糖尿病视网膜病变病历书写模板

1、主诉：双眼视物不清5年，加重2年。现病史：患者7年前无明显诱因觉双眼视物不清，无明显眼红、眼痛、分泌物，未在意， 双眼视物不清逐渐加重。2年前患者至当地医院就诊，诊断为老年性白内障，建议手术治疗。 患者因个人原因未行手术，视物不清加重。患者为求诊治，于今日来我院就诊，在门诊检查 后以“糖尿病视网膜病变（双）”收入院。患者自发病以来无发热恶寒、眼红、眼痛、视物 变色、变形等症。现患者一般情况良好，双眼视物不清，五心烦热，手指震颤，饮食可，睡 眠可，二便正常。既往史：发现糖尿病病史30余年，现用诺和灵30早25u晚24u皮下注射，二甲双脏 缓释片1片bid,诺和龙1片qd,血糖控制可。高血压病史2

2、5年，现用替米沙坦片1片qd, 络活喜1片qn,阿司匹林肠溶片1片qd,辛伐他汀1片qn；冠心病10余年，现用硝酸 异山梨酯1片qdo 2009年中风，现肢体恢复灵活。否认有肝炎、结核等传染病病史及密切 接触史。无重大外伤、手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地。个人史、月经史及婚育史、家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接 触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。月经。已婚，育 有2子，家人均健康。否认家族性遗传病及传染病史。中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声正常，气息平和，近身未闻及异 常气味，舌暗淡，苔薄，脉细。以上所述内容记

3、录属实，患者或家属签名：体格检查T 36.6P 66 次/分R 17 次/分 BP 147/64mmHg患者老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合 作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈 软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、 怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率66次/分, 律不规整。腹软，未扪及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛, 肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如。腹壁反射、膝键 反射正

4、常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：眼科检查：远视力右0.3,左0.4+,眼压右15mmhg,左20mmhg。双眼角 膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，双眼晶体不均匀混浊，眼底：双眼底模糊，网膜动脉细，右 眼黄斑区玻璃膜样反光，左眼后极部可见黄白色渗出。辅助检查2017-03-06 OCT:右眼黄斑前膜。初步诊断：中医诊断：消渴目病（双）阴虚阳亢西医诊断：L糖尿病视网膜病变（双）.黄斑前膜（右）.老年性白内障（双）.2型糖尿病.高血压病.冠心病2017-03-06, 16:00首次病程记录病例特点：.老年女性，双眼视物不清5年，加重2年。.发病缓，双眼视物不清逐渐加重。有糖尿病病史。.体检：

5、T36.6, P66次/分，R 17次/分，BP 147/64mmHgo眼科检查：远视力右0.3, 左0.4+,眼压右15mmhg,左20mmhg。双眼角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，双眼晶体不 均匀混浊，眼底：双眼底模糊，网膜动脉细，右眼黄斑区玻璃膜样反光，左眼后极部可见黄 白色渗出。.患者精神良好，面色红润，语声正常，气息平和，近身未闻及异常气味，饮食可，睡 眠可，二便正常。五心烦热，手指震颤。舌暗淡，苔薄，脉细。初步诊断：中医诊断：消渴目病（双）阴虚阳亢西医诊断：L糖尿病视网膜病变（双）.黄斑前膜（右）.老年性白内障（双）.2型糖尿病.高血压病.冠心病诊断依据：.中医辨病辨证依据：本病人外

6、眼无异常，视物不清，当属祖国医学之“消渴目病” 范畴。患者肝肾缺乏于下，虚阳亢于上，故见五心烦热，手指震颤。气血上承尤难且行而不 畅。故见血管变细，舌暗淡，苔薄，脉细也为肝肾缺乏的征象。.西医诊断依据：（1）双眼视物不清5年，加重2年。（2）眼科检查：远视力右0.3,左0.4+,眼压右15mmhg,左20mmhg。双眼角膜透明， 前房深浅可，瞳孔圆，双眼晶体不均匀混浊，眼底：双眼底模糊，网膜动脉细，右眼黄斑区 玻璃膜样反光，左眼后极部可见黄白色渗出。（3）辅助检查：2017-03-06 OCT:右眼黄斑前膜。鉴别诊断：.中医鉴别诊断：（1）消渴目病（脾虚湿困）：眼症皆湿邪痰浊上泛，神膏变混所致

7、。脾虚气弱，不荣头面 及肢体，故面白或萎黄，神倦乏力。脾虚不运，聚湿生痰，可见食少痰多，舌质淡嫩，苔白 脉濡等全身病症。（2）暴盲：眼外观端好，猝然一眼视力或两眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。.西医鉴别诊断：（1）白内障：视力逐渐下降，视物时眼前有黑影遮挡，检查不见眼底萎缩等病变。（2）黄斑变性：视力下降，眼底改变集中在黄斑区，主要病变有出血、水肿、渗出等改 变。诊疗计划：.眼科二级护理。.低盐低脂糖尿病饮食。3,完善各项检查。.针灸取穴：三阴交，足三里，足光明，合谷，新明1,新明2,睛明，球后、攒竹活 血化瘀明目。.中医治宜镇肝熄风，滋阴潜阳，具体方药暂未予。.中药以桃红四物汤湿热敷，活血化瘀，方如下：桃仁15g红花20g当归15g 熟地黄20g川与15g赤芍15g眼周湿热敷8,予耳穴压豆，取穴眼、目1、目2、肝、肾、心、内分泌、皮质下，每周2次。.