计划生育技术服务执业许可申请表_第1页
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第 PAGE4 页 共 NUMPAGES4 页方案生育技术效劳执业答应申请表方案生育技术效劳机构执业答应 申 请 表申请单位名称所 有 制 性 质上级主管部门地址联 系 电 话国家卫生和方案生育委员会制 填 表 说 明1、本表由申请方案生育技术效劳机构执业答应证的单位逐项填写,报发证部门审批。2、本表的受理机关和发证部门指市四、人员情况 姓名 性别 年龄 文化程度及 毕业院校 专业 职务及 职称 获得何种资格证书 备注五、申报效劳工程打radic;1、方案生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具效劳3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器IUD5、取出宫内节育器IUD6、人工流产术;1负压吸宫术2钳刮术3米非司酮药物流产术4其它7、输精管绝育术1输精管结扎术2输精管粘堵术3其它8、输卵管绝育术:1输卵管结扎术 2腹腔镜输卵管结扎术3其它9、引产术1利凡诺羊膜腔内引产术2水囊引产术3其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术1左炔诺孕酮皮下埋植2其它13、不育症诊治14、方案生育手术并发症和药具不良反响诊治15、其它生殖保健效劳工程提交的有关证件或复印件清单 1、机构设置批文2、其他主管部门意见负责人:部门印章_年_月_日 发证部门材料审查意见负责人部门印章年 月 日评 审 小组 评 审意见注明 技 术服 务 答应工程评审组组长签名_:年月日 评审组 成员

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