甲等中医医院评审自查报告国内三甲中医医院

1、第9页 共9页甲等中医医院评审自查报告-国内三甲中医医院甲等中医医院评审自查报告第一部分中医药服务功能（应得分650分，实得分650分）第一章、发挥中医药特色优势的措施（应得分40分，实得分40分）一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规 划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向， 有明确的发展目标，重在提高中医 临床疗效。（应得分4分，实得分4分）二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优 势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得 分12分）1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥

2、中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进 行一次系统调研分析p p ，并对存在的问题制订针对性措施。4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比 例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处 方总数的比例等）进行一次考核、分析p p ，查找问题，及时整改。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考 核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为

3、重要指标。（应得分10分，实得分10分）1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。2、科室综合考核目标中把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关 指标作为重要的指标进行考核。3、医院实行绩效工资管理，把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况 的考核结果在科室分配方案中得到充分体现。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（应得分14分，实得分14分）1、医院将对口支援乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构的中医药工 作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。2、医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机 构中医药业务指导。

4、3、医院能发挥基层中医药工作龙头作用， 全县基层中医药工作达到 “十二 五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 （国发20_11号）明确 提出的4项中医药工作指标要求。4、在全县开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。5、按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部 门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。第二章队伍建设（应得分100分，实得分100分）一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（应得分50分，实得分50分）1、 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为54.4%。2、医院未招聘非中医类别执业医师。3、 中药

5、专业技术人员占药学专业技术人员的比例为87.5%。4、 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时） 的比例为100%。5、各临床科室中医类别执业医师占本科室执业医师总人数比例分别为：内科62.5%儿科100%外一科60% 外二科20%妇产科33.3% 急诊科100% 眼科0%痔痿科50%康复科100%。6、院级领导中中医药专业技术人员的比例为 75%。7、院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人全部经过省 级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长经过国家中医药管 理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任全经过中医药政策和管理知识的 系统培训。8、

6、医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、畐弭只负 责人）中，中医药专业技术人员的比例为 75%。9、临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训 两年以上的比例为75%。10、医院8个临床科室中负责人全部具备中级中医专业技术职务任职资格、 从事相关专业工作_年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别 执业医师。临床科室科主任全部符合科室建设与管理指南的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（应得分20分，实得分20分）1、医院制定中医药人员队伍建设长期发展规划。2、医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设

7、 的具体措施，并全面落实。3、 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。4、医院开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（应得分30分，实得分30分）1、根据中医医院中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与 技能为主的医师定期考核工作。2、开展中医住院医师规范化培训。3、开展中医药专业技术人员“三基”培训。4、中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%。5、开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。6、建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。第三章临床科室

8、建设（应得分170分，实得分170分）一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（应得分21分，实得分21分）1、临床科室有：内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、急诊科、手术麻醉科、痔痿科、皮肤科、口腔科、针灸科、康复理疗科、耳鼻喉科、眼科等 14个 科室。医技科室有：检验科、放射科、病理室、内窥镜室、消毒供应室、药剂科、心电图室、脑电图室、超声科、手术室等 10个科室。2、医院和临床科室命名符合规定。3、医院张挂的荣誉称号全部符合规定。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（应得分27分，实得分27分）1、医院门诊、病房、急诊的设置、设施符

9、合相关要求。2、医院人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3、医院按照相关要求开展中医特色服务项目 5项。4、上级医师能正确指导下级医师进行中医药诊治工作。5、各科及时开展病例讨论，以提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。6、医院三级医师的专科继续教育达到相关要求。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上， 制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析p p 、总结及评估，优化 诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析p p 、总结和评估，并制定改进措施。（应得分21分，实得分21分）1、 医院在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，每个科室都制定了 3 种常见病及中医优势病种中医诊疗方案， 并体现本科室临床实际和特色，诊疗方 案基本要素齐全。2、各科每位医师都掌握本专科诊疗方案。3、各科诊疗方案都在临床中得到应用。4、各科每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析p p 、总结及评估，优化诊疗方案。5、手术科室制定慢性胆囊炎围手术期中医诊疗方案，手术病例全配合使用 中医药治疗。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和