二级医院每月质控考核标准

二级医院每月质控考核标准一、考核总则1.1考核目的以《医疗质量管理办法》《二级综合医院评审标准（2022年版）》为核心依据，通过常态化、量化的月度质控考核，压实各科室质量安全主体责任，及时排查医疗服务各环节风险隐患，持续优化诊疗流程、规范服务行为，保障医疗安全，提升患者就医体验，推动医院医疗质量核心指标稳步达标。1.2考核范围覆盖全院所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、康复医学科）、医技科室（医学检验科、医学影像科、超声诊断科、病理科、心电图室、输血科、药学部）、行政职能科室（医务科、护理部、院感科、门诊部、医保科、信息科、设备科、总务科、财务科）。1.3考核组织由医院质量管理委员会统筹，医务科牵头，联合护理部、院感科、门诊部、医保科、药学部等职能部门组成月度质控考核小组，每月25日-30日采用现场核查、系统调取数据、台账查阅、患者随访、人员访谈相结合的方式开展考核，考核结果经质量管理委员会审定后次月5日前全院公示。1.4结果应用考核总分1000分，考核结果与科室绩效工资直接挂钩：得分≥950分，发放科室当月绩效105%；900-949分，发放100%；850-899分，发放90%；800-849分，发放80%；<800分，扣发当月绩效20%并由科主任向质量管理委员会提交整改报告。连续3个月得分<800分的科室，对科主任进行诫勉谈话，科室取消年度评优资格。二、临床科室考核标准（总分1000分）2.1医疗核心制度落实（200分）2.1.1首诊负责制度（30分）首诊医师对就诊患者诊疗全过程负责，接诊记录及时完整、诊疗处置规范，首次病程记录8小时内完成，入院记录24小时内完成，每发现1例首诊医师推诿患者、未按要求完成病历书写扣10分，因推诿导致患者病情延误的此项不得分，情节严重的按医疗安全事件追责。急危重症患者首诊先救治后补费，需会诊的10分钟内发起申请，会诊医师10分钟内到场，每发现1例急危重症患者未优先处置、会诊超时扣15分。2.1.2三级查房制度（40分）主任医师每周至少查房2次，副主任医师每周至少查房3次，主治医师每日至少查房2次，住院医师每日早晚各查房1次，查房记录24小时内完成，每缺1次上级医师查房扣5分，查房记录内容简单、无针对性诊疗意见每例扣3分。对疑难、危重患者，上级医师需即时查房并明确诊疗方案，每发现1例未及时查房导致诊疗延误扣20分。2.1.3会诊制度（30分）科间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，会诊记录需明确诊疗意见且由医师手写签字，每发现1例会诊超时扣10分，会诊意见不明确、无签字每例扣5分。全院会诊由科主任申请，医务科组织，参会副主任医师及以上职称人员占比≥80%，每发现1例不符合要求扣8分。2.1.4疑难危重病例讨论制度（25分）入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重的病例需在72小时内组织讨论，讨论记录需包含参与人员发言、明确诊疗方案，每缺1次讨论扣10分，讨论记录不完整每例扣5分。2.1.5死亡病例讨论制度（25分）死亡病例需在患者死亡1周内组织讨论，特殊病例（疑似医疗纠纷、传染病死亡、孕产妇死亡）24小时内讨论，讨论记录需明确死亡原因、诊疗过程不足及改进措施，每缺1次讨论扣15分，讨论内容不完整每例扣8分。2.1.6手术分级管理制度（30分）手术医师严格按照授权范围开展手术，超权限手术需经医务科审批及科主任签字，每发现1例无审批超权限手术此项不得分，按医院规定对相关医师进行处罚。术前讨论记录完整，手术安全核查表、手术风险评估表填写准确率100%，每缺1份或填写错误每例扣10分。2.1.7查对制度（20分）医嘱开具、执行双人核对，用药、输血、手术、检验检查各环节严格执行“三查七对”，现场抽查每发现1例未执行查对制度扣10分，导致错误用药、错误输血等不良事件此项不得分。2.2病历书写质量（150分）2.2.1运行病历质量（80分）运行病历书写合格率≥95%，内容客观、真实、准确、及时、完整，主诉、现病史、体格检查、诊断、诊疗计划逻辑对应，每发现1份乙级病历扣15分，1份丙级病历此项不得分。医嘱与病程记录一致，检查异常结果24小时内有分析及处置记录，每发现1处不一致扣3分，异常结果无处置记录每例扣5分。知情告知书签署规范，包括病情告知、手术告知、特殊检查治疗告知、自费项目告知，内容明确、患者/家属签字完整，每缺1份告知书扣8分，告知内容不完整、无签字每例扣5分。2.2.2归档病历质量（70分）出院病历3天内归档率100%，每延迟1份归档扣5分。归档病历首页填写准确率100%，诊断编码、手术编码正确率≥95%，每发现1份首页填写错误、编码错误扣3分，诊断漏填、错填每例扣5分。年度归档病历甲级率≥95%，每低1个百分点扣10分。2.3医疗质量核心指标（180分）2.3.1效率指标（50分）床位使用率：内科≥85%、外科≥90%、儿科≥80%、急诊科留观时间≤48小时，每低1个百分点扣5分，超标准每高1个百分点扣2分。平均住院日：内科≤8.5天、外科≤7.2天、妇产科≤4.8天、儿科≤3.5天，每超0.1天扣3分。术前平均住院日：择期手术≤3天，每超0.1天扣4分。2.3.2治疗质量指标（70分）治愈好转率≥93%，每低1个百分点扣5分。三日确诊率≥95%，每低1个百分点扣4分。危重患者抢救成功率≥85%，每低1个百分点扣10分。手术患者并发症发生率≤0.5%，每超0.1个百分点扣8分，发生Ⅱ级及以上医疗事故此项不得分。2.3.3合理用药指标（60分）抗菌药物使用强度≤40DDDs，每超1个DDD扣3分。住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%，每超1个百分点扣4分。Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%，术前0.5-1小时给药率≥90%，预防使用时间≤24小时，每超1个百分点扣5分，给药时机错误、使用时间超时每例扣3分。住院患者静脉输液使用率≤85%，每超1个百分点扣2分，无指征输液每例扣5分。2.4护理质量控制（150分）2.4.1基础护理（50分）晨晚间护理到位，患者“三短六洁”（指甲短、胡须短、头发短，口腔、皮肤、毛发、会阴、床单位、手足清洁）合格率≥95%，每低1个百分点扣3分，现场抽查每发现1例患者护理不到位扣2分。护理标识准确率100%，包括床头卡、腕带、高危跌倒/坠床标识、压疮标识、过敏标识，每发现1处标识错误或缺失扣3分。2.4.2分级护理（40分）特级护理24小时专人值守，一级护理每1小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次，巡视记录完整准确，每发现1次巡视超时扣5分，巡视记录造假每例扣10分。危重患者护理措施落实到位，压疮、坠床、跌倒等不良事件发生率≤0.1%，每超0.05个百分点扣8分，发生因护理不到位导致的压疮、坠床事件此项不得分。2.4.3护理文书（30分）体温单、医嘱单、护理记录单书写准确率≥95%，内容与病程记录一致，每发现1份不合格文书扣3分，记录不真实、错填漏填每例扣5分。2.4.4急救物品管理（30分）急救车、急救设备“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）落实到位，完好率100%，物品近效期（≤3个月）有标识，每发现1件物品缺失、过期、设备故障扣10分，无管理记录扣5分。2.5医院感染控制（120分）2.5.1院感监测（30分）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%，每超1个百分点扣5分，发现1例院感暴发隐瞒不报此项不得分。手术部位感染率：Ⅰ类切口≤0.5%，每超0.1个百分点扣8分。ICU、新生儿科等重点科室院感监测指标达标，每有1项不达标扣10分。2.5.2消毒隔离（40分）手卫生依从率≥95%，正确率≥100%，每低1个百分点扣3分，现场抽查医务人员手卫生每发现1例不规范扣2分。环境物表消毒合格率100%，消毒液浓度监测每日记录，消毒器械灭菌合格率100%，每发现1处消毒不达标、记录缺失扣5分，使用过期消毒产品每例扣10分。医疗废物分类收集、交接记录完整，锐器盒使用规范、48小时内处置，每发现1例混放、记录不全扣3分，发生医疗废物泄露事件此项不得分。2.5.3重点环节防控（30分）呼吸机相关性肺炎发病率≤10‰，导尿管相关尿路感染发病率≤3‰，血管导管相关血流感染发病率≤2.5‰，每超1个千分点扣8分。多重耐药菌感染患者落实接触隔离措施，隔离标识明确，诊疗器械专人专用，每发现1例措施落实不到位扣10分。2.5.4职业防护（20分）医务人员职业暴露防护用品配备齐全，针刺伤等职业暴露事件24小时内上报并有处置记录，每发现1例瞒报、处置不规范扣5分，无防护用品配备扣10分。2.6患者安全管理（100分）2.6.1不良事件上报（40分）鼓励主动上报医疗安全（不良）事件，每漏报1例扣10分，瞒报1例扣20分，主动上报且未造成不良后果的不予扣分，每多上报1例非处罚性不良事件加2分，最多加10分。不良事件上报后72小时内有根因分析及整改措施，每缺1份整改记录扣5分。2.6.2高风险患者管理（30分）危重、高龄、孕产妇、儿童等重点患者有风险评估及防控措施，每发现1例无评估、无措施扣10分，因管理不到位导致患者发生意外事件此项不得分。输血患者严格执行输血规范，输血不良反应处置流程规范、记录完整，每发现1例输血流程不规范扣15分，发生输血不良反应未及时处置扣20分。2.6.3患者身份识别（30分）所有住院患者佩戴腕带，信息准确率100%，诊疗操作前至少使用2种身份识别方式，每发现1例未佩戴腕带、信息错误扣5分，未执行身份识别扣10分。2.7门诊与患者满意度（70分）2.7.1门诊服务质量（30分）门诊医师出诊率≥95%，不得无故停诊，停诊需提前3天公示并安排替诊医师，每发现1次无故停诊扣10分，出诊迟到、早退每例扣5分。门诊处方合格率≥95%，每低1个百分点扣3分，不合格处方每张扣2分。门诊患者等候时间≤30分钟，检查报告出具时间：常规检验≤30分钟、影像学检查≤2小时，每超1分钟/例扣1分。2.7.2患者满意度（40分）月度第三方患者满意度调查得分≥90分，每低1分扣5分。有效投诉每起扣10分，投诉核实为科室责任的每起扣20分，接到投诉后24小时内响应、3个工作日内反馈整改结果，未按时响应、反馈每起扣10分。患者表扬信、锦旗每起加5分，最多加10分。2.8科室管理与学习（30分）每月至少开展2次科室质控学习，内容包括核心制度、诊疗规范、院感知识等，有学习记录、签到、考核，每缺1次扣10分，记录不全扣5分。科室质控小组每月开展1次内部自查，有自查记录、问题台账、整改措施，每缺1次扣10分，整改不到位每例扣5分。完成医院下达的指令性任务（义诊、突发公共卫生事件处置、对口支援等），未完成每项扣15分，完成优秀加5分。三、医技科室考核标准（总分1000分）3.1检查检验质量（350分）3.1.1医学检验科室内质控覆盖率100%，常规项目室内质控每天开展，失控后24小时内有分析及整改记录，每缺1项质控扣10分，失控无整改每例扣15分。室间质评合格率≥95%，每有1项不合格扣20分，出现虚假质控数据此项不得分。检验报告准确率≥99%，每发现1份错误报告扣10分，报告超时（常规检验≤30分钟、生化检验≤2小时、细菌培养≤3天）每份扣5分。危急值报告准确率100%，接获后10分钟内通知临床科室并有完整记录，每迟报1次扣15分，漏报、错报1次此项不得分。3.1.2医学影像科/超声诊断科图像质量合格率≥95%，每发现1份不合格图像扣5分。诊断报告准确率≥98%，每发现1份错漏诊报告扣20分，报告书写规范、有医师手写签字，每缺1份签字扣3分。报告出具时间：普通平片≤1小时、CT/MRI平扫≤2小时、急诊报告≤30分钟，每超1份超时扣5分。阳性检出率：X线≥50%、CT≥60%、MRI≥70%，每低1个百分点扣8分。3.1.3病理科常规病理报告出具时间≤3个工作日，冰冻病理报告≤30分钟，每超1份超时扣10分。病理诊断准确率≥99%，每发现1份错漏诊报告扣30分，切片质量合格率≥98%，每低1个百分点扣5分。标本保存规范，常规标本保存≥15年，切片保存≥30年，每发现1份标本丢失、保存不当扣20分。3.1.4输血科血液储存温度符合要求（红细胞2-6℃、血小板20-24℃、血浆-20℃以下），24小时温度监测记录完整，每发现1次温度异常扣15分，记录缺失扣10分。交叉配血准确率100%，发血核查双人签字，每发现1例配血错误、发血流程不规范此项不得分。血液报废率≤0.5%，每超0.1个百分点扣10分，违规发血、血液浪费每例扣20分。3.2设备与试剂管理（200分）设备日常维护保养记录完整，每月至少校准1次，大型设备开机率≥95%，每发现1次无维护记录扣5分，设备故障未及时报修影响临床工作扣20分。试剂采购、储存、使用符合规范，在有效期内，出入库记录完整，账物相符率100%，每发现1份过期试剂扣15分，记录不全、账物不符扣10分。危险品、毒麻试剂双人双锁管理，领用记录完整，每发现1例管理不规范扣20分，出现试剂丢失、泄露此项不得分。3.3临床配合与服务（250分）主动配合临床科室诊疗工作，急危重症患者检查优先，每发现1次推诿患者、不配合急诊检查扣20分。每月向临床科室发放满意度调查，得分≥90分，每低1分扣5分，临床有效投诉每起扣15分。每季度至少开展1次面向临床的检查检验知识培训，每缺1次扣10分，针对临床提出的问题3个工作日内反馈整改，未按时反馈每例扣5分。3.4医院感染控制（120分）工作区域消毒记录完整，物表、空气消毒合格率100%，每发现1处不达标扣5分。医疗废物分类处置，检查检验标本按感染性废物规范处理，每发现1例不规范扣10分。职业防护措施到位，发生标本泄露、职业暴露24小时内上报并有处置记录，瞒报1次扣20分。3.5科室管理与学习（80分）每月至少开展2次业务学习，内容包括新技术、操作规范、质量控制等，有学习记录、签到，每缺1次扣10分。每月开展1次内部质量自查，有问题台账及整改措施，每缺1次扣15分。严格执行医保政策，检查检验项目收费符合标准，每发现1例乱收费、多收费扣20分，违规纳入医保报销每例扣30分。四、行政职能科室考核标准（总分1000分）4.1核心职能履行（350分）4.1.1医务科每月组织1次全院质控考核，考核结果按时公示，每延迟1天扣10分，考核内容缺失、不公每处扣15分。医疗纠纷处置及时，接到投诉后24小时内介入，7个工作日内给出处置意见，每延迟1次扣20分。组织开展核心制度培训、医师定期考核，每缺1次培训扣15分，考核覆盖率未达100%扣10分。4.1.2护理部每月开展2次护理质量专项检查，问题台账清晰、整改跟踪到位，每缺1次检查扣15分，整改跟踪不到位每例扣10分。组织护理人员培训、操作考核，每季度覆盖率100%，每低1个百分点扣5分。护理不良事件分析会每月1次，有改进措施，每缺1次扣10分。4.1.3院感科每月开展院感监测，重点科室每周巡查1次，监测报告按时出具，每缺1次监测扣10分，发现院感隐患未及时督促整改扣20分。每季度开展1次全院院感知识培训，考核合格率≥95%，每缺1次培训扣15分，合格率不达标扣10分。院感暴发应急预案完善，每年至少开展1次应急演练，未演练扣30分。4.1.4门诊部门诊秩序管理到位，患者等候时间达标，每发现1起患者因等候时间过长投诉扣10分。门诊出诊医师管理规范，出诊率≥95%，每低1个百分点扣5分。每月开展门诊处方、门诊病历质量检查，合格率≥95%，每缺1次检查扣10分，合格率不达标扣5分。4.1.5医保科医保政策培训每季度1次，临床科室知晓率≥95%，每缺1次培训扣10分，知晓率不达标扣8分。每月医保费用审核准确率100%，违规费用占比≤0.5%，每超0.1个百分点扣10分，因管理不到位导致医保部门罚款此项不得分。医保投诉处置率100%，每发生1起有效投诉扣15分。4.1.6设备科医疗设备采购、验收、维护台账完整，设备维修响应时间≤30分钟，每延迟1次扣10分，因设备维修不及时影响临床工作扣20分。大型设备计量检定合格率100%，每有1台未按时检定扣15分。耗材供应及时率100%，每发生1次耗材短缺影响临床工作扣20分。4.1.7总务科水、电、气、暖供应保障到位，维修响应时间≤15分钟，每延迟1次扣5分，因供应中断影响诊疗工作扣20分。后勤物资供应及时率100%，环境卫生合格率≥95%，每低1个百分点扣3分，患者或科室对后勤服务有效投诉每起扣10分。消防安全每月巡查1次，消防设备完好率100%，每缺1次巡查扣10分，发现消防隐患未及时整改扣30分。4.1.8信息科信息系统稳定运行率≥99.9%，故障响应时间≤10分钟，每发生1次系统停机超过30分钟扣20分，响应不及时扣10分。数据备份每天1次，异地备份每月1次，备份数据可恢复率100%，每缺1次备份扣15分，数据丢失此项不得分。网络安全防护到位，每发生1次网络安全事件扣30分。4.2服务效能与满意度（250分）临床科室对职能科室满意度调查得分≥90分，每低1分扣5分。科室职责范围内事项限时办结，