房颤抗凝治疗策略-PPT课件

1、房颤病人抗凝治疗意义及策略武汉亚洲心脏病医院 心内科刘成伟 内 容房颤抗凝治疗的意义及现状房颤抗凝治疗策略及最新指南解读新型口服抗凝剂在房颤抗凝治疗中的应用 房颤抗凝治疗的现状心房颤动(房颤)发病率心房颤动(房颤)定义： 心房激动的频率达300-600次/分，心率往往快且绝对不规则，心室率100-160次/分，心房失去有效的收缩功能，是临床上仅排在早搏之后最常见的心律失常总发生率为0.4%-0.77%，75岁上人群可达10%常见发病原因：高血压病、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、心肌病 、甲亢、先天性心脏病等Prevalence of AF in China and other countries5

2、.5%5.4% 50 yrs, USA (CHS), single ECG 65 yrs, UK, single ECG 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record 50 yrs, UK, single ECG 55 yrs, Netherlands, single ECG 35 yrs, USA, medical record 50 yrs, UK, single ECG Review results 60 yrs, Australia, triennial survey 40 yrs, Japan, single ECG 60 yrs,

3、 Hong Kong, single ECG 35 yrs, main land, China, single ECG 35 yrs, Denmark, single ECG25 - 64 yrs, west German, single ECG 15 yrs, India, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%Patients with AF In China 10million房颤危害对心功能影响：房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率

4、可使原有心肌损害加重，持续快速室率房颤可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病快速心室率造成危害远大于房室顺序的消失血栓栓塞：卒中是房颤最主要的并发症，房颤可使卒中发生率增高4-5倍 病 例龚XX 73岁 女性 间断胸闷5年患者5年来间断胸闷，与天气变化有关，与活动无关，休息数分钟即可缓解2012年11月外医院行冠脉造影检查示： “冠心病，左主干+三支病变”为行手术于2012.11.30来我院既往史： 有高血压病史8多年，最高血压达200/90mmHg，曾口服“氨氯地平、厄贝沙坦”等，血压控制不佳入院查体： P 64次/分 BP 138/78mmHg，神清，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界向左扩大，

5、HR 70次/分，心律绝对不齐，心尖部闻及轻度舒张期隆隆样杂音。腹平软，双下肢无水肿，右侧足背动脉搏动较弱。脉搏短绌2012.11.26冠脉造影示：LM开口狭窄70%；LAD开口、近中远段弥漫性病变，最重狭窄80%；LCX远段长病变狭窄95%，近段狭窄90%；RCA中段局限性狭窄70%头部CT提示：右侧外囊处缺血性改变，左侧上颌窦内少许炎症Holter示：全程心房纤颤，频发房早，部分成对及短阵房速，部分呈二、三、四联律，频发室早，ST-T未见明显改变1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 左主干+三支病变 不稳定型心绞痛 心脏扩大 心房颤动 心功能II级2、高血压病3级 极高危组入院后心脏超声提示：风湿

6、性心脏瓣膜病 二尖瓣轻中度狭窄并轻度关闭不全 主动脉瓣轻度反流 三尖瓣轻度反流 肺动脉高压(轻度)给予扩冠、调脂、减少心肌耗氧等对症治疗，未予抗凝治疗2012.12.04外科意见：有外科冠脉搭桥+二尖瓣置换手术指征，完善术前准备，择期手术2012.12.09患者家属签字同意手术204：00上厕所时出现一过性全身无力，进食呛咳、伸舌偏左头部CT提示：右侧颞、顶叶脑梗塞给予脱水、低分子肝素抗凝等对症处理，好转2012.12.18. 06：40在厕所解大便时突发意识障碍、昏迷。立即予以冰帽护脑，甘露醇脱水、吸氧等治疗并转CCU监护治疗2012.12.18复查头部CT与前片比较提示

7、新增“轻度占位表现”；停用抗凝2012.12.20再次复查头部CT提示“新增左侧基底节区大面积脑梗塞”2012.12.21双下肢血管超声：左侧股深动脉及双侧腘动脉血栓形成2012.12.21头部CT复查较前无明显改变，神经内科会诊后再次给予低分子肝素(0.4ml iH Q12h)抗凝，继续给予脱水、营养脑细胞、促醒、防治感染、营养支持等治疗2012.12.24复查双下肢血管超声：左侧腘动脉血栓形成，双侧胫后动脉、足背动脉及左侧胫前动脉血流灌注差多次请神经内科会诊指导治疗，患者神志无明显恢复，肢体偏瘫（肌力为I级）于2012.12.29转外医院神经内科继续治疗入院心电图动态心电图入 院 胸 片入

8、院心脏超声12月21日:心脏超声12月24日头部CT:右侧颞、顶叶脑梗塞12月18日:头部CT12月20日头部CT:新增左侧基底节区脑梗塞房颤导致缺血性脑卒中发生率大量研究发现：房颤是缺血性脑卒中等血栓栓塞性的重要致病因素房颤患者发生缺血性脑卒中风险是正常人的5-6倍，每年达5%我国部分地区房颤住院病例回顾性调查资料中，患者脑卒中的患病率为175 房颤治疗策略选择 2010 ESC指南重要更新 房颤治疗措施1.防止血栓-栓塞事件2.紧急控制心室率（对于大多数患者） 2.转复节律（对于症状比较严重的患者） 抗凝治疗跃升为三大治疗策略的首位 更加突显了抗凝的核心地位 房颤抗凝治疗目前共识上个世纪5

9、个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对危险降低68确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目前大多指南推荐的口服抗凝药物阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血或脑出血的风险和口服抗凝剂（ OAC ）相比无明显差异抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC治疗的患者抗凝治疗的现状和问题接受抗凝药物治疗的患者比例较低，在全球房颤注册研究中，接受口服抗凝药物治疗的中国患者比例远低于欧美及亚洲其他国家（见图）抗凝治疗的现状和问题国内同期研究显示，在我国的自然人群调查中，仅2的房颤患者接受了华法林治疗房

10、颤住院患者中，接受华法林治疗的比例仅为6.6原因：可能为患者依从性差；华法林的出血风险高且监测手段繁杂；华法林起效慢，治疗窗口窄，须常规进行监测并调整剂量，以保证INR在目标范围内；抗凝不足时脑卒中风险增加，抗凝过度则出血风险增加；患者错误地认为华法林等同于阿司匹林对卒中危险分级认识和使用不足，低、中和高危患者药物的使用比例相似 中国房颤卒中预防的观念亟待加强 提高医生和患者的认知非常重要房颤抗凝瓣膜病患者的房颤抗凝非瓣膜病患者的房颤抗凝CARTO和瓣膜置换术围术期非瓣膜病房颤抗凝策略和关注点卒中风险评估选择如何抗凝注意抗凝强度出血风险评分房颤抗凝治疗选择 年欧洲心房颤动诊疗指南心房颤动患者抗

11、栓流程 ：心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（ 分） ：口服抗凝药房颤脑卒中危险分层（ESC房颤指南）表1 CHADS2评分字母临床特点评分CHADS充血性心衰/左室功能障碍高血压年龄75岁糖尿病卒中或TIA病史11112最高积6分表2 CHA2DS2-VASc评分字母临床特点评分CHADSVASc充血性心衰/左室功能障碍高血压年龄75岁糖尿病卒中/TIA/血栓栓塞病史血管疾病年龄65-74岁性别（女性）11212111最高积9分危险分层抗凝策略华法令抗凝建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分2分者需服用口服

12、抗凝药物（OAC）存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先抗凝强度瓣膜性房颤血栓栓塞二级预防试验结果显示在老年人中，低强度抗凝治疗(INR值在1521)既具有明确的抗凝效果，且出血并发症明显少于常规强度抗凝治疗(2235)中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)结果同样证实，华法令低抗凝强度组(INR值在1620)与标准抗凝强度组(INR值在2125)比较，血栓栓塞事件无差异，出血并发症发生率无差异虽各指南仍强调控制INR23

13、，在临床实践中要注重个体化的抗凝强度，中国人可通过低抗凝强度治疗达到预防血栓栓塞的目的抗凝强度日本非瓣膜病房颤(NVAF)脑卒中二级预防研究显示：INR在1521之间是安全有效的香港研究发现NYAF的INR 1530安全有效胡大一教授牵头的房颤抗凝研究显示，中国人NVAF INR2030安全有效高血压定义为收缩压 （ 畅 ）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素 倍正常上限，谷丙转氨酶 倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 ；出血指既往出血史和（或） 出血倾向；国际标准化比值（）易波动指不稳定或过高或在治疗窗内的时间少（）；药物如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药 HA

14、S-BLED出血风险评分字母临床特点评分HASBLED高血压肝和肾功能异常（各1分）脑卒中出血INR波动大老年（年龄65岁）药物或酗酒（各1分）11或211111或2最高积9分高血压定义为收缩压 （ 畅 ）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素 倍正常上限，谷丙转氨酶 倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 ；出血指既往出血史和（或） 出血倾向；国际标准化比值（）易波动指不稳定或过高或在治疗窗内的时间少（）；药物如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药 HAS-BLED出血风险评分字母临床特点评分HASBLED高血压肝和肾功能异常（各1分）脑卒中出血INR波动大老年（年龄65

15、岁）药物或酗酒（各1分）11或211111或2最高积9分HAS-BLED出血风险评分ESC 2010指南首次引入 HAS-BLED出血风险评分，采用高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、年龄65岁、药物或嗜酒等指标综合评价房颤患者出血风险积分3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查HAS-BLED评分是否可以推广应用到欧洲以外的国家特别是能否应用于我国，尚无相关研究。我国尚缺乏简单有效的出血风险评估方法，HAS-BLED评分具有一定的借鉴意义评估出血风险，权衡风险效益从ESC2010房颤治疗指南推出的出血风险积分的危险

16、因素可以发现，高龄、高血压、既往卒中等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素。血栓栓塞的高危患者，尤其是老年患者，很大可能也是出血的高危患者很多情况下抗栓治疗的选择较为棘手，需权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，选择适当的抗凝药物和药物剂量如对于出血高危的患者，无论卒中血栓危险处于何种水平，均应选择低剂量、低强度抗凝治疗 围术期抗凝问题比较那屈肝素与UFH预防房颤患者围手术期血栓的的疗效回顾性研究，纳入282例房颤手术患者50kg：1900U/d51-70kg：2850U/kg71kg：3800U/kg术前一天晚上开始用药，直至出院手术日d -1d-5 -7术前未使用口服抗凝药围手术期

17、使用那屈肝素（n=146）出院术前使用口服抗凝药，术后静脉注射UFH（n=136）口服抗凝药在术前5-7天停用那屈肝素171U/kg/d sc直至术前一日停药UFH剂量应适当，足以维持凝血酶时间在治疗水平即可INR1.5后停药术后6h开始UFH15000U静滴24hd2d7开始口服抗凝G. Beldi, et al. British Journal of Surgery2007; 94: 1351-1355.那屈肝素组与UFH组疗效相当，安全性更佳发生率（%）p=0.780p0.001G. Beldi, et al. British Journal of Surgery2007; 94: 13

18、51-1355.ACCP9推荐在房颤复律患者中应用LMWH房颤持续时间48小时或持续时间不详且准备行电复律或药物复律的患者建议在复律前采取治疗性抗凝（调整剂量的VKA：INR目标范围2.03.0，VTE治疗剂量的低分子肝素或达比加群）至少3周，或在经食道超声心动（TEE）引导下复律治疗前采取短期抗凝，优于不采取任何抗凝措施（1B级）。复律成功转为窦性心律后，不管其卒中风险等级如何，都推荐采取治疗性抗凝至少4周（1B级）。房颤时间明确且48小时，准备行电复律或药物复律的患者建议立即开始抗凝治疗（VTE治疗剂量的低分子肝素或普通肝素）并行心脏复律，优于先抗凝3周而延迟复律或TEE引导复律的治疗（2

19、C级）。复律成功转为窦性心律后，不管其卒中风险等级如何，都推荐采取治疗性抗凝至少4周（2C级）。2012 ACCP9ESC推荐在房颤复律患者中应用LMWH2012 ESC心房颤动诊疗指南心脏复律患者对于由于血液动力学不稳定需要立即/紧急心脏复律的AF患者，建议使用肝素（UFH，先推注接着滴注，或使用体重调整剂量的LMWH）。1，C推荐对AF48h伴卒中高风险的患者，建议在心脏复律前后应用iv肝素或体重调整剂量的LMWH治疗，随后用VKA（INR2.0-3.0）或NOAC进行长期治疗，1，B推荐对于AF持续时间明确48h和无血栓栓塞风险因素的患者，可以考虑在心脏复律前后应用ivUFH或体重调整剂

20、量的LMWH，心脏复律后不需要口服抗凝治疗。2b，C建议ESC推荐在房颤复律患者中应用LMWH2012 ESC心房颤动诊疗指南血栓预防桥接具有机械性人工瓣膜或血栓栓塞风险高的房颤患者进行外科手术或诊疗操作前，在临时停用OAC治疗期间应使用治疗剂量的LMWH或UFH进行桥接抗凝（2a，C）当高风险患者因外科手术需要停用OAC治疗超过48h时，可以考虑用UFH或皮下注射LMWH进行治疗（2b，C）LMWH特点各异1. Linhardt RJ et al. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16.2,3,6 各产品说明书 4. /international

21、/reviparin-sodium.html 5. 欧洲药典委员会http:/www.edqm.eu/medias/fichiers/Session_3_Low_molecular_weight_heparin.pdfLMWH平均分子量 (Daltons)依诺肝素-钠2那屈肝素-钙3瑞肝素-钠4达肝素-钠5帕肝素-钠5亭扎肝素-钠63500550036005000315051505600-64004000600055007500 每一种LMWH都是不同的，制剂、分子量分布、抗Xa/IIa比不同1。速碧林的分子量小，并且分布更集中，进口品牌中唯一的钙盐制剂。速碧林的大出血发生率显著低于依诺肝素S

22、imonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700.随机双盲实验，纳入950名受试者。比较速碧林(0.3ml)和依诺肝素(40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性研究7.3%11.5%02468101214速碧林组依诺肝素组发生率（）p=0.012 第12天大出血事件的发生率 新型抗凝药的临床应用新型抗凝药物后LWMH时代2010201120132012Generic FondaparinuxRivaroxaban AF launchDabigatran AF launch Apixaban MOS launch20

23、09Rivaroxaban MOS indication launchedACS IndicationFondaparinuxTFPI (tifacogin)FondaparinuxIdraparinuxRivaroxabanApixabanEdoxaban LY517717YM150PRT-054021XimelagatranDabigatranDX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Ha