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1、第 PAGE5 页 共 NUMPAGES5 页附件 1宁夏回族自治区科技成果转化中试基地申报书中试基地名称：申 报 单 位：盖章联络人及 ：通 讯 地 址：推 荐 单 位：盖章宁夏回族自治区科学技术厅年月日1 一、中试基地根本情况中试基地名称已建成 所属产业类别 建立状态拟建立 中试基地管理 本科以上管理 人员数人人员比例%其中本科以上 中试基地技术 学历及中级以 团队人员数 上技术职称的 人科技人员占比%中试基地 中试基地租用自有 场地面积平 场地性质 方米中试设备台套 中试设备净值 数 万元用于中试的公共技 大型科学仪器设备 术效劳仪器设备等 总数1台投入金额万元二、中试基地申报主体根本情

2、况企业高校院所 申报主体名称 科研院所园区申报主体类型 全称双创孵化载体其他1大型科学仪器设备指原值在20 万元以上的仪器设备2 否是否结合申报是结合申报单位名称姓 名 性 别 中试基地 最高学历 / 学位 职务/职称 负责人 联络 电子邮箱现从事专业联络人 联络 手机 Email 注册资金成立时间 万元近三 年是 否有 无环保 处分 记录或生 产安 全责 有何时由何机关作出何种处分决定任事故是否 有科 技成 无果转 化的 相关 有举例说明经历是否 有承 担国无家科 技重 大项 有近三年承当何工程目的相关经历认定时间 认定资质名称国家级资质获得资质情况 认定时间 认定资质名称自治区级资质3 三、开展中试效劳情况中试服务内容中试基地有无 无研发或 有合作单位名称技术合作单位近三年中试基地效劳情况营业收入 其中：中试服 年中试效劳 中试效劳企 中试效劳产品上 年度 务收入万元总量次业数量家市数量种万元20_年20

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