《心理与精神护理(中职护理专业案例版)》第章：精神科护理技术（ X页）

1、第7章 精神科护理技术 1理解病人暴力行为、出走发生的征兆和预防措施。 2掌握护理分级、分级护理的对象及自杀的类型。 3掌握精神科系统化整体护理、自杀、暴力行为、噎食的概念。 4掌握自杀的防范与护理措施。 5能够应用护理程序对精神科病人制定有效的护理措施【学习目标】同学们：对精神病人应该怎样制定有效的护理措施呢？本章案例 病人李某,女性,25岁,大学文化,公司职员。近3年来,兴奋话多与沮丧、悲观、自责交替出现；悲观失望3个月，不语不动2周。病人自1999年2月开始无诱因出现反常行为，上课时注意力不集中而与同学们聊天，有时正上着课时突然站起来就往外走，老师质问她为什么中途离开教室，她却说：“心烦

2、，我想听就听，不想听就不听。”一个月后，家人发现她变得特别爱说话，好吹嘘，自称：“我想干什么就能干成什么。”乱花钱，说是“要赶潮流”。情绪不稳定，急躁常为小事和家人发脾气。医疗诊断:情感性精神障碍,双相障碍,目前为混合性发作.请思考：1、对案例中的病人如何进行护理评估与诊断？2、制定怎样的护理计划和措施？第一 节 精神科基础护理一、护理的基本内容1密切观察病情变化2精神病人的一般护理二、分级护理1特级护理2一级护理3二级护理4三级护理（一）密切观察病情变化及记录2观察方法 1观察内容（）一般情况、精神症状、心理活动的状态、躯体情况、治疗情况、药物反应等（）重点观察：有无伤人毁物、自杀、自伤、出

3、走等（1）直接观察（2）间接观察3护理记录 护理记录是将观察到的结果及护理过程用文字简单扼要的描述或填写表格的形式记录下来。记录要求： 真实，及时、准确、具体、简明文字简洁、字迹清晰，一目了然，不可涂改，签全名及时间。（二)精神病人的一般护理 基础护理 安全护理 饮食护理 睡眠护理晨、晚间护理加强巡视每1015分钟巡视1次适宜、适量的食物，创设良好的睡眠环境皮肤护理防范危险行为如自伤、自杀、暴力、出走等行为.合适的进食方式遵守作息制度,衣着卫生护理、大小便护理保证病人良好的营养状态.巡视病房观察睡眠的姿势、呼吸等.二、分级护理 护理级别 护理对象 护理措施 特级护理病情危重、危险者,生活不能完

4、全自理者，有极严重的自杀、自伤危险者，脑立体定向手术后者专人护理，做好基础护理保持各种管道的通畅，严防并发症，确保病人安全，应有防护措施，准备好急救物品与药品，以备急救需要。 一级护理有自伤、自杀、伤人毁物、出走、兴奋等伴有严重躯体疾病，生活不能自理者安置在重点病室， 24小时严密观察病情，做好记录与交接班，约束保护，对生活不能自理者，应做好有针对性的护理，二、分级护理护理级别 护理对象 护理措施 二级护理精神症状不危害自己和他人；伴有一般躯体疾病，生活尚能自理或被动自理者，有轻度自杀出走企图安置在一般病室,定时巡视, 观察病情变化，视病情安排工娱等活动，每日护理查房每周护理记录12次，开展防

5、病知识讲座，加强心理护理三级护理症状缓解、病情较稳定、康复等待出院者；生活完全能自理者；神经症病人。安置在一般病室，每日护理查房，每周护理记录一次，注意病情变化，加强心理护理，帮助病人健康重建。第二节 精神科整体护理二、精神科护理程序【护理评估】【护理诊断】【护理目标】【护理措施】【护理评价】一、精神科整体护理的概念第二节 精神科整体护理一、精神科整体护理的概念 精神科整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，应用到具体工作和管理的各个环节的护理模式。整体护理的实施过程依照护理程序进行。充分体现了对病人的综合、系统、动态的护理过程第二节 精神科整体护理二、精神科护理程序【护

6、理评估】【护理诊断】【护理目标】【护理措施】【护理评价】二、精神科护理程序【护理评估】评估内容 基本资料病情 疗效及不良反应评估方法观察交谈查体查阅 记录整理资料与确定护理诊断 整理分析资料确定护理诊二、精神科护理程序【护理诊断】护理诊断的排列顺序 先重后轻 先急后缓二、精神科护理程序短期目标：指少于一周能达到的目标。长期目标：指期望在一周以上才能实现的目标。护理目标【护理目标】 护理目标是指通过护理干预后，期望病人达到的健康状态。它是护士进行护理评价的指标，护理目标是可行与可操作的，是由护士、病人和其他照顾者共同讨论完成。二、精神科护理程序【护理措施】 护理措施是将已经制定的护理目标付诸实践

7、，以达到预防、减轻或消除疾病反应、促进健康的目的。 实施方法： 1直接提供护理 2动态实施护理目标 3指导和咨询 4保证医嘱的顺利执行 5及时准确做好护理记录【护理评价】 护理评价是护理程序的最后一个环节，即检验预期效果是否达到，在整个护理过程中要根据病人病情的变化，需要连续不断地进行再评估。 1执行护理措施后病人的反应 2复审护理目标 3重新评估健康问题二、精神科护理程序第三节 精神科危机干预技术暴力行为的防范与护理自杀的防范与护理病人出走的防范与护理其他意外事件的防范与护理一、暴力行为的防范与护理（一）概念 暴力行为通常是指对他人的攻击（致伤、致残、严重者可以致死）或对物的攻击（破坏建筑或

8、毁坏财产）行为。通常称为伤人毁物。可发生在家中、社区、医院等，会给病人、家庭及社会带来危害及严重后果，是精神科最常见的危机状态。（二）防范与护理 【护理评估】1暴力行为发生的原因及危险因素评估（1）精神疾病与精神症状（2）性格特征（3）社会因素 一、暴力行为的防范与护理一、暴力行为的防范与护理2暴力行为发生征兆评估（1）行为方面（2）情感方面（3）意识状态方面（4）必要时采用攻击危险性量表评估【护理诊断】 有暴力行为的危险（针对他人） 与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关。一、暴力行为的防范与护理一、暴力行为的防范与护理短期目标长期目标 (1)病人在住院期间不会伤害他人； (2)病人能够确

9、认造成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或寻求帮助。 (1)病人能够以适当的方式表达表达和宣泄自己的情绪及需求； (2)病人能以积极健康的方式处理及应对所遇到的问题。【护理目标】一、暴力行为的防范与护理【护理措施】 1暴力行为的预防 （1）环境及安全管理（2）观察病情、加强心理护理（3）对病人的健康宣教（4）服用药物 一、暴力行为的防范与护理【护理措施】 2暴力行为发生时的处理（1）控制局面（2）解除危险品（3）隔离与约束一、暴力行为的防范与护理【护理评价】 1病人在住院期间是否有发生了暴力行为；有无伤害自己或他人。 2病人能否预知造成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或寻求帮助。

10、 3病人是否能以适当的方式处理自己的愤怒情绪。 4病人的人际关系是否改善。二、自杀行为的防范与护理（一）概述 1概念 世界卫生组织的自杀定义为“一个人有意识的企图伤害自己的身体，以达到结束自己生命的行为。”二、自杀行为的防范与护理2分类（1）自杀意念 （2）自杀威胁（3）自杀未遂 （4）自杀死亡二、自杀行为的防范与护理（二）防范与护理【护理评估】1自杀的原因：（1）精神疾病（2）遗传因素（3）躯体疾病（4）心理社会因素二、自杀行为的防范与护理【护理诊断】有暴力行为的危险（针对自己） 与绝望情绪、幻听等有关。无效应对 与社会支持不足、处理问题的策略和技巧缺乏有关。二、自杀行为的防范与护理【护理目

11、标】短期目标长期目标（）病人在住院期间无自我伤害行为。（）能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。（）人际关系和行为方式有所改善。（）病人不再有自杀意向，无自杀（伤）行为。（）对生活有积极的认知。（）病人能够掌握适当的应对技巧，以取代自我伤害的行为。二、自杀行为的防范与护理【护理措施】1自杀的预防：（1）详细了解病情， 严密动态监护（2）做好心理护理（3）提供安全的环境（4）参加有意义的活动（5）重建社会支持系统（6）确保及时完成各项治疗二、自杀行为的防范与护理服毒 触电2常见的自杀救护：自缢 自伤二、自杀行为的防范与护理护理评价 1病人不会发生自杀，并能有效的控制自己的行为 2病人有自

12、杀意念出现时，能够积极寻求帮助。 3有良好的社会支持系统，并发挥其积极作用。三、出走行为的防范与护理（一）概念病人出走是指病人在住院期间，没有得到医生的同意而私自离开医院的行为。三、出走行为的防范与护理（二）防范与护理【护理评估】 1出走原因的评估（1）社会心理因素（2）环境因素（3）精神疾病三、出走行为的防范与护理2出走的征兆评估 ：（）有出走行为历史（）有明显的幻觉、妄想（）对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫住院的病人（）对住院及治疗感到恐惧，不适应住院环境（）强烈思念亲人，急于回家3出走病人的行为表现 三、出走行为的防范与护理【护理诊断】1有走失的危险 与幻觉、妄想、思念 亲人，或意识障碍等

13、有关。2有受伤的危险 与自我防御能力下降、意识障碍等有关。三、出走行为的防范与护理【护理措施】 1出走的预防（1）动态观察病情（2）加强安全管理和检查制度（3）增进沟通（4）丰富住院生活（5）争取社会支持 2出走发生后的处理三、出走行为的防范与护理【护理评价】 1病人有无出走的想法与计划。 2病人是否能适应医院环境，对治疗护理有无焦虑与恐惧。 3病人是否能够正确认识自己的疾病，表示能安心住院。四、其他意外事件的防范与护理 （一）噎食的概念 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄部，甚至误入气管，导致窒息，甚至窒息死亡。 四、其他意外事件的防范与护理 （二）噎食的防范与护理【护理评估】 1噎

14、食发生的原因（1）因服用抗精神病药物，抑制吞咽反射，而使食物误入气管。（2）患脑器质性疾，因吞咽反射迟钝进食快而发生噎食。（3）因抢食、暴饮暴食、急聚进食而发生噎食。（4）病人在意识模糊状态下进食也可引起噎食窒息。 四、其他意外事件的防范与护理 2噎食表现 噎食出现较突然，及时抢救非常重要。噎食轻者表现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪、双手乱抓等；严重者意识丧失、大小便失禁、四肢发凉、呼吸、心跳停止。四、其他意外事件的防范与护理 【护理诊断】 1有噎食的危险 与服用抗精神病药物或脑器质性疾病有关。 2窒息 与进食过急、阻塞气道有关。【护理目标】 1病人住院期间不发生噎食。 2病人噎食状态的解

15、除或能有效防止再次噎食。四、其他意外事件的防范与护理1噎食预防 （1）严密观察 吞咽困难的病人，应给予流质或半流质饮食，必要时给予喂食或鼻饲。（2）加强饮食管理 专人守护进食或协助进食，避免带刺、带骨的饮食，避免病人抢食、暴饮暴食，防止再次发生噎食。四、其他意外事件的防范与护理 2噎食发生后处理 （1）就地抢救，立即清除口咽部的食物（2）保持呼吸道通畅（3）心肺复苏（4）当取出食物后应及时采取护理措施防治吸入性肺炎四、其他意外事件的防范与护理【护理评价】 病人知道发生噎食原因，能做到缓慢进食及细嚼慢咽，不再发生噎食现象。 发生噎食的病人能得到及时正确有效的抢救，无并发症发生。【本章小结】第一部分 1精神科系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理