病区建立的护理不良事件登记本上，如实登记在病区建立的护理不良事件登记本上，供护士长每月作分析、讲评和护理安全教育，酌情奖惩。供护士长每月作分析、讲评和护理安全教育，酌情奖惩。护理部建立全院护理不良事件登记档案，护理部建立全院护理不良事件登记档案，提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核。提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核。24小时内书面报告小时内书面报告8小时内口头报告小时内口头报告发生或发现不良事件发生或发现不良事件当班主管护士、相关医当班主管护士、相关医生生填写填写护理不良事件上护理不良事件上报表报表病区护士长、科主任病区护士长、科主任护理部护理部立即报告立即报告护理不良事件