[医学]妊娠高血压好课件

1、妊娠期高血压疾病哈尔滨医科大学附属二院妇产科 陈萱精品课新的分类方法 “妊娠期高血压疾病或先兆子痫/子痫preeclampsia/eclampsia 人类妊娠及产褥期特发血压增高，引起多脏器功能障碍的疾病。 妊娠20周,血压高达14090mmHg两次血压间隔6小时以上，尿蛋白或水肿。严重可有头痛、眼花、胸闷甚至昏迷抽搐。一、妊娠期高血压 疾病分类： 妊娠期高血压Gestational HypertensionBP140/90mmHg 妊娠期首次出现无蛋白尿血压于产后12周恢复正常只能在产后最后确诊可有其他“妊高征表现，如上腹不适或血小板减少症产后确诊 先兆子痫Preeclampsia 轻度 B

2、p140/90mmHg 妊娠20周以后出现蛋白尿 300mg/24h 或 1+ 试纸法上腹不适，头痛 重度 Bp160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h* 或 2+ 试纸法 血肌酐 或较前升高 血小板100109/L 微血管溶血 LDH上升 ALT 或AST上升 持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹痛重度先兆子痫多脏器损害 脑：水肿、出血、堵塞眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲心血管：高血压、心衰、肺水肿肺：肺水肿、吸入性肺炎肝：充血、出血、堵塞、破裂、被膜下血肿肝细胞损害、LDH、ALT、AST血液：血小板减少症微血管溶血性贫血肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰生殖道：FG

3、R、早产、胎盘早剥、死胎皮肤：水肿、出血点、瘀斑粘膜：喉头水肿HELLP 子痫eclampsia 先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫Superimposed preeclampsia并慢性高血压chronic hypertension 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白 尿 300mg/24h 高血压孕妇妊娠20周以前蛋白尿突然增加， 或血压增高或血小板 100109/L慢性高血压Chronic hypertension Bp140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠 20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后病理生理变化妊高征根本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和

4、水钠潴留。(一)全身小动脉痉挛 可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质(如血管紧张素)的反响性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血缺乏，外周阻力增高，产生高血压等一系列病症体征。主要脏器病理组织学变化脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。 肾脏血管痉挛肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细

5、血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。肝脏肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸说明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。眼底小动脉痉挛眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。子宫血管痉挛胎盘供血缺乏，绒毛退行性变、出血、坏死、堵塞等，导致胎盘提高老化，功能不全。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育缓慢(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂

6、，导致胎盘早剥。主要脏器病理组织学变化子宫胎盘血流灌注 血管管腔狭窄，正常动脉 500um，妊娠期高血压动脉200um 。影响母体血流对胎儿的供给，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育缓慢。血液 1容量 2 凝血内分泌及代谢管腔变窄先兆子痫/子痫发病机制及病理生理：1、妊高病胎盘着床障碍：滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层形成栓子纤维坏死肌细胞坏死，泡漠细胞粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞突入腔内固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。二、发病因素寒冷季节或气温变化过大；年轻40高龄初孕妇；有慢性高血压、肾炎病史；营养不良；体型矮胖，体重指数体重(kg)/

7、身高(cm)224；子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿；家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱； 低经济状况预防 重视根底血压及自觉病症。 筛查高危因素 预测 平均动脉压翻身试验血液流变学试验尿钙排泄量1、妊娠2024周MAP大于90MmHg/ 孕中期(平均动脉压)85mmHg。2、翻身试验(+)。. 4、BWS：24。5、慢高+肾病为PIH高危妊娠。 平均动脉压计算公式：(收缩压+舒张压2)311.3kPa (85/90mmHg)。翻身试验左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位2.7kPa(20mmHg)提示孕妇

8、有发生妊娠期高血压倾向。血液流变学试验低血容量：红细胞压积血液粘度高：全血粘度比值血浆粘度比值提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。尿钙排泄量 妊娠2434周，测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测妊娠期高血压，有预测价值。妊高征的管理-门诊治疗 从孕20周起，对高危孕妇： 以卧床休息为主，l0l2h天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。(1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量10002000mg。(2)阿司匹林：有条件检查血液流变学发现血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日4080mg，至分娩前二周。 监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。妊高征

9、的管理-门诊治疗 (3)抗氧化剂：20周后可每日给V-E100mg，VC 0日或50mg。(4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。(5)注意休息，左侧卧位。 妊高征的管理-门诊治疗 轻度妊高症可一周复查如有病症随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。妊高征的管理 -住院治疗 子痫前期应住院住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过程、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作有关的化验。 (1)化验检查：血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在+以上应做24小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝功、注意AG血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及

10、心电图检查。(2)眼底检查 妊高征的管理 (3)B超检查：了解胎儿官内有无缺氧情况，有条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥等。(4)胎心监护：妊娠2832周开始， 每周23次。 胎儿成熟度检查(5)每天定时测血压，46小时一次。重症者应记24小时出入量。如无特殊病情应每周复查一次上述化验，如病情有变化随时有针对性的检查，定期测体重2次周。水肿严重者应每日测。辅助检查1 6版1、血液检查： 包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。2、肝肾功能测定： 肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。 肾功能

11、受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期、子痫 测电解质 和二氧化碳结合力辅助检查2 6版3尿液检查： 尿比重 、尿常规 、尿蛋白 1.020 + 300mg/24h + 5g/24h 每2日一次4眼底检查5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定妊高征的管理 -产后访视 产后24小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，防止疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。 产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须

12、时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。 妊娠期高血压的处理减轻工作，保证睡眠，在家休息，必要时住院治疗。饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，假设全身浮肿应限制食盐。药物 苯巴比妥或安定，1日3次口服，保证睡眠。子痫前期/中、重度妊高征的处理应住院治疗治疗原那么：子痫的处理休息 镇静解痉 降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠镇静药物(1) 安定口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推，慢。(2) 冬眠药物冬眠药物冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。冬眠1号合剂杜冷丁哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加于10%葡

13、萄糖液500ml内静滴。哌替啶50mg、异丙嗪25mg IM。紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。氯丙嗪 慎用解痉药物硫酸镁 有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。用药方法毒性反响本卷须知硫酸镁硫酸镁用药方法肌注： 首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次； 缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。静脉给药： 首次25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静推，5-10min,继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液500ml中静滴， 滴速以每

14、小时12g为宜，不得超过2g/h， 日量1520g/2530g。 MgSO47H2O应用： 抑制运动神经末梢冲动，阻断神经肌肉传导骨骼肌松弛。Mg2+过血脑屏障，影响CNS，止抽搐。降低脑细胞耗氧量，改善脑水肿，降颅压。舒张子宫内血管周围平滑肌，扩张血管，增加子宫血流。Mg2+刺激脐静脉内皮细胞，释放PGI2扩张血管、降低血小板聚集？心脏增加搏出量而无心肌抑制。作用机制：主要止抽搐，而不降压！ 轻度妊高症方案I：低分子右旋糖酐500ml或5葡萄搪500ml各加硫酸镁，总量15g，滴速h，停点滴56小时后肌注硫酸镁5g，日剂量20g，次日重复给药，35日为一疗程。中、重度妊高症中、重度妊高症：方

15、案、II肌注硫酸镁5g为负荷量，继静脉滴注如方案I。III静脉输液，经莫非氏管快速滴注负荷量25g，继方案I用药。IV莫非氏管2.54g,肌注5g，继续方案I，适用于子痫患者，以上用药方案前均应了解此前MgSO4的量，估评体内积蓄量。硫酸镁毒性反响硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。硫酸镁本卷须知用药前及用药中定时查膝反射 ，膝腱反射必须存在；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。呼吸16次/分。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。血清Mg2+浓度 ：血清Mg2+(mg

16、/dl1.22.0 0.751.0 48 1517 (6.0mmol/L 3035 (12.0mmol/L临床变化正常水平治疗水平膝腱反射消失肌肉麻痹，呼吸停止心跳停止MgSO4 优点廉价,使用方便, 不需心电监护比安定, 鲁米那等镇静作用少如果对硫酸镁不耐受, 用苯妥英钠 11.5g IV /h, 根据体重, 以后250500mg q1012h, 口服或IV 持续, 血浓度 1020g/ml MgSO47H2O副作用 ：母发热、头痛、烦躁、无力子宫张力下降、产程延长产后失血多、产后出血肺功能下降、肺水肿胎儿NST无反应胎心变异减少胎心基线下降新生儿低血钙、高血镁症呼吸抑制肌张力下降肠蠕动减少

17、低Apgar评分降压药仅用于血压过高的患者：用法肼本达嗪拉贝洛尔 柳氨苄心定卡托普利甲巯丙脯酸硝苯地平心痛定甲基多巴硝普钠 等常用的药物：血压 160/110mmHg舒张压14.7kPa(110mmHg)平均动脉压18.7kPa(140mmHg) 常用的降压药物肼笨达嗪：1020mg，每日23次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。卡托普利：2050mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。 硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。甲基多巴：250500mg口服，每日3次； 或250 500mg 加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次

18、。硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-1药名作用机制孕期用药类别副反应肼屈嗪（肼苯哒嗪）扩张小动脉平滑肌C心悸、头痛、潮热、加重病痛甲基多巴外周交感神经受抑制C嗜睡、便秘、口干、心动过缓硝苯地平（心痛定）钙离子通道拮抗剂C心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-2药名作用机制孕期用药类别副反应拉贝洛尔（柳氨苄心定）肾上腺素能受体抑制剂C头皮刺痛、呕吐、心动过缓尼莫地平钙离子通道拮抗剂，选择性扩张脑血管C头痛、恶心、心悸、颜面潮红阿替洛尔（氨酰心安）1肾上腺素能受体抑制剂C

19、减慢心率，支气管痉挛治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-3药名作用机制孕期用药类别副反应卡托普利（开搏通）血管紧张素酶抑制剂D降血压同时降母儿肾血流，导致羊水过少，胎儿畸形硝酸甘油扩张心血管平滑肌C胎儿氰化物中毒，NHBPEP不推荐硝普钠强效血管扩张剂，释放NOC产生氰化物，氰及硫氰化物中毒，恶心、呕吐、肌肉抽搐苄胺唑啉肾上腺素能受体抑制剂C皮肤潮红、鸡皮疙瘩、鼻塞、体位性低血压治疗重先兆子痫常选用降压药 ：表-1药名用法（最大量/d）达峰时间半衰期（h）肼屈嗪口：1025mg，3-4/d（200mg qid）静：510mg，q20min0.5h510min636甲基多巴口：250ng，2/d（2

20、000mg/d）23h硝苯地平含、口：100mg，34/d（180mg/d）515min45拉贝洛尔口：50100mg，3/d（2400mg/d）24h68治疗重先兆子痫常选用降压药 ：表-2药名用法（最大量/d）达峰时间半衰期（h）尼莫地平口：2060mg，3/d（360mg/d）静：2040mg/d515min14硝普钠静：10mg+50%GS 100ml，0.2510g/kg/min不超过24h即刻1-2min苄胺唑啉静：1020mg+5%GS100200ml0.1mg/kg/min23min1015min降压药本卷须知： 个体差异大。降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎心异常时。血压

21、波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。扩容治疗-慎用扩容的指征： 常用扩容剂： 白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉根底上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。红细胞压积全血粘度比重血浆粘度比重尿比重血液浓缩利尿药-慎用利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。速尿： 2040mg缓慢静注；甘露醇： 用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520

22、分钟内滴完。 妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。适时终止妊娠经治疗适时终止妊娠是重要措施终止妊娠指征终止妊娠的方式引产剖宫产终止妊娠指征先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄缺乏34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；先兆子痫孕妇，胎龄缺乏34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；子痫控制后2/ 612小时的孕妇。引产适用于宫颈条件成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失者行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。剖宫产 有产科指征； 宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩； 引产失败； 胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。子 痫先

23、兆子痫：伴有头痛、眼花、视物不清等病症为先兆子痫。 子 痫：在上述根底上有抽搐甚至昏迷，分类产前子痫、产时子痫、产后子痫。子痫的处理 产后24小时-10天除上述治疗外，还应做到：控制抽搐护理严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。控制抽搐首先硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿2040mg静注。使用抗生素预防感染。护理应安置于单人暗室，防止声光刺激，绝对安静，治疗与护理操作轻柔；严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量留置导尿管，记录出入量；防止受伤，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙

24、于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。妊娠期高血压疾病-相关问题国际通用妊娠期高血压疾病的诊断标准Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy重度子痫前期的临床病症和体征收缩压160180mmgHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍血清转氨酶AST、ALT升高胎儿生长受限或羊水过少病症提示显著的末梢器官受累头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛PREECLAMPSIA严重程度异常所见 轻 重舒张压 100mmHg 110mmHg蛋白

25、尿 微量1+ 2+ (300mg/24h) (2g/24h)头痛 无 有视力障碍 无 有上腹痛 无 有少尿 无 有抽搐 无 有子痫血肌酐 正常 上升血小板减少 无 有肝酶升高 无 明显FGR 无 明显肺水肿 无 有 妊娠高血压疾病 诊断标准比较我国83年诊断标准 国际2000年通用标准妊娠高血压 妊娠期高血压,可有水肿妊高征 先兆子痫(preeclampsia) 轻 蛋白尿 轻 中 如 2g/24h 重 5g/24h 重 2g/24h* 先兆子痫 子痫 子痫高血压病并妊高征 慢高并先兆子痫高血压病并妊娠 慢高并妊娠*ACOG 5g/24h一、妊娠期高血压 疾病分类中， 先兆子痫诊断标准的改变：

26、 取消水肿 尿蛋白标准 血压方面诊断标准为何取消水肿？正常孕妇中太多致水肿的因素太多 没有特异性！为何取消 Bp +30/+15mmHg或 /+15 但 Bp140/90？正常孕妇中发生率高文献 Levine(2000) 4302例 92% 一次 /15 50% 二次 /15 North(1999) 1493例 27.3% 30/15 Villars Sibai (1989) 67% 妊娠不良结局与血压正常者一样 英国1994统计子痫发病率为0.049%其中20%Bp140/90 即孕妇中发病率0.01%1/万如按原标准： North： 多诊断先兆子痫 2700例 Levine： 多诊断先兆子

27、痫5000例 Villars Sibai：多诊断先兆子痫6700例 对临床 不实用 对科研 特异性不高 对孕妇 增加压力 有关尿蛋白的标准1 300mg/24h 或 1+2 尿蛋白300mg+BP140/90 预后无改变3 尿蛋白300mg+BP 140/90预后不良三、轻度先兆子痫处理相关问题 住院与在家休息？用不用降压药？用不用MgSO4？ 1 住院与在家休息？Barton等：COG1999；42：458轻先兆子痫传统住院处理平均住院日天延长妊期天围产儿死亡胎盘早剥%0.9-1.7%Gilstraps与Sibai 976例1224212409随机住院与在家休息 早产下降与预后无区别，开展成

28、重PIH无区别，转NICU无区别。孕妇愿在家休息，定期医院监测！37周BW10围产儿死亡（%）（%）（%）住院712.8202.8在家641.6161.6住院11011.8141.8在家10822.8140.9Mathews等Crouther等作者病例2 用不用降压药 ？文献总结11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别，但BW 0.05 OG 2003;101:217产前门诊：每周2次，除常规检查外 母：其他病症上腹痛、头痛等血小板、血色素肝功胎儿：胎动NST，如无反响BPP或OCTBUS/3-4周四、重先兆子痫及子痫处理：一子痫处理原那么二MgSO47H2

29、O应用三降压药的应用四扩容及利尿五终止妊娠一子痫处理原那么：控制抽搐重先兆子痫那么防抽搐纠正缺氧与酸中毒控制血压终止妊娠控制抽搐后子痫围产儿死亡率(PMR) 平均923% 死因： 28周, 93% 早产 32周, 9% 胎盘早剥 上海(2001): 71.8% 胎 窘 一MgSO4 应用： 保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体 解除血管痉挛作用有限作用机制：主要止抽搐，而不降压！ 硫酸镁适应症MgSO4 预防子痫抽搐及发作1995年 Eclampsia Trial Group(1690子痫者)控制子痫抽搐及再抽MgSO4 n=453安定 n=452再抽搐13.2%27.9%孕产妇死

30、亡3.8%5.1%MgSO4 n=388苯妥英 n=387再抽搐5.7%17.1%孕产妇死亡2.6%5.2%即使用硫酸镁后： 7590年：6篇文献，648例，再抽9.7%1.938%9095年：5篇文献，用硫酸镁，932例，再抽9.4%用其他药，935例，再抽23.1%9197年：5篇文献，用硫酸镁，1228例，再抽0.08%用苯妥英，1249例，再抽0.79% P0.001MgSO4 用法 ：25%硫酸镁 20ml+10%GS20ml，IV，510min内推完25%硫酸镁 20ml+5%GS 23g/h，IV，Qid硫酸镁5g，IM深臀部，12g/d，根据病情硫酸镁总量2530g/d硫酸镁本

31、卷须知： 尿量25ml/h。膝腱反射存在。呼吸16次/分。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。美国Parkland Memoral Hospital治疗重先兆子痫及子痫方案 20%MgSO47H2O 4g IV，1g/min。50%硫酸镁5g10ml+2%利多卡因1ml止痛，两侧臀部深IM。如15min后仍抽搐，+20%硫酸镁2g，IV，35%，血浆粘稠度尿比重尿量2530ml/h中心静脉压0.05重度先兆子痫新生儿预后期待疗法均7天： 48h后分娩预后差，38.6%胎儿状况差母：子痫，胎盘早剥13.6%C/S率57%胎儿：死胎，FGR(31%)，羊

32、水过少21%新生儿：脐血pH7.15，转NICU80年代积极处理:34周：控制病情，促肺成熟，尽快终止妊娠HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、FGR等 但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高 28周, 93%, 32周 9%重度妊高病围产儿结局：孕周 例数 围产儿死亡 新生儿 死胎 n % n %37 249 0 0 0 0合计 刘玉洁，董悦等，中国优生优育，2000，11：5新生儿存活情况孕周 平均体重(g) 存活率(%) 健康存活率(%) 28 1150 75 67 29 1250 81 74 30 1400 87 81 31 1550 93 87 32 1750 95 90 33 20

33、00 97 93 34 2200 98 95 35 2400 99 97 36 2600 99+ 98重先兆子痫积极终止妊娠围产儿预后 作者例孕周（W）围产儿死亡率Sibai60182787%Pattinson4528（延长14d）62%Martin553033%30364%看出PMR与孕周更相关。 过去20年，即使延长1014日，30周早产儿存活极低，对远离足月的重“PIH期待疗法无意义。 Lepez-Llera 54 30 9%90年代以来，对重先兆子痫处理原那么改变34周控制病情终止妊娠立即终止妊娠的指征子痫或先兆子痫有严重征候多脏器功能损害严重FGR疑胎盘早剥胎儿监测其它异常34周 母

34、病情稳定，胎儿状态还放心，可考虑期待疗法1、母儿监测质量2、糖皮质激素改善早产儿预后倍他米松12mg im q24h2地塞米松5mg im q12h4促胎肺成熟3、延长胎龄改善围产儿预后4、NICU改进重先兆子痫不促胎肺成熟Amorim 等报道，2634周 BMS 110例 抚慰剂 108 例 RR 95%CI新生儿感染 0.39 新生儿死亡 Am JOG, 1999; 180:1283早产发生率1999年1月至2003年12月为53.4% 163/305 1994年1月至1998年12月31.5%110/349 后5年早产率明显高于前5年，。 Sibai报告远离足月重先兆子痫处理方案174例

35、中117例，即67%符合以下条件 处理临床表现72h内急速分娩1项或以上表现严重高血压不能控制子痫BPC2X正常高限，上腹痛或右上腹压痛肺水肿肾功异常胎盘早剥持续重头痛或视力改变Sibai报告远离足月重先兆子痫处理方案174例中117例，即67%符合以下条件 处理临床表现考虑期待1项或以上表现血压控制尿蛋白任何量少尿（2X正常高限但无上腹痛或右上腹压痛Clin OG 1999;42:470远离足月，重先兆子痫对胎儿监测 处理临床表现紧急分娩72h内1项或以上表现反复晚减或严重可变减速BPP4，2次间隔4hrAFI5cm，AFD2cmBus评估胎儿体重5th百分位？脐动脉舒张期返流考虑期待下列所

36、有BPP6AFI5Bus评估胎儿体重5th百分位34周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿DEX后24hr分娩。 挑战原那么 对重先兆子痫期待疗法1、严格选择病人2、在三级医院密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠NICU1500g能存活终止妊娠重先兆子痫 24-34周 糖皮+期待 如出现征候 MgSO4+降压药 24-48h内分娩 23周 终止妊娠 23-32周 个体化治疗，24h观察 停MgSO4，无终止妊娠 指征，观察至34周 33-34周 糖皮后48h分娩 产时处理 镇痛 各种方法均不增加C-S率 全麻 插拔管因气道水肿易失败， 进而增加全身及脑缺血 在凝血障碍，血小板 30周剖宫产 重症

37、非指征 30周，宫颈评分 5 32周，FGR，宫颈评分低 合并产科指征 Coppage等2002年报导 114例重度先兆子痫分娩方式 其中可选分娩方式93例 立即 C/S 34 引产后C/S 22 引产后VD 37 总C/S率 60.2%剖宫产不能减少母儿合并症 32周者 立即C/S 与引产后C/S 新生儿预后无区别入院宫颈评分不影响引产成功率 4分 10 59%VD 4分 27 64%VD AM J OG 2002:186:921产后(术后) 注意肺水肿 术时术后 MgSO4、缩宫素、硬外 控制水、电体液 体液 细胞外液 循环 肾功能 回心血量 MgSO4 12-24h 降压 拉贝洛尔 硝苯

38、地平 130mmHgMAP140mmHg。脑血管调节功能丧失，易出血。脑水肿、脑疝、皮质盲。占重先兆子痫、子痫死亡第三位：7.14%。MAP130mmHg如抽搐后6min仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。 先兆子痫子痫脑病 病生理机制：血管自主调节功能丧失血管对循环中的增压物质反响改变缺乏扩张血管的PGI2血管内皮细胞功能障碍凝血机制激活最终导致脑-微血管漏出症候群brain-capillary leak syndrome液体渗漏到周围组织脑水肿头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压CPP有关 先兆子痫：孕周相同头痛 eCPP异常77%无头痛eCPP异常46%异常eCPP包括低于5%与高于95%因低C

39、PP与高CPP均致 脑缺氧高血压脑病 抽搐报导61例重先兆子痫： 先兆子痫25例子痫产前33例产后3例CT检查23/61脑病变37.3%先兆子痫缺血为主占20.0%子痫产前缺血水肿为主占45.5% 产后水肿及堵塞占100% 勿忘其他脏器病变：肝异常10/61其中脑病3肾损害6/61其中脑病6眼底改变17/61其中脑病102004年北京天坛医院报道收子痫 36例其中合并脑病 8例22.2%特点：8例眼底均有病变 8例均昏迷 7例伴肾衰 7例无产前保健 127.5mmHg 国内外 诊断（例）合并症（例） CT病变部位*脑出血（4）脑疝（3） 偏瘫（2） 肾衰（2） DIC（1）枕、顶、额、底节*脑

40、梗塞（4）肾衰（2） DIC（2）枕、顶、颞、额脑水肿（1） 肾衰（1）枕、顶、颞、额缺血缺氧性脑病（1）肾衰（1）失明 ( 1 )枕*死亡2例、偏瘫 1例*肾衰 1例8例脑病诊断、结局金丽萍，等。中华围产医学杂志，2004，7：212做CT或MRI指征： 先兆子痫、子痫：血压急剧上升150/ 100mmHg以上、伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍神经系统体征阳性腰穿压力高，CSF有或无RBC子痫抽搐、昏迷不醒时 脑血管病变临床特点 脑出血脑梗塞发生比例21产前检查无或无系统检查、或MgSO4+水肿+腰穿（脑疝前）RBC+RBC-CT或MRI脑内高密度血肿血管畸形与出血多发性低密度区脑血管病变处理

41、尽快终止妊娠！ 脑出血脑堵塞降颅压消除脑水肿禁用抑制呼吸药MgSO4单发或多发小堵塞灶、脑水肿不严重解痉、镇静、抗炎等低右500ml/d*14d脑溢嗪25mgTid颅压不高不用脱水不必开颅减压20%甘露醇 250ml Q6h710d，以后125ml 7dDEX 2030mg/d im或IV 血肿30ml以上应开颅术二HELLP综合征：1954年Pritchard发现1982年Weinstein命名H： Hemolysis溶血EL：Elevated Liver Enzymes肝酶升高LP：Low Platelet 血小板减少症在重先兆子痫中发病率：我国2.7%国外9.713.6% 产前占2/3， 产后1/3， 70%37周Mississippi Medical Center19801991454例Tennessee-Memphis19771992442例产前占2/337周 20%。产后占1/3 孕产妇死亡率24%重先兆子痫3.85%围产儿死亡率3040%重先兆子痫 26.9% 896例HELLP的严重合并症母肺水肿ARDS急肾衰败血症DIC伤口血肿胎盘早剥产后出血肝出血、衰竭死胎儿早产FGR新生儿死亡RDS新生儿窒息临床与实验室诊断： 血小板减少症： I级5万/ul死亡率上升 II级5万10万/ulIII级1015万/ul5万以下要查FIB、FDP