生命质量的研究

1、生命质量的研究生命质量的研究Quality of life 复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院胡善联胡善联健康的概念健康的概念o可从客观的医生及临床角度来分析可从客观的医生及临床角度来分析o也可从主观的患者角度来分析，测定与健也可从主观的患者角度来分析，测定与健康有关的生命质量（康有关的生命质量（HRQoL)o指对健康结果和健康状况的一种偏好指对健康结果和健康状况的一种偏好o效用（效用（utility）是经济学和心理学上的一）是经济学和心理学上的一种概念种概念卫生保健的概念卫生保健的概念o通过预防，治疗和社区保健服务来达到或通过预防，治疗和社区保健服务来达到或维持人群的健康维持人群的健康

2、o卫生保健需要满足社会的卫生需要，要有卫生保健需要满足社会的卫生需要，要有团结的原则（团结的原则（solidarity）o卫生服务不是一种市场的商品卫生服务不是一种市场的商品o它可分为预防保健，初级保健，二级保健，它可分为预防保健，初级保健，二级保健，三级保健，康复保健（三级保健，康复保健（restorative care），连续保健（），连续保健（ continuing care） 临终关怀（临终关怀（respite care）测量生命质量的重要意义测量生命质量的重要意义o只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患者的生命质量部分的治疗则是改

3、进患者的生命质量o评估医疗技术对改进生命质量的作用评估医疗技术对改进生命质量的作用 o根据改善生命质量的方面（根据改善生命质量的方面（dimension）及数量大小，可以分别采用疾病特异的量及数量大小，可以分别采用疾病特异的量表，或多归因的量表表，或多归因的量表 （multi-attribute instrument）o最常用的方法是计算最常用的方法是计算QALY数及成本数及成本/ QALY的比值的比值综合数量与生命质量的信息综合数量与生命质量的信息AB00.60.71.0生命质量生命质量69年年生命数量生命数量A 6年年 QoL为为0.7=4.2QALYsB 9年年 QoL为为0.6=5.4

4、QALYsB-A=1.2 QALYs生命质量调整年的基本概念生命质量调整年的基本概念o生命质量调整年生命质量调整年(Quality- adjusted life- years, 简称简称QALYs )考虑了寿命的长度考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数值来加以表示（数量）和质量，用一个数值来加以表示o患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值（分值（0代表死亡，代表死亡，1或或100代表健康）代表健康）oQALYs 可用于成本效用分析（可用于成本效用分析（cost-utility analysis, CUA)肾透析与肾移植的生命质量肾透析与肾移植的生命质量

5、比较比较肾移植肾移植肾透析肾透析开始情景开始情景死亡死亡期望寿命（年）期望寿命（年）完全健康完全健康10生生命命质质量量标标准准化化ABA面积：面积：QALY损失损失B面积：面积：QALY获得获得测量生命质量的三种方法测量生命质量的三种方法o直接分级法：在直接分级法：在0-100之间找一个最能反之间找一个最能反映自身健康状况的点。直观相似尺度法映自身健康状况的点。直观相似尺度法（visual analogue scale, VAS）o标准博奕法（标准博奕法（standard gamble, SG）o时间权衡法（时间权衡法（time tradeoff method, TTO）总额预算支付中的博奕

6、论总额预算支付中的博奕论o总额支付（总额支付（global payment caps）o 国外用于控制医生与医院的费用国外用于控制医生与医院的费用o每年约有每年约有20%费用扣压暂不支付（费用扣压暂不支付（hold back fund）如超支则在扣压费中垫付）如超支则在扣压费中垫付o泅犯困境（泅犯困境（prisoners dilemma）o方法的缺点是总是会使总额超支，而且会方法的缺点是总是会使总额超支，而且会对服从者惩罚对服从者惩罚标准博奕论举例标准博奕论举例方案方案2结果确定结果确定100%有限健康有限健康 死亡死亡完全健康完全健康 95%5%方案方案1结果不确定结果不确定标准博奕论的介绍

7、标准博奕论的介绍o是决定一个人健康状况效用的过程是决定一个人健康状况效用的过程o患者要在不同的发病机率下进行博奕，选择患者要在不同的发病机率下进行博奕，选择恢复或死亡，直至没有差别为止恢复或死亡，直至没有差别为止o例如，一患有慢性病的患者例如，一患有慢性病的患者100%能存活若能存活若干年，另一种情况是治疗后干年，另一种情况是治疗后95%能完全恢复，能完全恢复，但也有但也有5%死亡机率，然后问患者作出死亡机率，然后问患者作出 选择选择o变化条件，直至没有差别，即为效用值变化条件，直至没有差别，即为效用值标准博奕论的介绍标准博奕论的介绍o通过面对面的访谈通过面对面的访谈o由患者对自己的健康效用值

8、作出选择由患者对自己的健康效用值作出选择o运用风险及不确定性来得出患者的偏好运用风险及不确定性来得出患者的偏好o找出两种不确定的结果中的找出两种不确定的结果中的p值，当值，当p值值与不治疗者确定的中等健康状况的概率间与不治疗者确定的中等健康状况的概率间没有差别时，就是患者偏好的期望效用值没有差别时，就是患者偏好的期望效用值时间权衡取舍方法的举例时间权衡取舍方法的举例方案方案2方案方案11.0hj0 xt时间时间时间权衡取舍方法时间权衡取舍方法o询问患者愿意在不够完美的健康状况下生询问患者愿意在不够完美的健康状况下生活一段时间抑或愿意在完全健康状况下少活一段时间抑或愿意在完全健康状况下少活几年活

9、几年o完全健康生活年数与不够完美的健康状况完全健康生活年数与不够完美的健康状况下生活的年数的比值就是衡量健康状况选下生活的年数的比值就是衡量健康状况选择的偏好择的偏好 Person Trade-Off methodo有两个患者，一个的健康状况是有两个患者，一个的健康状况是0.2，另，另一个是一个是0.8，治疗后生命质量均可提高，治疗后生命质量均可提高0.2，你认为应先治疗那一个？你认为应先治疗那一个？o一个人的健康状况从一个人的健康状况从0.2 上升到上升到0.4，相当，相当于几个人的健康状况从于几个人的健康状况从0.8上升为上升为1.0？o又如，有两个患者，患者又如，有两个患者，患者A的健康

10、状况为的健康状况为0.4, 患者患者B为为0.2，假如有一种疗法可将患，假如有一种疗法可将患者者A的健康状况提高到的健康状况提高到 0.6, 而可将患者而可将患者B的健康状况提高到的健康状况提高到0.4, 你选择那一个患你选择那一个患者治疗？者治疗？ Person Trade-Off methodo如选择治疗患者如选择治疗患者B, 则再问：如果这个疗则再问：如果这个疗法可使患者法可使患者A从健康状况从健康状况0.4 提高到提高到1.0（完全健康），你又愿意选谁来治疗？（完全健康），你又愿意选谁来治疗？o再问在再问在0.6-1.0间，什么情况下治疗患者间，什么情况下治疗患者A与与B间没有差别（中

11、位数为间没有差别（中位数为0.8）o因此，将一个人的健康状况从因此，将一个人的健康状况从0.2提高到提高到0.4与另一个人从与另一个人从0.4提高到提高到0.8的社会价的社会价值是一样的值是一样的健康当量年的基本概念健康当量年的基本概念Healthy-years equivalentso健康当量年健康当量年（HYEs）在理论上比在理论上比QALYs优越，优越，但计算复杂但计算复杂o健康当量年的方法需要有两个基本条件：一是对健康当量年的方法需要有两个基本条件：一是对每一种健康状况的偏好（效用），二是需要应用每一种健康状况的偏好（效用），二是需要应用二阶段标准博奕论二阶段标准博奕论(two- st

12、age standard gamble) 或一阶段的时间权衡取舍法（或一阶段的时间权衡取舍法（one-stage time trade-off method）oHYEs与与QALYs的不同点是前者测量整个生命过的不同点是前者测量整个生命过程的偏好，先测定效用，然后再测量健康年数程的偏好，先测定效用，然后再测量健康年数健康当量年的举例说明健康当量年的举例说明o假设有一患者在效用值假设有一患者在效用值0.7下存活下存活20年，年，然后在效用值然后在效用值0.5情况下生活情况下生活10年，然后年，然后死亡死亡oQALYs = 0.7x20+0.5x10 = 19年年o当与患者访谈后，完全健康年为当与

13、患者访谈后，完全健康年为14年年 HYEs = 14年年其他反映生命质量的指标其他反映生命质量的指标 o挽救青年生命当量挽救青年生命当量 （saved-young-life-equivalents， SAVEs ）反映健康状况）反映健康状况的改变的改变o伤残调整生命年（伤残调整生命年（disability-adjusted life-years, DALYs）是反映由于伤残或过）是反映由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失，对标准寿早死亡造成健康寿命年的损失，对标准寿命年的调整命年的调整oSAVEs 及及 DALYs 仍有待于进一步探讨仍有待于进一步探讨健康有关的生命质量健康有关的生命质量o健

14、康有关的生命质量（健康有关的生命质量（health-related quality of life, HrQol）或简称生命质量）或简称生命质量（quality of life）o 测量生理的，社会的和情感等多方面与测量生理的，社会的和情感等多方面与健康有关的指标健康有关的指标o生命质量指标可用于临床治疗研究，流行生命质量指标可用于临床治疗研究，流行病学研究，经济学评价（成本效用分析）病学研究，经济学评价（成本效用分析）与生命质量有关的指标与生命质量有关的指标o精神状态精神状态 平衡，抑郁，焦虑，易怒平衡，抑郁，焦虑，易怒o社会关系社会关系 家庭，依赖于别人，积极的社家庭，依赖于别人，积极的社

15、会生活会生活o功能能力功能能力 集中专心，工作绩效集中专心，工作绩效o生理健康生理健康 疾患，运动，精力疾患，运动，精力o自我评价或由他人（医生）评价自我评价或由他人（医生）评价总的生命质量调查问卷总的生命质量调查问卷o是一种通用的生命质量调查表，可用于不是一种通用的生命质量调查表，可用于不同类型，不同严重程度的疾患的治疗，与同类型，不同严重程度的疾患的治疗，与疾病的特异程度无关疾病的特异程度无关o常用的调查表有常用的调查表有SF-36, SF-12, EuroQol, Nottingham health profile (NHP), Rosser index, Sickness impact

16、 profile (SIP)o可分成可分成 profile instruments 及及 global index instruments 两类两类 各种生命质量调查问卷表比较各种生命质量调查问卷表比较 SF-36 EQ-5D NHP SIP范围范围 8 5 6 12问题问题 36 - - 136内容内容 生理功能生理功能 动作动作 能量能量 独立性独立性 疼痛疼痛 自我照顾自我照顾 疼痛疼痛 体格活动体格活动 一般健康一般健康 一般活动一般活动 情感反应情感反应 心理社会心理社会 活力活力 疼痛不适疼痛不适 睡眠睡眠 社会功能社会功能 焦抑制焦抑制 社会孤立社会孤立 精神卫生精神卫生 生理生

17、理 生理功能生理功能 情感功能情感功能水平水平 3 两个部分两个部分 12大类大类难易难易 相对容易相对容易 不敏感不敏感 较好的可靠较好的可靠 需要较多时间需要较多时间吸烟行为与健康相关生命质量吸烟行为与健康相关生命质量的的EQ-5D调查调查平平均均权权重重指指数数冠状动脉搭桥手术与生命质量冠状动脉搭桥手术与生命质量生命质量生命质量1.00.90511生命数量生命数量年数年数CABG 内科内科 治疗治疗手术手术死亡死亡SF- 36 健康调查方法健康调查方法o是一种有是一种有36个项目的健康调查方法，由患个项目的健康调查方法，由患者对自己健康状况进行自我评价者对自己健康状况进行自我评价o内容分

18、成内容分成8个方面，最低分值个方面，最低分值35分，最高分，最高分值为分值为145分分o身体功能（身体功能（PF），体格功能（），体格功能（RP），身），身体疼痛（体疼痛（BP），一般健康（），一般健康（GH）, 活力活力（VT），社会功能（），社会功能（SF），情感作用），情感作用（RE），及精神卫生（），及精神卫生（MH）o每个方面还可通过分值转换计算其达到理每个方面还可通过分值转换计算其达到理想标准的百分比想标准的百分比SF-36 调查表分值的转换调查表分值的转换转换尺度转换尺度= (实际分值实际分值 最低可能的分值最低可能的分值) * 100 可能的分值间距可能的分值间距 p身体功能最

19、低为身体功能最低为10分，最高分，最高30分分p患者自评为患者自评为21分分p (21-10)/ 20 x 100 = 55%p该患者身体功能只及完全健康状况的该患者身体功能只及完全健康状况的55%测量测量HrQoL的用途的用途o测量个别患者的健康状况测量个别患者的健康状况o测量人群的健康状况测量人群的健康状况o按年龄及性别比较人群的健康状况按年龄及性别比较人群的健康状况o定量比较患者及人群健康状况的变化定量比较患者及人群健康状况的变化o对治疗进行临床及经济学的评价对治疗进行临床及经济学的评价o对卫生决策的影响对卫生决策的影响o对资源配置的影响对资源配置的影响EUROQOL （EQ5D）o包括

20、五个方面包括五个方面o活动能力活动能力o生活自理能力生活自理能力o日常体力活动日常体力活动o疼痛疼痛/不适不适o焦虑焦虑/抑郁抑郁QALY的贴现的贴现年份年份 (a) (b) (c)=(a)(b) (d)=(c) 贴现因子贴现因子 未贴现的生命年未贴现的生命年 贴现的生命年贴现的生命年 贴现的贴现的QALY A B A B A B1 1.0 11 20 11 20 5.5 202 0.95 11 20 10.45 19 5.2 193 0.91 5 20 4.55 18.2 2.27 18.24 0.86 5 20 4.3 17.2 2.15 17.2 5 0.82 5 20 4.1 16.4

21、 2.05 16.46 0.78 5 20 3.9 15.6 1.95 15.67 0.75 5 20 3.75 15 1.87 158 0.71 1 20 0.71 14.2 0.35 14.29 0.68 1 20 0.68 13.6 0.34 13.610 0.64 1 20 0.64 12.8 0.32 12.8合计合计 50 200 44.08 162 22.04 162A药药 (d)=(c) x 0.5 B药药 (d)=(c) x 1.0每每 QALY的成本的成本每生命年的成本每生命年的成本 A药药 $33,643.5 B药药 $12,625 每每QALY的成本的成本 A药药 $6

22、7,287 B药药 $12,625常用的几种临床生命质量测定常用的几种临床生命质量测定方法方法nRKI (Rosser/Kind Index)nQWB (Quality of well-being scale)n15-DnHUI2 and 3(Health utilities index, mark II and III)nIHRQL(Index of health related quality of life)nQLHQ(Quality of life & helath questionnaire)nAQOL (Australian quality of life)nEQ 5-D

23、(EuroQol)几种特殊病种生命质量调查表几种特殊病种生命质量调查表o巴金森病生命质量调查表（巴金森病生命质量调查表（PDQ-39）o慢性心力衰竭调查表慢性心力衰竭调查表 （CHF）o 严重心力衰竭生命质量调查表（严重心力衰竭生命质量调查表（QLQ-SHF）o糖尿病患者生命质量特异性量表糖尿病患者生命质量特异性量表o肝癌患者生存质量测定量表（肝癌患者生存质量测定量表（QOL-LC;） 常用的几种临床生命质量测定常用的几种临床生命质量测定方法方法 方面方面 水平水平 调查时间（分）调查时间（分）RKI 2 4/7 1-2QWB 4 3-5 -15-D 15 5 5-10EQ 5-D 5 3 1-2HUI2 7 3-5 3 HUI3 8 5-6 2AQOL 15 4 5-10QLHQ 2 4