[基础医学]弥散性血管内凝血DIC

1、弥散性血管内凝血(DIC)概念 DIC 是指在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。机体的凝血系统 内源性凝血系统 外源性凝血系统内源性凝血系统纤维蛋白单体纤维蛋白多聚体a Ca2+ a PLaa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原aa Ca2+ a PL外源性凝血系统组织因子（）a Ca2+ 抗凝血系统体液抗凝 （组织因子途径抑制物， 抗凝血酶,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统）细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a,a抗凝血酶肝素X100受损组织，内皮细胞纤溶酶

2、纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制作用:纤维蛋白溶解系统抑制血小板聚集水解,，凝血酶原a前激肽释放酶第一节 DIC的病因和发病机制 凝血系统的激活中血管内皮损伤和组织细胞损伤这二个因素，在DIC发病机制中起着非常重要的作用。一、 因子入血，启动外源性凝血系统始动因子：组织因子（，TF）（一）原因：凡可导致严重组织损伤或坏死的疾病， 如：严重创伤、外科大手术、产科意外（宫内 死胎、胎盘早剥）及实质性脏器坏死等。（二）机制：二、因子激活，启动内源性凝血系统 启动因子：因子（一）原因：凡是可引起血管内皮细胞损伤的因 素，如：细菌、

3、病毒、缺氧、酸中毒等。（二）机制： 因子激活可通过以下两种方式：1.接触激活（固相激活） 血管内皮损伤暴露内皮细胞下带负电荷的胶原，胶原与血液中无活性的因子， 因子活性中心暴露而被激活，启动内源性凝血系统。2.酶性激活（液相激活）或a缓激肽释放酶纤溶酶的碎片(f)(缓激肽释放酶原激活物）三、血小板激活和血细胞破坏（一）血小板激活VEC损伤,暴露胶原。GPIb血小板粘附胶原vWF凝血酶、ADP等膜糖蛋白GPb/a激活活化GPb/a与Fbg结合Ca2+血小板“搭桥”、聚集1.2.活化的血小板表面出现带负电荷的磷脂，浓缩和局限凝血因子，产生大量凝血酶，形成坚固的血栓。（二）血细胞大量破坏1.红细胞的

4、破坏 大量破坏（急性溶血）红细胞ADP释放激活血小板形成抗原抗体复合物促进凝血黏附、聚集、释放DIC2.白细胞的破坏：白细胞含组织因子组织因子样物质，白血病放疗、化疗时，白细胞大量破坏，释放此类物质，启动外源性凝血系统。3.补体系统激活。四、其他促凝物质入血1.异物颗粒（羊水、肿瘤细胞等）入血，表面接触激活因子，启动内源性凝血系统。2.急性胰腺炎，蛇毒，释放蛋白酶入血，直接激活 因子。产科并发症: 胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞 IL-1,TNF 内皮细胞组织因子表达组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最

5、丰富 引起大量组织因子释放的一些疾病第二节 影响DIC发生发展的因素一、单核吞噬系统功能受损临床：大量应用糖皮质激素，可封闭该系统，导致DIC的发生。单核巨噬细胞功能严重障碍血中促凝物质清除大量吞噬其他物质促进DIC发生单核巨噬细胞功能受封闭【全身性Shwartzman反应】第一次注入小剂量ET单核巨噬细胞系统功能封闭；第二次注入ET动物出现DIC样的病理变化。二、血液高凝状态 妊娠后期:凝血因子含量，以胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物（PAI),使纤溶活性下降，如发生产科意外，易引发DIC。三、酸中毒肝素活性血小板聚集性引起血管内皮细胞损伤酸中毒破坏凝血与抗凝血系统平衡激活因子释放促凝因子四、微

6、循环障碍 1.休克（淤血缺氧期），血流缓慢，血液淤滞,血小板聚集,以及酸中毒等易引起DIC。 2.低血容量时，肝肾处于低灌流，不能及时清除凝血因子和纤溶物质，促发DIC。五、严重肝功能障碍 体内单核吞噬系统的主要脏器,制造和灭活凝血因子（抗凝血酶,蛋白C,蛋白S等）。六、不适当应用纤溶抑制剂： 临床EACA,PAMBA等造成纤溶过度抑制，血粘度升高，促进DIC形成。问题：DIC的形成机制及其影响因素?第三节 DIC的主要临床表现1. 出血2. 器官功能障碍3. 休克4. 微血管病性溶血性贫血纤维蛋白降解产物(FDP)形成 对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联 抑制，抑制血栓的形成。1. 出血纤溶

7、系统激活 子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物应急，缺氧内皮细胞释放纤溶酶原激活物凝血因子、血小板过度消耗DIC出血的特点： 1.多部位同时出血，不易用原发病解释。 2.出现突然，出血同时伴有DIC的其他表现。 3.用一般的止血药无效。 部位 百分率（%） 部位 百分率（%）皮肤紫癜或出血点 63 咯血 24胃肠道出血 50 粘膜出血 20伤口面出血 46 阴道出血 10血尿 32 鼻出血 9血肿 26 眼底出血 7DIC患者出血部位分布（%）微血栓形成（DIC）相应的器官、细胞缺血、缺氧组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死严重者可导致脏器功能不全或衰竭MSOF (两个器官以上衰竭）2. 器官功能障

8、碍席-汉综合征：微血栓导致垂体出血坏死产生的 功能障碍。【器官内广泛微血栓形成】肝受累 黄疸、肝功能衰竭；消化道受累 恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；肾受累 两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；肺受累 引起肺泡-cap膜损伤 ARDS；3. 休克缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血器官功能障碍4. 微血管病性溶血性贫血（MHA)裂体细胞在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。【裂体细胞产生机制】 在凝血反应的早

9、期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当RBC流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击下，使RBC破裂。 因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多裂体细胞（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-DIC形成机制高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。继发性

10、纤溶期: 纤溶酶增多，FDP形成。第四节 DIC的分期及其特点根据DIC发生快慢:1. 急性型2. 慢性型3. 亚急型根据代偿情况：1. 失代偿型2. 代偿型3. 过度代偿型DIC分型各型DIC的特征急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现

11、：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。各型DIC的特征第五节 DIC的诊断和防治原则【检查目的】 通过检测血浆中X-FM的量，判断继发性纤溶的亢进程度。 纤溶活性 X片段被分解成小分子物质 X-FM 3P试验（-） 【检测原理】 鱼精蛋白与X-FM片段中X结合 FM与X片段分离血浆凝固FM相互聚合 1. 3P试验（血浆鱼精蛋白副凝凝试验）【检查目的】通过血浆中D-二聚体检测，判断微血栓的存在。 【D-二聚体】纤溶酶分解稳定的Fbn

12、的产物。 微血栓(DIC)形成的标志性检测指标。 反映继发性纤溶亢进的重要指标。【检测原理】 纤溶酶 分解Fg 产物不含D-二聚体 分解可溶性FM 产物不含D-二聚体 分解稳定的纤维蛋白纤维（微血栓） 产生D-二聚体 （可溶性FM两端D区与其相邻FM的D区相互连接形成纤维蛋白纤维丝） 2D-二聚体检查(Detecting D-dimer)DIC治疗的病理生理基础 1. 积极防治原发病2. 早期发现、及时治疗 抗凝治疗 保护重要脏器功能 补充凝血物质 适当的抗纤溶治疗 1、下列哪些情况可导致大量组织因子入血： A、严重感染 B、严重创伤 C、宫内死胎 D、胎盘早剥E、恶性肿瘤测试题2、妊娠末期的产科意外（如胎盘早期剥离、羊水栓塞）容易诱发DIC，主要由于： A、单核吞噬细胞系统功能低下 B、纤溶系统活性增高 C、血液处于高凝状态 D、大量促凝物质入血 E、XII因子被激活3、影响DIC发生发展的因素有：A、单核-巨噬细胞系统功能受损 B、肝功能严重障碍 C、血液的高凝状态 D、激肽系统活性增强 E、纤溶系统的过度抑制5、DIC 时血液凝固失常表现的一般规律是 A、血液凝固性持续升高 B. 血液纤溶活性明显增加 C. 血液先发生高凝后转为低凝 D. 血液先发生低凝后转为高凝E. 血液高凝和低凝同时均衡发生 4、下列哪项因素不是直接引起DI