单病种质量控制和临床路径有效管理

1、单病种质量控制和临床路径有效管理 主要内容： 一、单病种质量管理简介 二、我院单病种质量管理 三、临床路径的起源和发展 四、我院临床路径管理三级综合医院评审标准实施细则（2011）第一章和第四章 关于单病种和临床路径共11个条款，52个评审要素。第七章 日常统计学评价 第三节 单病种质量控制指标关于单病种质量管理共涉及10个临床科室： 心内科、呼吸科、神经内科、骨科、普通外科、妇产科、神经外科、儿科、小儿外科和急诊科。关于临床路径管理涉及所有的临床科室(感染科和ICU除外）。单病种和临床路径管理机构：医疗质量管理科第一部分一、单病种质量管理的定义和作用 什么是单病种质量管理？ 是以病种为管理单

2、元的全过程质量管理，采用在诊断、治疗、转归等方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价的方法，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较。单病种质量管理的作用一、能对疾病诊疗进行过程质量控制二、是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的重要方法三、作为医院现场评审中个案与系统追踪检查的重要内容，在某种程度上反映了医疗质量的变化趋势，是反映全院医疗质量管理能力的一个重要新途径卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函2009757号)一、急性心肌梗二、心力衰竭三、社区获得性肺炎(住院、成人）四、脑梗死五、髋关节置换术 膝关节置换术六、冠状动脉旁

3、路移植术卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函2010909号)一、围手术期预防感染质量控制指标(一)单侧甲状腺叶切除术 (二)膝半月板切除术(三)经腹子宫次全切除术 (四)剖宫产术(五)腹股沟疝单侧/双侧修补术 (六)阑尾切除术 (七)腹腔镜下胆囊切除术 (八)闭合性心脏瓣膜切开术(九)动脉内膜切除术 (十)其他颅骨切开术 (十一)足和踝关节固定术和关节制动术 (十二)椎间盘切除术或破坏术二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函2012376号) 一、剖宫产质量控制指标适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫

4、下段剖宫产术ICD-9-CM-3：二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标适用病名ICD-10编码: （一）ICD-10：慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 （二）ICD-10：未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重 （三）ICD-10：慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标 适用手术与操作ICD-9-CM-3编码: （一）心脏瓣膜置换术 （二）脊柱融合术、什么样的病例要上报？社区获得性肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。 （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）

5、起始抗菌药物选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。围手术期预防感染质量控制指标1.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素；2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。三、上报流程和要求卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）自2009年10月8日起，各三

6、级医院在完成上述病种每例诊疗后10日内，使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统” 进行相关病例信息报送工作。PDCA规范临床诊疗评价与反馈第二部分明确控制指标抽查与督导一、建章立制 院部层面：制订单病种管理制度，单病种质量管理工作领导小组和专家组负责单病种质量管理的总体研究、协调工作和技术指导。 下设办公室：医疗质量管理科负责日常管理工作 科室层面：单病种质量管理小组,负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行、落实和上报工作。汕头大学医学院第二附属医院单病种领导小组成员组 长：王长智副组长：杨 伟 王新家 刘 峰 方建新 王朝翔成 员：陈立曙 林广裕 魏睿宏程红球 邓利芝 王

7、 伟 陈 薇 翟玉霞 庄霖鹏 宋 梅 戴建陈维荣 陈佩珊 刘 克 陈林兴 郑文斌 符红波 谢 杨 秘 书：黄静娥汕头大学医学院第二附属医院单病种专家小组成员组 长：王新家副组长：王 伟 陈立曙 成 员：刘 克 陈 薇 刘忆星 宋 梅 徐小华 林广裕 李伟中 林丽敏 刘 斌 谢泽宇 陈维荣 陈业晞 陈耿臻 李建宏 陈文荣 陈 瑶 陈佩珊 程红球二、培训考核三、规范文本，收集数据分析四、第二季度检查情况通报 本季度抽查了5月已出院单病种病人，总例数473例，抽查142例，占30.02%。 共抽查376项指标，符合达到80%以上的指标209项（占55.59%），比上季度指标有所提高的45项（占11.

8、97%）。符合低于60%的指标31项（占8.24%）。 抽查核心指标120项，核心指标符合80%以上65项（占54.17%）。核心指标比上季度指标有所提高的21项（占17.5%）。核心指标符合60%以下15项（占12.5%），各科室核心指标完成比例如下：临床科室病种核心指标达标率儿科1病区儿童住院社区获得性肺炎50%儿科2病区50%神经内科1病区缺血性脑卒中/脑梗死100%神经内科2病区100%呼吸内科住院（成人）社区获得性肺炎50%心血管内科1病区心力衰竭50%急性心肌梗死100%心血管内科2病区心力衰竭100%急性心肌梗死100%CCU病区心力衰竭50%急性心肌梗死62.50%临床科室病种

9、核心指标达标率骨外科髋关节置换术85.71%膝关节置换术100%膝半月板切除术66.67%足和踝关节固定和关节制动术66.67%骨关节科髋关节置换术100%椎间盘切除术100%普外1病区腹腔镜下胆囊切除术33.33%普外2病区50%普外4病区33.33%妇科经腹子宫次全切除术50%五、临床科室应准备资料1.有院级和科室单病种管理制度。2.对相关的科室人员实施“单病种质量管理”教育、培训与考核。3.本科室单病种目录、各病种质量控制指标。4.有单病种病例登记本（单病种质量患者管理汇总表）。5.每例单病种病例有进行网络直报，无漏报。6.每例单病种病人需填写单病种“医院自我评价简表” 。7.每月/每季

10、度/年度填写“单病种质量统计指标”。8.定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况并记录在单病种质控小组活动记录本。9.每季度单病种质量总结，卫生经济学分析、网络上报完成情况等进行总结分析、体现持续改进。10.每季度出院病人按照一定比例填写临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表，科室保存。11.每季度医护人员按照一定比例填写临床路径和单病种质控的评价表，科室保存。12.单病种指导用书。总结 单病种质量管理的目的：1.学习推广国际质量管理的新理念和新方法；2.用评价病种质量来考核医院的医疗质量；3.探索医院质量管理与评价的新模式；4.全面促进医院质量管理体系的持续改进。 单病种质量控制工作

11、是三级综合医院等级评审工作的重中之重（是单项否决指标之一),事关我院等级评审的成败，必须引起科主任和单病种质量管理员的高度重视。第三部分一、临床路径的概念 卫计委采纳的临床路径概念 临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。 目的：1.规范医疗服务行为。 2.减少医疗浪费。 3.使患者获得适宜

12、的医疗服务。二、临床路径的起源和发展 社会背景上有政策 美国，20世纪60年代人均医疗费用为每年80美元，到80年代末上涨到每年1710美元，增长近21倍，医疗费用的急速上涨给美国国家财政带来相当大的压力。 为控制医疗费用增长，美国政府于 1983年10月1日确定了“诊断相关分组（DRGs）为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）”。临床路径的诞生下有对策 临床路径发源于应用于工业领域的“关键路径法Critical Pathsmethod，CPM）”，是美国杜邦公司在1957年为新建化工厂而提出的用网络图制定计划的一种管理技术。 上世纪80年代美国医疗费用增张过快，成为政府沉重的负担，为了

13、寻找一种有效的降低医疗成本而又能保证医疗水平的方式，美国医疗机构将这种理念引入到医疗卫生系统，形成了最早的“管理式医疗保健”治疗模式，后逐步演变成临床路径这一概念（clinical pathway），以下简称CP。 临床路径的诞生下有对策 80年代中期（1985年），美国波士顿新英格兰医疗中心的一护士长尝试将护理程序和工业中的关键路径概念相结合，制定出护理工作路径服务计划，应用于医院的急救护理第一个临床路径诞生了。 新英格兰医疗中心是公认的美国最早采用临床路径概念和进行临床应用的医院。国外临床路径建立及实施情况 临床路径的研究在美国首先开展起来并取得了巨大的成果。美国超过一半的医院应用临床路径

14、，欧洲和亚洲的20多个国家的一些医院也已应用。 第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用； 第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国； 第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。 我国临床路径的发展 2009年，卫生部印发第一批临床路径标准 2010年1月起，卫生部正式起动临床路径管理试点工作。卫医政发【2012】65号，卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见粤卫办函【2013】278号对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。到2015年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数

15、的50%。国卫医发【2015】2号关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知2017年底，所有三级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者按照临床路径管理三、临床路径病种选择 一般应当按照以下原则实施临床路径的病种：（1）常见病、多发病；（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的病种；（3）各科室结合本科室实际情况尽量在卫生部已经制定临床路径推荐参考文本的病种作为本科室病种；（4）并充分考虑医院的现有条件，重新优化临床路径病种。 三、临床路径病种选择 重点疾病和重点手术 重点疾病和重点手术是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院

16、（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数疾病（例如出院人次排在前5-10位的疾病）。四、变异和退出（一）变异的概念：是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。（二）变异的因素： 1.病人因素：疾病转归（个体差异、心理状态和病情变化等）和患者要求（增加某些药品、检查和治疗项目，拒绝某些用药、检查和治疗，未达到出院标准而要求提前出院。 2.医务人员因素：医护技术水平 、医患交流技术 和医护人员生病等因素 3.医院系统因素： 各个部门之间沟通、协调障碍和人员设备不足等问

17、题四、变异和退出（一)退出临床路径 由于患者病情变化或诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。（二）退出临床路径标准：1、患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案； 2、患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3、因患者合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗、增加检查治疗内容而需要退出临床路径的； 4、发现患者因诊断有误而进入临床路径管理的； 第四部分制定/修订临床路径PDCA评价与反馈实施临床路径院科分级管理一、建章立制 我院自2010年开始实行33个病种的临床路径管理，2015年7月开始根据卫生行政管理部门的要求实行60个病种的临床路径管理。建

18、立院科两级的管理体系，同时调整临床路径管理委员会成员与指导评价小组成员。汕头大学医学院第二附属医院临床路径管理委员会成员主 任：王长智副主任：杨 伟 刘 峰 王新家 委 员：王 伟 唐世杰 陈立曙 林广裕 魏睿宏 邓利芝 林伟青 陈业晞 蔡祥英 陈维荣 陈林兴 翟玉霞 符红波 吴仁华 陈佩珊 程红球秘 书：彭华汕头大学医学院第二附属医院临床路径指导评价小组 组 长：王新家副组长：王 伟 陈立曙 成 员：林广裕 魏睿宏 邓利芝 林伟青陈业晞 程红球 陈 薇 宋 梅 刘 克 陈维荣 徐小华 马玉林 刘 斌 唐世杰李建宏 游志坚 陈林兴 郑文斌 符红波 翟玉霞 江远仕 谢伟基 陈江声 吴灵飞 陈耿臻

19、 杨少华 陈文荣 谢泽宇汕头大学医学院第二附属医院实施临床路径病种（28）科室病种名称科室病种名称神经内科癫痫持续状态 病毒性脑炎 短暂性脑缺血发作 内分泌科糖尿病酮症酸中毒 2型糖尿病系统性红斑狼疮 痛风 心血管内科急性ST段抬高心肌梗死急性左心功能衰竭主动脉夹层急性非ST段抬高性心肌梗死介入血液内科特发性血小板减少性紫癜急性早幼粒细胞白血病 （初治）急性早幼粒细胞白血病（完全缓解）自身免疫性溶血性贫血肾内科肾病综合征 急性肾损伤 急性肾盂肾炎 呼吸内科社区获得性肺炎 支气管扩张症 慢性阻塞性肺疾病消化内科急性胰腺炎（轻症）十二指肠溃疡出血 胃溃疡合并出血（药物治疗） 儿科轮状病毒肠炎 母婴

20、ABO血型溶热性惊厥 支原体肺炎汕头大学医学院第二附属医院实施临床路径病种科室病种名称科室病种名称骨、关节外科髌骨骨折 股骨颈骨折肱骨干骨折 腰椎间盘突出症 普外科慢性胆囊炎 乳腺良性肿瘤结节性甲状腺肿腹股沟疝 甲状腺癌烧伤整形科唇裂腭裂泌尿外科良性前列腺增生输尿管结石 精索静脉曲张 小儿外科尿道下裂 急性肠套叠先天性巨结肠 心胸外科食管癌 支气管肺癌 自发性气胸 神经外科脑动脉瘤血管栓塞术后复查慢性硬脑膜下血肿创伤性闭合性硬膜外血肿颅骨缺损妇产科子宫平滑肌瘤 计划性剖宫产宫颈癌 胎膜早破行阴道分娩耳鼻喉科慢性化脓性中耳炎 声带息肉 口腔科下颌骨骨折 腮腺多形性腺瘤 二、第二季度检查通报 全院

21、共有28个病区开展临床路径工作，共有60个病种，总病例数1379例，入组率92.1%，完成率90.94%，变异率10.94%。 入组率低于50%：腰椎间盘突出症（33.33%）。 完成率低于70%：急性ST段抬高心肌梗死（54.17%）、急性非ST段抬高心肌梗死（42.31%）、急性左心衰（42.86%）、主动脉夹层（0%）；特发性血小板减少性紫癜（50%）、腮腺多形性腺瘤（0%）、普外1病区的慢性胆囊炎（50%）、普外4病区的慢性胆囊炎（0%）。 部分科室临床路径病种无病人：急性早幼粒细胞白血病（初始APL）、肱骨干骨折、创伤性闭合性硬膜外血肿、神经外科3病区的颅骨缺损。科室第二季度科室第二季度科室第二季度科室第二季度神经内115普外科170烧伤整形73神经外19神经内217普外科243小儿外科18神经外210内分