肝硬化-PPT课件

1、肝 硬 化 概 述肝硬化是一种常见的慢性肝病，是一种由不同病因长期或反复作用，引起慢性弥漫性肝病。 病理特征：有广泛的肝细胞变性、坏死、再生结节形成，结缔组织增生，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝血液循环障碍，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。 临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现，有多系统受累，晚期并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。 病人以青壮年男性多见。3548岁高发，男女比例3.68：1 。【病因与发病机制】我国最为常见的是病毒性肝炎 国外则是酒精性中毒病毒性肝炎慢性酒精中毒药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病营养失调免疫紊乱血吸血虫病病因不明1.

2、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染,甲型和戊型肝炎不发展为肝硬化。 2. 酒精中毒 长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。 3. 药物或化学毒物长期接触CCl4磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等中毒性肝炎肝硬化4. 胆汁瘀积 持续肝内

3、瘀胆或肝外胆管阻塞时，高浓度的胆酸、胆红素损害肝细胞可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。5. 循环障碍慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生瘀血性（心源性）肝硬化6. 其他： 遗传和代谢障碍： 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。营养失调：慢性炎症性肠病免疫紊乱：自身免疫性慢性肝炎血吸虫病：长期反复感染隐源性肝硬化：原因不确定 肝硬化的病理变化和发展有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成 结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成 肝脏逐渐变形，变硬而发展

4、成为肝硬化。小结节性肝硬化大结节性肝硬化根据肝硬化结节病理特征：小结节、大结节、混合性结节、不完全分割性肝硬化【临床表现】 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化 。 肝功能代偿期肝功能失代偿期两者的界限并不清楚一 、代偿期： 1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹 胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大。3. 肝功：正常或轻度异常。 200020022003二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压。同时出现全身症状。 （一）肝功能

5、减退 1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 2. 消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐 ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： *门V高压胃肠道瘀血水肿 *消化吸收障碍 *肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。3.出血倾向和贫血：出血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 贫血： 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进病人表现鼻出血、牙龈出血皮肤紫癜

6、和胃肠出血等倾向4.内分泌失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少男性：性欲降低、睾丸萎缩、乳腺增生女性：月经失调、闭经、不孕等部分病人出现蜘蛛痣、肝掌。醛固酮、抗利尿激素增多 腹水(二) 门静脉高压 门V系统阻力增加及门V血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环建立开放、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义。 1. 脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。2. 侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏

7、受阻导致门-体侧支循环建立. 食管下段、胃底V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张3. 腹水 最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、心悸、肝性胸水腹水形成机制： 门V压力增高300mmH2O、血管静水压增高 低清蛋白血症30g/L 淋巴液形成增加 抗利尿激素及继发性醛固酮增加 肾脏因素：有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少（三）肝脏情况 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关，晚期肝脏不大。 质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛。三、并发症1.上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。

8、 原因 ： 食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡2.感染 原因：抵抗力低、门脉侧枝开放细菌感染:肺炎、胆道感染、大肠杆菌、 败血症、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退，查体全腹压痛和腹膜刺激症（+）。 3. 肝性脑病是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因4. 原发性肝癌肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等。5、肝肾综合征在肝功能严重损害的基础上，可出现肾功能衰竭。临床表现为氮质血痰，稀释性低钠血症，低尿钠，无尿和少尿，但肾脏大多无明显器质性损害表

9、6. 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症： 摄入不足 长期利尿 大量放腹水 抗利尿激素增高 低钾低氯血症与碱中毒： 摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多7. 肝肺综合症 严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症发生率13%47% 内源性扩张血管物质肺内毛细血管扩张肺间质水肿通气障碍通气/血流比例失调 表现：低氧血症、呼吸困难Add Your Text【实验室及其他检查】1. 血常规失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。2. 尿常规及尿三胆有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。 3. 肝功能实验血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率

10、降低或倒置 4. 免疫学检查可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物 5. 腹水检查 漏出液 6. 影像学检查- X线、CT B超检查、MRI 7. 内镜检查 胃镜能清楚显示曲张静脉或出血时的部位与程度 腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可穿刺活检，对鉴别有帮助。 【诊断要点】肝硬化的主要诊断依据是： 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。 肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。 肝功能减退。 门静脉高压的临床表现。 肝活检有假小叶形成【治疗要点】目前尚无特效治疗（一） 腹水的治疗 1. 限制水钠的摄入 2. 利尿剂 ：常用保钾利尿剂有螺内酯和氨苯蝶啶，排钾

11、利有呋塞米和氢氯噻嗪，单独用排钾利尿剂需注意补钾。所以螺内酯和呋塞米联合应用有协同作用，可减少电解质紊乱。 3. 提高血浆胶体渗透压：输注蛋白，血浆。 4. 腹腔穿刺放液：每次排放4-6L，或10L但要同时输注清蛋白40-60g，以维持有效血容量，防止血循环紊乱。此法消除腹水效果较好。5.腹水浓缩回输 ：用于难治性腹水。放腹水5-10L，经超滤或透析浓缩成0.5L，回输至病人静脉内。应注意发热、感染、电解质紊乱不良反应及并发症；注意不可回输有感染的腹水。（二）外科处理 1. 门脉高压和脾亢的手术治疗 2. 肝移植 3. 并发症的治疗 【主要护理诊断措施及依据】 1. 营养失调：低于机体需要量

12、与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 2. 体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留1. 营养失调：低于机体需要量（1）饮食治疗的护理：向病人及家属说明导致营养不良的有关因素、饮食治疗的意义及原则，既保证营养又遵循必要的饮食限制。目的为改善肝功能、延缓病情进展。高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物。血氨高时限禁蛋白，病情好转逐渐增加摄入量，应选择植物蛋白，如豆制品1)蛋白质：以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦肉为主2)维生素：新鲜蔬菜、水果3)限制水钠：以免加重腹水，有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制每天500mg-800mg，（氯

13、化钠1.2-2.0g），进水量限制每天1000Ml左右。 4)避免损伤曲张静脉：静脉曲张者应进食菜泥、肉末、软食进 食时细嚼慢咽。切勿混入糠皮、鱼刺，以免损伤曲张静脉导致出血。（3）营养支持：必要时静脉补充营养，如复方氨基酸、清蛋白或新鲜血浆。（4）营养状况监测： 根据食品、进食量、体重、实验室有关检查指标。2. 体液过多 与肝功能减退、门脉高压所致钠水潴留有关（1）休息和体位; 平卧有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养提高肾小球滤过率。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。（2）避免腹内压骤增：应避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。（3）限制水钠摄入：措施见饮食护理（4）用药护理：使用利尿剂时应特别维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，每天体重减轻不超过0.5kg为宜。过快引起肝性脑病。（5）病情监测：观察腹水和下肢水肿的消长，记录出入量，准确测量腹围和体重。（6）腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，束紧腹带，以免腹压骤降；记录抽出腹水的量、颜色和性质，标本及时送检。【健康指导】1. 疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识及自我护理方法，应对各种因素，树立信心。切实遵循饮食原则和计划；注意保暖和休息，预防感染。2. 保证身心休息