食品经营许可申请书(高新开发区小镇餐厅)

1、A.1食品经营许可申请书NO :食品经营许可申请书名 称：高新开发区小镇餐厅申请日期：-05-18敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和 应承当的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况， 并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理 人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明.名称应当与营业执照上

2、标注的名称一致。.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理高新开发区小镇餐厅 （名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：1、J同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、V同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、J同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、J同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年04月17日至 年04月30日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定 移动 （指定代表

3、或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章:年（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的 法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合 伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民 专业合作社的法定代表人。.申请人应选择主体业态、经营工程、经营类别，并在口中打 V O.本申请书内所称食品平安专业技术人员是从事食品质量检验 或食品平安检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定； 食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量平安负责人。.人员职务包括董事长兼总经理、董事兼总经理、执行董事兼 总

4、经理、董事长、副董事长、董事、执行董事、总经理、副总经理、 经理、负责人、其他人员。.身份证件类别包括中华人民共和国居民身份证、外国（或地 区）护照、其他有效身份证件。.统一社会信用代码（身份证号码）应与营业执照标注的社会 信用代码内容保持一致，经营者为个体工商户的，那么填写经营者有效 身份证号码。申请人在按规定取得社会信用代码之前，可暂时填写组 织机构代码。附申报资料资料名称1.营业执照；2.法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品平安管理人员培训证明资料；4.从业人员健康体检合格证明；口 5.经营场所和布局、加工流程、设施设备等示意图及说明;口 6.保证食品平安的管

5、理制度；7.生活饮用水平安的证明材料；8.设置专职食品平安管理岗位及人员的证明资料；9.委托代理人的身份证复印件及委托书；10.其他资料：食品经营许可申请表名 称高新开发区小镇餐厅经济性质个体工商户住所经营场所仓库地址实体门店是V 否口法定代表人（负责人）申请副本数量1份职工人数8主体业态.食品销售经营者食品销售经营者（批为食品销售经营者（零老食品销售经营者（批为.餐饮服务经营者餐饮服务经营者（连物餐饮服务经营者（非通.单位食堂高等院校食堂口中笔初中食堂口 小学食嵯 机关事业单位食堂口养老机构食堂口统一社会信用代码（身份证号码）仓库类型自有口 租赁口联系 应体检人数4经营面积110平方米邮政编

6、码）军） W兼零售）口I） E锁）v,职业院校食堂口 高中食堂口m 托幼机构食堂口 特殊学校食堂口建筑工地食堂口 企业食堂口备注：.是否同时通过网络经营是J否口；.是否申请主体建立中央厨房是口否V ；.是否申请主体申请集体用餐配送 是口否J ；.是否有自动售货设备是否J ；特大型餐馆口 大型餐馆口 中型餐馆口小型餐馆J小饭店口食堂口餐饮服务快餐店口饮品店口小吃店口中央厨房口集体用餐配送口鲜奶吧口批发经营者：一级代理口其他口商场超市：单体店口 连锁店含统一配送口 连锁店不含统一配送口经营类别经营类别食品店口保健食品兼营（药品）批发经营者：食品销售一级代理口其他口保健食品兼营（药品）零售店：单体店

7、口 连锁店不含统一配送口 连锁店含统一配送口保健食品兼营（其他）批发经营者：一级代理口其他口保健食品兼营（其他）零售店：单体店口 连锁店含统一配送口 连锁店不含统一配送口.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口.预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售J.散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口.散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口.散装食品（含熟食）销售口.散装食品（不含熟食）销售口.婴幼儿配方乳品口.其他婴幼儿配方食品口经营工程.特殊医学用途配方食品口.保健食品销售口.其他类食品销售口.热食类食品制售J.冷食类食品制售J.生食类食品制售口.糕点类食品制售（含裱花糕点）口.糕点类食品制售（不含裱花糕点）口.自制

8、饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）口.其他类食品制售口本单位（本人）承诺申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年 月 日年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性另U女民 族汉族户籍登记住址职 务负责人联系 （身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安 管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮 服务）许可证的情形。同时，本

9、单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：食品平安专业技术人员、食品平安管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件职务类别号码食品平安管理人员男汉族68号中华人民共和国居民 身份证经理备注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位 公章。食品平安管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食 品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、 流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月日食品平安设施设备登记表食品平安设施设备：序号名称数量位置备注1油烟净化设备1厨房2消毒柜2厨房3灭蝇器1大