第七章 舒适与安全-PPT课件

1、 第七章舒适与安全Comfort马斯诺需要层次理论教学目标识记：1.概念：舒适、卧位、主动卧位、被动卧位、被迫卧位、舒适卧位、疼痛、医源性损害、保护具2.导致不舒适的原因3.护理不舒适患者的原则4.协助患者侧卧的目的和注意事项5.疼痛的发生机制、原因和影响因素6.患者安全评估7.保护具和辅助器的种类及使用的注意事项教学目标理解：1.比较各种卧位的要求和适用范围2.半坐卧位的临床意义3.疼痛患者的护理评估和评价4.医院常见的不安全因素和防范措施第 一 节 患者的舒适一、舒适的概念（一）舒适 是一种自我满足的主观感觉 。 个体身心处于轻松自在、满意、没有焦虑、没有疼痛的健康和安宁状态中的一种自我感

2、觉。 分为以下四个方面：1.生理舒适 2.心理舒适 3.环境舒适 4.社会舒适（comfort）最高水平的舒适是一种健康状态生理和心理均能得到满足心理稳定心情舒畅精力充沛感到安全完全放松 是指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能完全满足，或周围环境有不良刺激、身体出现病理现象、身心负荷过重的一种自我感觉。（二）不舒适（discomfort）不舒适表现 烦躁不安、紧张、精神不振、不能入睡、消极失望、身体无力，难以坚持日常工作和生活 疼痛是不舒适中 最为严重的表现身体因素疾病姿势和体位不当活动受限个人卫生二、不舒适的原因焦虑、恐惧缺乏关心与尊重面对压力心理因素环境因素物理环境不适宜社会环境不

3、适宜社会因素环境陌生生活习惯改变角色适应不良缺乏支持系统 预防为主，促进舒适 加强观察，去除诱因 采取有效措施，消除或减轻不适 互相信任，给予心理支持三、不舒适患者的护理原则第 二节 患者的卧位与舒适一、概 述 卧位是患者休息、检查及治疗时所采取的卧床姿势。维持适当的卧位，不但可以增进患者的舒适，而且可以预防因长期卧床导致的并发症。患者有变换卧位的能 力，由于疾病而被迫采取的卧位。患者无改变卧位的能力，卧于他人安置的卧位。主动卧位被动卧位被迫卧位患者自主采取的卧位，并能随意变换。（一）卧位的分类根据患者活动能力被迫卧位：破伤风病人支撑面大，重心低，平衡稳定支撑面小，重心较高，难以平衡（一）卧位

4、的分类根据卧位平衡稳定性稳定性卧位不稳定性卧位稳定性卧位 舒适卧位是指患者卧床时，身体各部处于合适的位置，感到轻松自在，达到完全放松的目的。（二）卧位的要求1.卧床姿势应符合人体力学的要求。2.经常变换体位，至少每2小时一次。3.患者身体各部位每天均应在活动。4.受压部位加强护理，预防并发症。4. 适当遮盖患者，保护患者的隐私。基本要求（一）仰卧位(supine position) 1、去枕仰卧位2、中凹卧位3、屈膝仰卧位二、常用的卧位1、去枕仰卧位1.适用范围：昏迷、全麻未清醒者（防止呕吐物流入气管引起窒息和肺部感染 防止撞伤头部）椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人。（垫枕重力作用，脑脊液自穿刺

5、处渗出到脊膜腔外造成脑压过低牵张颅内静脉窦和脑膜组织 而引起头痛）去枕仰卧位2.实施： 去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧两腿自然放平，枕头横放于床头。2、中凹卧位1.适用范围：休克病人保持呼吸道通畅促进静脉回流中凹卧位2.实施： 头胸部抬高10-20， 下肢抬高约20-303、屈膝仰卧位1.适用范围：腹部检查接受导尿或会阴冲洗 2.实施：患者仰卧，头下垫枕，双臂放于身体两侧，两膝屈起，并稍向外分开。屈膝仰卧位（二）侧卧位(side-lying position)1.适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃肠镜查 臀部肌肉注射与平卧位交替运用，预防褥疮2.实施： 患者侧卧，双臂屈肘，一手放在枕旁，

6、一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。为增加稳定性，在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑患者，使患者感觉舒适和气、安全。 侧卧位（三）半坐卧位(Fowler position)1.适用范围：头面部及颈部手术后病人（减少局部出血）心肺疾病所引起呼吸困难、急性左心衰竭病人（重力作用，膈肌下降，胸腔容量扩大腹腔脏器对心肺压力减轻，肺活量增加；使血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和 心脏负担改善呼吸困难） 腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人（有利于腹腔引流，是感染局限化） 腹部手术后病人（减轻腹部伤口张力，缓解疼痛)疾病恢复期体质虚弱的病人(有利于向站立过渡）2.实施：（1）摇床：先将患者床头

7、支架摇起成3050，再摇起膝下支架，以防患者下滑。必要时床尾可置一软枕，垫于患者的足底。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。（2）靠背架（自学）半坐卧位（四）端坐位(sitting position)1.适用范围：支气管哮喘发作者心力衰竭 心包积液者 2.实施： 扶患者坐起，让患者身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，患者可伏桌休息。用床头支架或靠背架将床头抬高7080，患者向后依靠；膝下支架抬高15-20。必要时加床档，保证患者安全。端坐卧位（五）俯卧位(prone position)1.适用范围：腰背部检查，或配合胰、胆管造影检查时脊椎手术后腰、背、臀部有伤口 胃肠胀气致腹痛2

8、.实施： 患者俯卧，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。俯卧位颅内高压者禁用（六）头低足高位(trend elenburg position)1.适用范围：肺部分泌物引流 利于排痰 十二指肠引流 利于胆汁引流 妊娠时胎膜早破 防脐带脱垂跟骨、胫骨结节牵引者注意2.实施： 患者仰卧，枕头横立于床头，以防碰伤头部。床尾脚用支托物垫高15-30cm。这种体位使患者感到不适，不宜使用时间过长。颅内压高者禁用。头低足高位（七）头高足低位(dorsal elevated position)1.适用范围： 颈椎骨折进行颅骨牵引者 预防脑水肿，减轻颅内压 颅脑手术后者2.实

9、施： 患者仰卧，床头脚用支托物垫高15-30cm或根据病情而定 。另用一枕横立于床尾。头高足低位（八）膝胸卧位(knee-Chest position)1.适用范围：矫正子宫后倾及胎位不正 肛门、直肠检查及治疗 促进产后子宫复原2.实施： 患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。膝胸卧位（九）截石位(lithotomic position)1.适用范围：会阴、肛门部位的手术和治疗产妇分娩执行阴道灌洗及会阴冲洗护理 2.实施： 患者仰卧于检查床上，两腿分开，放于支腿架上，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。截石位长期不

10、更换卧位易产生以下并发症：压疮坠积性肺炎消化不良、便秘肌肉萎缩三、变换卧位法【目的】1.协助不能起床的病人更换卧位，增进舒适感。2.检查、治疗和护理的需要3.预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。【评估】1.患者的年龄、体重、健康状况、变换卧位的原因。2.患者的生命体征、意识状况、躯体及四肢活动能力。3.患者及家属对变换卧位的了解程度、配合能力等。（一）协助患者翻身侧卧【计划】（1）护士准备 着装整洁，洗手（2）环境准备 安静，室温、光线适宜（3）用物准备 软枕、床档【实施】 1.操作步骤核对解释放置软枕翻身侧卧安置体位固定装置单人操作双人操作记录交班翻身前准备 协助患者仰卧，两手放于腹部，将各种

11、导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠于床尾或一侧。将患者肩部、臀部向床沿移动，同法移动下肢一手扶肩，一手扶膝，将患者转向对侧一人托颈肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窝，同时将患者抬起移向近侧。两位护士分别扶住患者肩、腰部和臀、膝部，将患者翻向对侧【评价】1.患者或家属明确翻身目的并配合操作2.护士动作轻稳、节力、协调，病人感觉舒适、安全，未发生并发症。3.护患沟通有效，患者乐意接受操作。4.患者皮肤受压情况得到改善。合理确定翻身间隔时间：根据患者病情及皮肤受压情况确定翻身间隔的时间。妥善固定导管：如患身上带有各种导管，翻身前后应注意保护，确保无脱落、移位、扭曲、受压，以保持通畅。为术后患者翻

12、身应注意处理特殊情况。注意节力原则。【注意事项】 【健康教育】1.向患者及家属说明翻身的目的和意义，鼓励积极参与2.教会患者翻身时配合要点，同时教会家属正确翻身的方法和注意事项【目的】 协助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，恢复正确而舒适的卧位。 【评估】1.病人的意识状况、体重、身体下移的情况及向床头移动的距离。2.病人身体活动的情况。3.有无输液、引流管、石膏或夹板固定。（二）协助病人移向床头法【实施】1.操作步骤核对解释协助取舒适卧位整理床单位移动病人翻身前准备固定床轮翻身前准备 妥善安置各种导管及输液装置，必要时盖被折叠于床尾或一侧，根据病情放平床头支架，枕头横立于床头。患者身体条

13、件允许的情况下嘱患者双手握住床头的床栏。根据病人病情、意识状态、体重、身体下移情况及向床头移动的距离选择移动的方法。如病人身上带有各种导管，翻身前后应注意保护，确保无脱落、移位、扭曲、受压及通畅。操作过程中避免拖拉病人，以免擦伤病人的皮肤。【实施】 2.注意事项【评价】1.病人上移达到预定的高度2.病人感觉舒适安全3.护士动作轻稳协调，未造成病人皮肤损伤。4.护患沟通有效，病人乐意接受操作。 第三节 疼痛患者的护理 疼痛是不舒适中最严重的表现 一、概述 （一）疼痛的概念（Pain）疼痛是伴随现存的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 国际疼痛研究协会（IAS

14、P， 1994年） 对疼痛下的定义是：“疼痛是一种与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。 疼痛的含义痛感觉和痛反应（二）疼痛的特征1.是个体身心受到侵害的危险警告2.是一种身心不舒适的感觉3.常伴有生理、情绪和行为反应有利的一面警报作用疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式1.根据疼痛避免危险2.患者看医生 3.医生诊断疾病不利的一面病因1.剧烈疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 2.慢性疼痛可使病人痛不欲生3.致病、致残、致死的原因疼痛的表现 （三）疼痛的机制二、原因及影响因素温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素PAIN (一)疼痛的原因疼痛阈 (pain thre

15、shold)疼痛的耐受力(pain tolerance)个体所能感受到的最小疼痛个体所能忍受的疼痛强度和持续时间（二）影响疼痛的因素 疼痛敏感性：婴幼儿成人老年人（二）影响疼痛的因素 个人经历包括：个体的疼痛经验及对疼痛的理解和态度1.年龄2.社会文化背景3.个人经历5.注意力6情绪7疲乏 4.心理特征 轻松 沮丧 安静 孤独 自由自在 萎靡 主动 失落 沉着冷静 沉闷分 娩 疼 痛 角膜、牙髓皮肤动脉管壁、肌肉、关节、肌腱筋膜深层组织和内脏器官痛觉的敏感度三、护理评估（一）评估内容（二）评估方法 1. 疼痛的时间2. 疼痛的部位3. 疼痛的性质4. 疼痛的程度5. 疼痛的表达方式6. 疼痛对

16、患者的影响7. 疼痛的影响因素（一）评估内容体表某处有痛感，而该处并无损伤多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症 牵涉痛疼痛的程度 WHO分级法 表现分级疼痛感能否忍受睡眠情况镇痛药0级 1级轻度疼痛不严重可忍受不受影响 2级中度疼痛明显不能忍受受干扰要求用 3级重度疼痛剧烈不能忍受严重干扰需要用疼痛的表达方式 身体动作静止不动保护动作规律性或按摩动作无目的乱动（二）评估方法1.询问病史2.体格检查和观察3.运用疼痛评估工具 疼痛的程度评分法测量2.文字描述评分法(VDS)3.视觉模拟评分法 (VAS)1.数字评分法(NRS)4 面部表情测量法用于3岁以上的儿童四、护理措施 （一）减少或去除导

17、致疼痛的原因 （二）缓解或解除疼痛 （三）心理护理 （四）促进舒适 （五）健康教育 缓解或解除疼痛1.药物止痛三阶梯疗法根据药物的半衰期“按时给药”硬膜外注射法2.促进大纤维活动： 按摩、冷热疗法、针灸止痛、经皮神经电刺激疗法（TENS）三阶梯疗法 4 辅助用药： 非甾体类抗炎药，如阿司匹林 弱安定类，如艾司唑仑和地西泮 强安定类，如氯丙嗪和氟哌啶醇 抗抑郁药，如阿米替林非阿片类药：阿司匹林、布洛芬弱阿片类药：可待因、布桂嗪强阿片类药：吗啡、美施康定123轻度疼痛中度疼痛重度和剧烈疼痛心理护理（1）减轻心理压力 （压力疼痛消极情绪加重疼痛）（2）分散注意力分散注意力参加活动 音乐 有节律的 按

18、摩 深呼吸 想象 松弛法 促进舒适通过： 采取正确的姿势、提供舒适的环境 及做一些简单的技巧 （适当的活动、 改变姿势、 变换体位 良好的心理护理） 1.准确描述2.正确用药3.效果评价健康教育 第 四节 患者的安全安全 是人体生理需要之一，也是个体生存的基本条件。对患者来说，安全尤为重要。安全吗？一、影响安全的因素（一）感觉功能（二）年龄（三）目前健康状况（四）对环境的熟悉程度（五）诊疗方法 二、医院常见不安全因素及防范安全环境（safe environment）是指平安而无危险、无伤害环境。医院常见不安全因及防范措施机械性损伤温度性损伤化学性损伤生物性损害医源性损害心理性损伤跌倒、坠床、玻璃锐器刺伤 冷疗、热疗、火 药物使用不当或错用 微生物、昆虫 医护语言、行为、差错事故患者对疾病认识、护患关系三、保护患者的安全措施（一）保护具是用来限制病人身体或机体某部位的活动，使病人无法轻易移动的器具。目的评估计划实施1.防止小儿高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清而发生坠床、撞伤、抓伤等意外。2.确保治疗、护理的顺利进行目的 患者的年龄、病情、意识状态、生命体征、肢体活动等。 患者及家属对保护具的作用及使用方法的了解程度、配合程度。 评估计划用物准备根据需要准备床档、约束带、支被架患者准备病人及家属理解操作重要性并配合环境准备必要时移开床旁桌椅护