脑血管疾病分类和药物治疗

1、脑血管疾病分类和药物治疗 概述 脑血管疾病(CVD)是各种病因使脑血管发生病变，引起脑部功能障碍的一类疾病的总称。 脑卒中(Stroke)是急性起病，迅速出现脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件。概念CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担 脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率万 死亡率万 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍流行病学 发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总

2、体分布呈北高南低西高东低的特征纬度每增高5脑卒中发病率增加万 死亡率增加万依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中脑血管疾病分类依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke)依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血脑血液供应 颈内动脉系统 椎-基底动脉系统1. 脑动脉系统黄色区域是粥样硬化好发部位脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应(1) 颈内动脉系统(

3、前循环) 供应大脑半球前3/5 眼动脉(眼部) 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉 主要分支大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要分支 左&右大脑前动脉-前交通动脉相连 大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部 大脑中动脉主要分支 大脑半球背外侧2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核苍白球尾状

4、核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应 供应大脑半球后2/5(枕叶 &颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出) C6C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成 基底动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环) 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉 椎动脉分支 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循环) 大脑后动脉分支 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉 大脑后动脉是基底动脉终支 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2) 椎-基底动脉系统(后循

5、环)2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内-颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差 脑血液供应的特点1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄 大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉2. 脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦 大脑大静脉包括: 大脑内静脉(由丘

6、脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成) 基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成) 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2. 脑静脉系统 大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉) 深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观 成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑

7、功能严重损害 缺血&缺氧病理状态 自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP 缺血区过度灌注&脑内盗血 CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成反比 颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞 脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebral blood flow, CBF)自动调节机制 大脑皮质血流量丰富, 基底节&小脑皮质次之 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死) 白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死) 脑组织对缺血缺氧敏感性 大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje细胞次之 脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理1. 血管壁病变 动脉粥样

8、硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑卒中病因2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤4. 其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等) 高血压(hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)

9、 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素 高龄 性别 种族 气候 卒中家族史 不可干预的危险因素包括 缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治中医对脑血管病的认识急性脑血管病归属于中医学中风范畴。起病急骤，变化迅速，症状多端，与风邪相似。按病性分为出

10、血性中风、缺血性中风。按病位深浅分为中脏腑、中经络。病因病机 中风病病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关，病机归纳为虚、火、风、痰、气、血等病因，以肝肾阴亏、气血衰少为本，风火痰瘀气为标，两者互为因果致阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑。辨证要点中医治疗原则1.中风病急性期以标实为主，治疗当以驱邪为先。或平肝潜阳、化痰祛瘀，或驱邪开窍醒神等。2.中风病恢复期与后遗症期，多虚实夹杂，以益气养血、活血通络为主等。 大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后 卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响短暂性脑缺血发作Transient Ischemic

11、Attack, TIA概念 历史短暂且经常反复发作的脑局部供血障碍，引起相应供血区局限性和短暂性神经功能缺失的脑血管病。属于中医学的中风、眩晕等范畴。 短暂性脑缺血发作(TIA) 发作持续数min, 通常30min恢复 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损 CTMRI大多正常 24h内恢复 心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念要点提示 颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死 TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 4%8%的完全性卒中发生于TIA后病因&发病机制 颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落1.

12、微栓子学说(Fisher, 1954) 血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解 微栓子来源 血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变: 低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压2. 脑血管痉挛学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛3. 其他中医病因病机肝阳偏亢：患者素体阴虚，水不涵木，因情志所伤，肝阳偏亢，上扰头目。或夹痰夹瘀，横窜经络，出现偏瘫、言语不利。痰浊内生：久食肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，以致水谷不化精微，聚湿生痰，致使清阳不升，浊阴不降。瘀血停滞：患者素体

13、气血亏虚，运行不畅，以致瘀血停滞，或络脉空虚，风邪陈虚入中经络，气血痹阻，肌肉失于濡养。中医认为本病病因在经络，病机为气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。血瘀是发生TIA的核心，或有痰浊与瘀血互结，或肝阳夹痰夹瘀而上扰者。均可发病。 5070岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等临床表现 共同特点 大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现1. 颈内动脉系统TIA 通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死(1) 常见症

14、状 对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)(2) 特征性症状 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)(3) 可能出现的症状对侧偏身麻木&感觉减退对侧同向性偏盲(较少见) 持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死临床表现2. 椎-基底动脉系统TIA 眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1) 常见症状跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意

15、识丧失, 很快自行站起(2) 特征性症状 脑干网状结构缺血短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA) 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马 发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人对此有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常双眼视力障碍 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质小脑性共济失调(3) 可能出现的症状急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍意识障碍伴&不伴瞳孔缩小眼外肌麻痹&复视交叉性瘫痪2. 椎-基底动脉系统TIA1. 血常规&生化检查 EEGCT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)

16、MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等辅助检查2. 彩色经颅多普勒(TCD) 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测 超声心动图、心脏彩超可以发现动脉硬化、心 脏瓣膜病、心律失常、心肌病变 PET可显示局灶性代谢障碍 SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位诊断&鉴别诊断1. 诊断 TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中2. 鉴别诊断 神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全&近于完全消失 局灶性癫痫 发作性睡病 偏头痛 内耳性眩晕(M

17、niere disease) 晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征(2) 短暂发作性神经疾病 严重心律失常：可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍(3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等 偶见类似TIA症状, 机制不清 特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍治疗 短时间内反复发作病例应采取有效治疗, 防止脑梗死发生目的消除病因减少&预防复发保护脑功能 病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥

18、样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼1. 病因治疗 治疗 阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服2. 药物治疗 (1) 抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等治疗 盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d 副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症氯吡格雷 不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d ESSEN评分危险因素 分数年龄6575岁1 年龄75