骨质疏松-老年病学CBL教案PPT课件.ppt

1、骨 质 疏 松 症（ Osteoporosis，OP ）老年病学 CBL教案 病案患者，董，女，83岁，离休干部主诉：因“腰痛一月余，再发一天”入院现病史：患者一月余前因端水盆出现腰痛，较剧烈，不能弯腰，经卧床，镇痛等治疗，症状有缓解，昨日晨起叠被时突然出现腰痛，剧烈，放射至季肋部，呼吸，咳嗽加重，不能负重，弯腰等活动，于2010.11.02来我院就诊，门诊以“腰痛原因待查” 收治。此次发病以来，精神、食欲下降，睡眠欠佳，体力下降既往史： 有类似腰痛病史 高血压病2级 极高危 冠心病 心脏起搏器安装术后 慢性支气管炎等入院体检T 36.5，BP 150/70 mmHg ，P 68次/分，R 1

2、9次/分，体重60 Kg，身高158cm扶拐步入病房，意识清楚，浅表淋巴结不大，皮肤巩膜无黄染双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界向左下稍扩大，HR 68次/分，律不齐，未闻及病理性杂音腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphys征阴性，双肾区叩痛（+ -），双下肢无水肿脊柱前倾，驼背，L1-L4叩痛（+）。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性实验室检查血常规、大便常规+潜血：正常尿常规：潜血（+）、少许红细胞、白细胞血肝、肾功能，血脂，血糖正常，电解质（钙，磷等）正常甲功全套，肿瘤全套正常血沉28mm/h心电图： 心房颤动，心室起搏心律，部分导联T波改变问题1、总结该案例的病史特点2

3、、完整诊断，诊断依据和鉴别诊断？3、还需做哪些进一步检查？4、如何治疗？制定出你的治疗方案讨论问题1、骨骼的解剖生理和骨钙调激素的作用机制？2、骨痛常见疾病的鉴别？3、原发性骨质疏松症的流行病学？4、原发性骨质疏松症的危险因素和高危人群？5、骨质疏松的临床表现特点？6、骨质疏松的检测方法及优劣？7、骨转换标志物测定的临床意义？8、原发性骨质疏松症的诊断标准和继发性骨质疏松常见疾病？9、骨质疏松及骨质疏松骨折的风险评估方法？10、骨质疏松防治的原则，目标及措施？11、抗骨质疏松药物的使用指征，种类，作用机制，注意事项？你的问题？诊断思路一、病例特点：1.老年女性，腰背痛一月余，加重一天入院2.疼

4、痛为慢性，静息，间断发作，此次轻微活动加剧3.起病后，食欲下降，睡眠欠佳，体力下降4.既往有类似腰痛病史，合并高血压病2级 极高危，冠心病 心脏起搏器安装术后；慢性支气管炎等病史5.BP 150/70 mmHg ，正力体型，轮椅推入病房，意识清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界向左下稍扩大，HR 68次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，双肾区叩痛（+ -），双下肢无水肿，脊柱前倾(驼背)，L1-L4叩痛（+），四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性6.尿常规：潜血（+）、少许红细胞、白细胞；血生化及血钙，磷等正常；甲功全套、肿瘤全套正常；血沉28mm/h升高7.心电图

5、：心房颤动，心室起搏心律，部分导联T波改变二、腰背痛原因待查脊椎疾病 强直性脊柱炎 脊柱骨性关节炎 颈椎病 感染性脊椎炎：结核性 化脓性 布鲁菌性（罕见） 脊椎骨折 腰椎间盘突出 脊椎肿瘤 脊椎转移癌 其他：先天性脊椎畸形，骨质软化，骨质疏松， 原发性甲旁亢，畸形性骨炎等脊椎旁软组织疾病 腰肌劳损 纤维织炎 梨状肌损伤综合征 风湿性多发性肌痛症脊神经根及皮神经病损所致 脊髓压迫症 急性脊髓炎 蛛网膜下腔出血 腰骶神经根炎 带状疱疹内脏疾病所致 腹腔和腹膜后器官：肾脏病，胰腺病，溃疡病， 特发性腹膜后纤维增殖症，腹膜后肿瘤 盆腔器官疾病：妇科疾病，前列腺疾病， 直肠病变等 胸腔脏器疾病：呼吸系统

6、，心血管系统常见原因分析1、急性腰肌劳损？ 多有外伤史，突然出现一侧或双侧腰肌剧烈疼痛，压痛部位在髂后上棘的内侧，第4、5腰椎旁，伴肌肉痉挛，可伴放射性腿痛，但无坐骨神经痛体征2、腰椎间盘突出症？ 与外伤和劳损密切相关，常有搬重物，举重，弯腰提水，肩负重物等体力劳动扭伤史 突然出现腰痛和一侧坐骨神经痛为其特点，先腰痛后腿痛者最多，多年轻力壮 体征为腰椎侧弯、平腰或呈后凸状，脊柱运动受限，所患椎体棘间韧带、棘突或棘突旁压痛，放射痛，坐骨神经行径有压痛点，直腿抬高试验阳性，腰柱过伸试验阳性，大部分跟腱反射消失3、骨质疏松骨折？ 老年女性，反复腰背痛，日常活动后出现腰背痛，剧烈，强迫体位，脊柱前倾，

7、驼背，L1-L4叩痛（+）。无椎体旁肌肉压痛点，无坐骨神经痛。需行胸腰椎X片检查明确诊断4、肾结石？ 突发腰痛，肾区叩痛（+-），尿常规：潜血（+）、少许红细胞、白细胞，需行B超及泌尿系造影明确诊断5、胸膜炎？ 胸背部疼痛为主，与呼吸有关，有咳嗽，咳痰，发热等感染表现，需胸部X片检查6、多发性骨髓瘤？ 误诊率很高，反复感染治疗效果差，尿改变，腰腿痛多见，需行骨穿，免疫球蛋白，血清蛋白电泳等检查7、其他：1）脊柱骨性关节炎：慢性，反复发着，并四肢关节病变，X片表现2）结核性脊椎炎：年轻人多发，背痛，肌肉痉挛，典型为驼背，冷性脓肿，脊髓压迫症（三联症），结核中毒症状，血沉增快（28mm/h）3）脊

8、椎肿瘤或转移瘤：有腰背痛，椎体压痛，肿瘤标志物阳性，需CT，MRI，骨ECT等检查明确诊断4）胃、十二指肠球部溃疡，腹膜后肿瘤，盆腔妇科肿瘤，腰背部带状疱疹等等三、进一步检查1.胸部正侧位片2.胸腰椎正侧位片3.胸部CT4.骨密度测定5.腹部B超 结 果胸部正侧位片，胸部CT ： 1.胸8椎体压缩性骨折，胸、腰椎普遍骨质疏松 2.胸、腰椎骨质增生 3.慢性支气管炎(缓解期)骨密度测定： 腰椎（L1-L4）平均T值= 2.86（2.5 ）腹部B超：肝胆脾胰及双肾未见异常临床诊断1.严重骨质疏松症并胸8椎体压缩性骨折2.老年退行性骨关节病变（胸、腰椎骨质增生）3.高血压病2级 极高危 4.冠心病

9、心律失常（房颤）心脏起搏器安装术后（既往史）4.慢性支气管炎（缓解期）骨质疏松诊断依据老年女性腰背痛一月余，加重一天，疼痛为慢性，静息，间断发作，此次轻微活动加剧体检：脊柱前倾(驼背)，L1-L4叩痛（+）胸部X片，胸部CT ： 胸8椎体压缩性骨折，胸、腰椎普遍骨质疏松骨密度测定： 腰椎（L1-L4）平均T值= 2.86（2.5 ）治 疗一、基础措施1、富钙饮食，卧床休息，腰带保护,防跌倒2、补充钙片： 钙尔奇D 600mg qd ；促进钙吸收： a-D3 0.25ug qd二、镇痛：予双氯芬酸钠肛塞 1粒 qd数日，同时密盖息针 50ug im qd，一周后痛减轻三、抗骨质疏松药物治疗 密盖

10、息针 50ug im qod ，维持3月，予唑来磷酸（密固达）针静滴，继续补充钙剂和a-D3四、降压，扩管，支持对症治疗 疗效：患者症状缓解，睡眠改善，日常生活正常骨质疏松症 一种静悄悄的流行病骨骼的新陈代谢骨骼和人体一样，每天都在进行新陈代谢骨吸收骨形成 骨的组成成分有机成分无机成分 骨盐 （羟基磷灰石结晶）骨胶原纤维 90%骨非胶原蛋白 10%35%65%有机质和无机质随着年龄及其他因素的变化会发生相应地变化老年人的骨无机质含量较多,其骨脆性大,容易骨折,但骨折后不易愈合骨的组成成分骨的延展性和韧性骨的刚度和强度骨的功能 骨是体内最坚硬的器官之一，具有韧性和弹性，并有很强的生命力。它的功能

11、表现在两方面：力学功能骨是运动系统的重要组成部分，在运动中充当杠杆的作用载荷、支撑体重、保护内脏器官生理学功能作为体内最大的钙磷储库参与机体的代谢调节作为骨髓库参与造血和免疫功能的调节骨的生物力学特性-骨强度骨强度是指抗骨折的能力骨强度实际上是骨量+骨质量骨蛋白和骨结构构成了骨质量的基础骨质量与骨微构筑、骨胶原交联的性质、骨转化率、骨基质的矿化程度、微损伤的累积等有着密切的关系骨蛋白骨结构骨矿含量骨强度（钢性和韧性）骨代谢骨质量骨质量的重要性改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微男性和女性随年龄变化的骨量骨质在无声无息中流失30-35岁：骨量开始流失36-49岁：缓慢减少50-69岁：迅速减

12、少70岁以上：持续减少过程：骨量减少骨质疏松症骨折骨代谢-正常骨重塑（骨转换）过程 重吸收 反转 形成 休眠6周3-4个月促进骨吸收的因素有甲状腺激素、甲状旁腺激素、皮质类固醇激素等促骨形成的有维生素D、K、胰岛素、运动等骨吸收与骨形成骨吸收 主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）骨形成 主要由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织 成骨细胞 产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞活动，另一方面，在完成局部溶骨后破骨细胞 也分泌一些细胞因子，启动成骨细

13、胞的成骨作用骨质疏松症及骨质疏松性骨折已成为全球所关注的有关公众健康的重要问题！全球2亿多人患骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第6位！骨质疏松症（Osteoporosis, OP）以骨量减少,骨微结构破坏,导致骨脆性增加（骨强度下降）,易发生骨折的一种全身性骨病构成骨的物质减少 骨量低下骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折三维骨扫描：正常与骨质疏松的比较52 岁女性84 岁女性(伴有椎骨骨折)全球：骨质疏松症的总人数超过2亿在世界常见多发病中跃居第六位，人群 10受累（绝经后女性尤其易于罹患此病）美国:45岁以上的妇女每年患病者就达1500 - 2000万人，造成骨折者有13

14、0-150万例 我国骨质疏松症患者约7000万2007国际骨质疏松大会会刊北京：中华医学会骨科学分会，2007：49按全国2006年调查估算，在50岁以上人群中约有6,944万人（男1,534万，女5,410万）患有骨质疏松症约21,390万人存在低骨量（男10,043万，女11,347万）骨质疏松症中国白皮书（2006）中国骨质疏松症发病率极高Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5*骨质疏松的诊断标准为腰椎BMD低于同性骨密度峰值2.5个标准差以上岁骨质疏松发病率（）01020304040506070802.60.87.97.68.821.713.

15、526.819.135.4女性男性43骨质疏松性骨折发病率高于其他常见慢性病American Heart Association.1996American Cancer Society.1996Bone.1995:17:505S-511S0 -500 -1000 -1500 -2000 -骨松性骨折心脏病中风乳腺癌184 3001 500 000所有年龄段年发病率513 00029岁女性估计值228 00030岁女性估计值1996例新发病例 各年龄段年发病率X1000250 000髋骨250 000前臂 250 000 其他位置750 000 椎体世界卫生组织已将骨质疏松症定为继心血管疾病之后

16、的第二个威胁人类健康的主要疾病 治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压 预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置骨质疏松症的危险因素一、不可控制因素 人种（白种人、黄种人），老龄，女性绝经，母系家族史二、可控制因素 低体重，性激素低下（早绝经 双侧卵巢切除 长期闭经），吸烟，过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等，体力活动少，饮食中钙/维生素D缺乏，影响骨代谢的疾病和药物，易摔跤因素（肌力不足 平衡差 视力障碍）骨质疏松的风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具骨质疏松初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)骨

17、折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”的激素类药品吗？您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？您经常大量饮酒吗？您每天吸烟超过20支吗？您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了?女士回答：您是否

18、曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2风险级别OSTA指数低-1中-1-4高-2.5）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）分类和分型骨质疏松症原发性（90%） 绝经后骨质疏松(I型) 老年性骨质疏松(II型)特发性骨质疏松(包括青少年型)内分泌疾病结缔组织疾病胃肠道疾病肾脏疾病药物性骨髓病、癫痫等继发性（10%）退行性骨性疏松症原发性骨质疏松症的特点1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男

19、性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升骨质疏松症的病因学激素调控：雌激素、甲状旁腺素、降钙素、活性维生素D、甲状腺素、雄激素、皮质类固醇激素、生长因子营养状态：钙、磷、蛋白质、氨基酸、镁、锌、铜、锰等遗传基因：VDR基因类型 雌激素受体物理因素：运动、日晒、重力负荷钙平衡及其调节激素血钙肾甲状腺C细胞降钙素骨骼PTH甲状旁腺活性VDPTH活性VD肠道饮食皮肤2-3% 高钙Ca2+20-40%15-20%Ca70-80%尿20-25%低钙血症Ca2+_型（PMOP）发病机制破骨细胞对IL-1敏感性成骨细胞IL-1、IL-6、TNFTGF、OPG成

20、骨细胞中某些细 胞因子分泌破骨细胞生成增多破骨细胞数量破骨细胞寿命IL-1、IL-1raIL-1型受体(假受体)IL-1信号传递破骨细胞活性(E的直接作用)E缺乏骨吸收骨质疏松 型（老年性骨质疏松 ）发病机制维生素D受体 1羟化酶1.25(OH)2D3 日晒不足矿化低骨量血Ca 骨质疏松PTH 骨软化骨吸收骨折易跌倒肌肉力量 神经肌肉协调型与型骨质疏松的区别 型型年龄55-70岁70女/男比例女性 2：1骨量丢失松质骨皮质骨松质骨皮质骨易骨折部位椎体、远端桡骨股骨、椎体、尺桡骨饮食钙摄入重要十分重要小肠钙吸收 降低 降低甲状旁腺功能 降低或正常 增高1.25（OH）2D3 继发性降低 原发性降

21、低主要发病因素 雌激素缺乏 年龄老化临床表现：骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物疼痛：腰背或周身疼痛脊柱变形：身高缩短和驼背、畸形骨折：非暴力脆性骨折骨质疏松常见骨折低生活质量骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折的特点高发病率高死亡率高致残率高费用骨质疏松性骨折具有“四高一低”的特点骨质疏松性骨折引发多种严重并发症主要并发症及死亡原因褥疮肺炎老年性痴呆深静脉血栓及肺栓塞泌尿系统感染肾衰骨质疏松症的诊断1、病史： 绝经期后女性或老年人 其他危险因素（种族、生活习惯、吸烟饮酒咖啡）2、临床表现： 脊柱疼痛 脆性骨折 身高明显变矮或驼背3、骨密度测定（BMD）：是诊断骨质疏松的最佳定量

22、指标4、骨量丢失速度评价（生化指标测定）骨质疏松症诊断（1）临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨密度检查（BMD）是目前公认的诊断骨质疏松症以及了解疾病进展的方法通过骨密度检查可以评估患者的骨骼状态，预测未来骨折风险，并且了解用药后的疗效骨质疏松症诊断（2）（骨密度测定）骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量骨密度测量方法：双能X

23、线吸收测定法（DXA）：目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）O

24、STA结果 -1 （2011新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差正常骨量低 骨质减少骨质疏松症严重骨质疏松 11 2.52.5 2.5并骨折诊断T值 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平 对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治

25、指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状旁腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷

26、、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物骨转化生化标志物：骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清I型胶原交联C-末端肽（S-CTX）I型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿I型胶原交联N-末端肽（U-NTX）骨质疏松的定义高危因素

27、风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常排除其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折治疗骨密度测定无骨折骨密度测定T-2.5-2.5T=-1基础治疗低风险基础措施骨质疏松症的治疗治疗原则： 缓解疼痛，延缓骨量丢失，预防骨折预防的三大举措： 营养，运动，光照三大疗法： 食物疗法，运动疗法，药物疗法世界卫生组织对骨质疏松症分级建议骨密度T值骨骼情况建议-1以上骨量正常骨密度正常，锻炼身体，补充钙质-1 -2.5骨量减少已经出现骨量丢失，减少不良生活习惯，定期检查-2.5以下骨质疏松症纠正不良生活习惯，定期检查，避免跌倒或外力撞击以免发生骨折。与医生配合，使用药物治疗，减少骨量丢失-2.5以下并发生一个部位以上骨质疏松性骨折严重骨质疏松症使用药物治疗，减少骨量丢失。避免跌倒以及外力撞击，以免再次发生骨折骨质疏松的定义高危因素风险评估诊疗方法药物选择及推荐药物基础措施：调整生活方式：