急性胸痛诊治规范-胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范

1、急性胸痛诊治标准- ?“胸痛中心建设暨“急性胸痛诊治标准中国专家共识?江西吉安市中心人民医院刘传垠1、概述2、急性胸痛诊治现状3、 “胸痛中心介绍4、急性胸痛诊治标准流程ACS的诊治流程非ACS的诊治流程对心脏无创检查的应用建议 (非创伤性)急性胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，这类患者约占5-10%。 胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。 概述胸痛常见病因1、胸壁的病变 2、胸腔脏器疾病 3、其他原因(1)皮肤及皮

2、下组织病变：急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病 (2)神经系统病变：肋间神经炎、肋间神经炎肿瘤、肋间神经炎根炎、胸段脊 髓压迫症(3)肌肉病变：外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 (4)骨骼及关节病变：类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤(1)心血管系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗 死、主动脉夹层、心 脏神经官能征 (2)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌 (3)食管疾病：食管炎、食管裂孔疝、食道癌 (4)胸腔疾病 (5)纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿过度换气综合征、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风、等 以胸痛为首发表现的致命

3、性疾病包括：急性冠脉综合征ACS急性肺栓塞PE主动脉夹层张力性气胸心包压塞 它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 其中，ACS发病率高，致死致残率高，是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。 概述胸痛诊治缺乏标准流程治疗缺乏现象严重许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间，甚至造成严重后果。STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% D2N时间平均55-61分钟D2B时间平均132分钟治疗过度现象普遍存在近60%的低危ACS患者接受了介入治疗，而2/3的高危病人未接受介入治疗标准胸痛诊治，简

4、化和优化胸痛的诊治流程很有必要 我国胸痛诊治现状 关于“胸痛中心 “胸痛中心(CPC)是为降低AMI死亡率而提出的一个概念。 通过多学科合作，包括急救医疗系统EMS、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。 目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或防止心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。 1981年，全球第一家“胸痛中心在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已开展到5000多家。目前全球多个国家在医院内设立有“胸痛中心。与传统

5、住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快、更准确的评估，并大大减少了医疗费用。 2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心，近年来“胸痛中心相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。 2021年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国 ?“胸痛中心建设暨“急性胸痛诊治标准中国专家共识? 关于“胸痛中心 急性非创伤性胸痛诊治标准流程第一步：评估病情和稳定生命体征第二步：根据病症、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理第三步：经上述检查，未发现明确病因、病症疑心为ACS者的进一步筛查如患者存在危及生命的病症和体征突发晕厥或呼吸困难，血压100

6、次/分，双肺啰音，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征。 10min内完成第一份ECG及体查重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征了解相关病史此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史尽快完善血常规、心肌标志物、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查明确诊断为ACS者，按第二步处理；否那么进入第三步 一、评估病情和稳定生命体征 二、明确诊断ACS者的处理 STEMI的诊治目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成功再灌注死亡率1.6%,6小时死亡率6% UA/NSTEMI的诊治关键是早期诊断,准确危险分层,早

7、期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案 明确的ACS救治流程胸痛或心前区不适疑似ACS呼叫EMS或直接急诊就诊10分钟完成12导联ECG,心肌标志物检查；监测血压,心率；吸氧,建立静脉通路；嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMIST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI收入院,按UA/NSTEMI处理不能做PCI医院溶栓,Door to needle30min能做PCI医院,且D2B5分钟或含NTG1片无效否是预计D2B90min,首选能行PCI医院,否那么就近选择医院患者具高危特

8、征*, 胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院2级下壁MI伴以下情况之一：LVEF35%；SBP100；前壁ST下移2mm；V4RST抬高1mm前壁MI且至少2个导联ST抬高2mm 急性STEMI启动PCI路径患者病症发作呼叫EMS含服GTN不超过2片EMS行ECG检查疑心STEMIEMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送，建立静脉通路，抽血急诊室呼叫术者和导管室工作人员确认，急诊签字导管室人员到达，在30分钟内准备将患者直接转运至导管室转运的患者运送病人至导管室导管室检查/签署知情同意书有无PCI指征开始PCI收入CCU患者到达急诊科10分钟内完成ECG确认是STEMI？请心内科会

9、诊路径1路径2路径3是是是是否到急诊科否否 非ACS胸痛诊治流程危及生命的胸痛HR100,BP正常上限第99百分位时提示心肌损伤，注意动态观察 胸部X线：气胸、胸膜炎的诊断，对肺梗死及主动脉夹层有提示作用 超声心动图：观察心脏结构、功能及室壁运动 对心脏无创检查的应用建议 无创心脏负荷试验：指征：未明确ACS低危者胸痛发生8-12小时后，中危者胸痛发生2-3天后禁忌证：明确的ACS；不明原因胸痛伴血流动力学障碍；有血流动力学障碍的心律失常；严重AS和IHSS；未控制病症的心衰；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层 对心脏无创检查的应用建议 多层螺旋CT：冠脉CTA：指征为没有明确冠心

10、病史、肾功能正常、伴有以下任一指标者：典型胸痛但ECG正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性，不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危，CABG或PCI术后患者；不建议CTA筛查者：肾功能不全、房颤、快速心律失常、造影剂过敏、甲亢、已确诊冠心病主动脉螺旋CT：用于高度疑心主动脉夹层者肺动脉螺旋CT：用于高度疑心肺栓塞者 对心脏无创检查的应用建议核素心肌显像：用于不能明确ACS诊断的患者以及危险分层核素肺灌注显像：用于高度疑心肺栓塞且肺动脉CT阴性患者的诊断小 结 甄别ACS患者、早期识别其他致命性胸痛疾病，是降低胸痛患者死亡率的一个关键策略。 心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的

11、方法不是创造另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。 胸痛中心的建立，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，提高心肌梗死早期救治的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。 中国心血管病研究1年月第卷第期Thank You !cYmBHXQ*bKZV*3wzj48FnY$FoZAWVY+smqRjjwh7xWLUo*Jn1kdSy#L!&F1d(jF*j1Iv)KmJ9u2cRyH4Mw9zxq(#pBI*0NuU&Es#xA$kfv*fLm)1mSoEXcEbl-BpD&(Iq%FRdTL

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