个人健康档案样表

1、PAGE 1PAGE 4北京市卫生局统一制定个 人 健 康 档 案 样 表PERSONAL HEALTH RECORD建档日期 /年 /月 /日 档案号：不填建档单位 / 建档医生 / 建档护士 / 责任医生 / 一、个人基本信息*1姓名 必填*2性别（必填）男女*3（必填）出生日期 年 月 日（按公历）4身份证号：必填 5国籍 中国 其他 6籍贯 7民族 汉族 蒙族 回族 藏族 其他8婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 不详9文化程度 小学 初中 高中/中专 大专以上学历 研究生及以上学历 文盲/没上过小学 10户籍类型 北京（转11.1） 外地 （转11.2） 11.1户别 农业 非农业 1

2、1.2暂住证 A类 B类 来京日期 年 月 日*12现住址（通讯地址） 区（县） 街道(乡镇) _ 邮政编码 所属派出所 _所属居 住宅电话 / 手机 / Email / 13.职业 不详 科学研究人员 工、农技术人员 卫生技术人员 法律工作人员 教学人员 文化工作人员 学生 家务 待业 农业劳动者 其他14.工作单位 单位电话 *15医疗费用类型 （不填 ） 社会医疗保险 医保号 / 公费 新农合 商业医疗保险自费 其他16定点医疗单位 不填 / / / /17特殊类型人群 低保 特困 残疾医保签约 持慈善卡 离退休局级干部非典治愈病人 其他（请注明） 二、个人健康相关信息18.体检： 血型

3、 A B O AB*身高m*体重 kg腰围 cm 臀围 cm BMI 腰：臀 19药物过敏史 青霉素 磺胺 链霉素 其他过敏物质（请注明） *20个人病史：疾病名称确诊时间（年）疾病名称确诊时间（年） 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 肿瘤 精神病 高脂血症 癫 痫 痛风 哮 喘21家族史： 糖尿病 高血压 冠心病 脑卒中 高脂血症 精神病 肿瘤 父亲 母亲 *22. 吸烟史22.1 是否吸烟 是 (转22.2) 否 (转23) 已戒（转22.3） 22.2 开始吸烟时间（按公历） 年22.3 戒断时间 （按公历） 年22.4 吸烟量 偶尔（3支/周） 少量（14支/天） 经常（5支/日） 23

4、饮酒史：23.1 是否饮酒 是 (转22.2) 否 (转23) 已戒 （转22.5）23.2 饮酒类型：色酒 （酒精含量15） 啤酒 （酒精含量 1540）白酒 （酒精含量45）23.3 饮酒量 少量 （啤酒250-500ml/次，色酒100-150 ml/次，白酒25-50ml/次）中量 （啤酒500ml2500ml/次，色酒100-150 ml/次，白酒250ml500ml/次）大量 （啤酒2500ml/次，其它酒250ml/次）23.4 饮酒频率 偶尔（每年34次） 少量 （每周3次） 经常（每天喝） 23.5 戒酒日期（按公历） 年 月24体育锻炼情况 是 (转24.1) 否 (转25) 无规律24.1锻炼情况： 每天锻炼 每周3次及以上 每周12次24.2每次锻炼时间：30分钟 3060分钟 1小时以上24.3锻炼类型： 有氧运动（慢跑、气功、极拳、跳舞、散步、游泳、登山等） 无氧运动（速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动）25饮食习惯类型偏咸 偏甜 偏油 嗜热食 素食 辛辣 其他饮食量： 克/次26睡眠： 小时/天