《牙周病学》第四版课件

1、牙 周 病 学（第四版）第一章 绪论了解牙周病学在口腔医学中具有的重要地位，牙周病学在医学和自然科学进步的基础上发展起来并与之有紧密联系，口腔医生要运用多学科手段来维护牙周组织和口腔的健康；简要介绍了我国牙周病学发展的简史。 表1-1 各年龄组龋齿和牙周病患病率（%）12岁3544岁 6574岁患龋率28.9 61.0 75.2龈炎检出率57.7 77.3 68.0牙石检出率 59.0 97.3 88.7牙周健康率 14.5 14.1 （2005年全国流调资料）辽代墓葬中出土的植毛牙刷骨柄 Znamensky (1902 )所绘制的牙周袋组织病理学所见 d.牙本质p.牙石f. 乳头层z.上皮i

2、.炎症细胞浸润c.健康龈y.健康骨 思考题：1. 结合后续的牙周病学课程内容，体会多学科治疗牙周疾病的重要性，以及牙周病学是口腔医学的重要基石。2. 从牙周病学的发展历史体会本学科与临床医学、基础医学、生命科学和自然科学的密切关系。第二章 牙周组织的应用解剖和生理本章介绍了牙周组织的正常组织学及生理学，侧重介绍牙周组织的临床解剖学标志和生理学特点，并增加了前牙美学区的牙周临床美学特点。这些解剖学标志和特点，对临床工作具有重要的指导意义。牙龈的表面解剖 龈谷与牙形态的关系 为龈谷牙龈的解剖学标志 结合上皮的形成及其与牙面的附着a.牙初萌时，釉质表面的缩余釉上皮以基板和半桥粒与牙釉质表面相附着 b

3、.牙釉质表面的缩余釉上皮逐渐由结合上皮替代，缩余釉上皮与龈组织间以桥粒连接 c.缩余釉上皮完全被结合上皮替代，结合上皮与牙面靠基板和半桥粒连接d.电镜下，结合上皮通过内侧基板和外侧基板分别与牙面和牙龈的结缔组织附着生物学宽度A从龈沟底到牙槽嵴顶，为生物学宽度 B.龈沟深度约为12mm C.结合上皮宽度约0.97mmD.牙槽嵴上方的结缔组织，约1.07mm生物学宽度=C+D，约为2mm 上皮附着向根方迁移， 牙槽嵴顶亦随之降低， 但沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度（BW)仍保持不变 龈牙结合部 牙龈纤维示意图DGF龈牙纤维；DPF牙骨膜纤维；CF环行纤维；TF越隔纤维牙周膜主纤维 牙在受到侧向压力

4、时，以转动中心为支点发生倾斜（1）示转动中心的位置（2）牙受侧方压力时，各组牙周膜纤维的受力情况釉牙骨质界的三种形式a.牙骨质覆盖牙釉质b.牙骨质与釉质端端相接c.牙骨质与釉质不相接骨开窗和骨开裂 Brnemark的骨质分类I 类：颌骨大部分由骨皮质组成。类：颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮质骨包绕。类：颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，周围为薄的骨皮质包绕。类：颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮质骨包绕。牙周组织的血液供应 牙龈平面P、牙龈顶点Z及牙龈点彩S 思考题1.牙周组织的临床解剖学标志。2.牙周表型的概念、类型和特点。3.牙周生物学的宽度及其意义。4.结合上皮的形成及其与牙

5、面的附着。5.牙周组织再生的主要细胞和来源。6.龈牙结合部的位置及其组织学特点。7. Brnemark的骨质分类。8.前牙美学区的牙周临床美学特点。第三章 牙周病的分类和流行病学 本章介绍了牙周病分类的历史变迁、1999年分类法的基本原则，以及牙周病的流行情况。对牙周病的危险因素及流行病学研究的特点、影响因素及所使用的各种方法、指数进行了简介和评价。表1 1999年分类法大纲.牙龈疾病（gingival diseases）（详见表2） A.菌斑性牙龈病（dental plaque-induced gingival diseases） B.非菌斑性牙龈病（non-plaque-induced g

6、ingival diseases）.慢性牙周炎（chronic periodontitis） A.局限型（localized） B.广泛型（generalized） .侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis） A.局限型（localized） B.广泛型（generalized）.反映全身疾病的牙周炎（periodontitis as a manifestation of systemic diseases） A.血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病、其他） B.遗传性疾病家族性和周期性白细胞缺乏、Down 综合征、白细胞黏附不良综合征、掌跖角化-牙周破坏综合征、Ched

7、iak-Higashi综合征、糖原储蓄病、婴幼儿遗传性粒性白细胞缺乏病、Cohen综合征、Ehlers-Danlos综合征（型和型）、低磷酸酶血症、其他.坏死性牙周病（necrotizing periodontal diseases） A.坏死性溃疡性牙龈炎（necrotizing ulcerative gingivitis） B.坏死性溃疡性牙周炎（necrotizing ulcerative periodontitis）.牙周组织脓肿（abscesses of the periodontium） A.牙龈脓肿（gingival abscess） B.牙周脓肿（periodontal abs

8、cess） C.冠周脓肿（pericoronal abscess）.伴牙髓病变的牙周炎（periodontitis associated with endodontic lesions） 牙周-牙髓联合病损.发育性或后天性（获得性）异常（developmental or acquired deformities and conditions） A.促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素 B.牙齿周围的膜龈异常 C.无牙区的膜龈异常 D.咬合创伤表2 牙龈病的分类一、 菌斑性牙龈病 1.仅与牙菌斑有关的牙龈炎 A.不伴其他局部促进因素 B.伴有局部促进因素 2.受全身因素影响的牙龈病 A.与内分

9、泌系统有关 1） 青春期龈炎 2） 月经周期性龈炎 3） 与妊娠期有关 a.牙龈炎 b.化脓性肉芽肿 4） 伴糖尿病的龈炎 B.与血液病有关 1） 伴白血病的龈炎 2） 其他 3.受药物影响的牙龈病 药物性牙龈病 1） 药物性牙龈肥大 2） 药物性牙龈炎 a.口服避孕药 b.其他 4.受营养不良影响的牙龈病 A.维生素C缺乏性龈炎 续表 B.其他 二、非菌斑性牙龈病变 1.特殊细菌引起的牙龈病 A.淋病奈瑟菌 B.苍白密螺旋体 C.链球菌 D.其他 2.病毒性牙龈病 A.疱疹病毒感染 1） 原发性疱疹性龈口炎 2） 复发性口腔疱疹 3） 水痘-带状疱疹病毒感染 B.其他 3.真菌性牙龈病 A.

10、念珠菌感染：广泛性牙龈念珠菌病 B.线形牙龈红斑（linear gingival erythema） C.组织胞浆菌病 4.遗传性牙龈病损 A.遗传性牙龈纤维瘤病 B.其他 5.全身病的牙龈表现 A.皮肤黏膜病损 1） 扁平苔藓 2） 类天疱疮 3） 寻常性天疱疮 4） 多形性红斑 5） 红斑狼疮 6） 药物性 7） 其他 B.变态反应 1） 牙科修复材料 a.汞 b.镍 c.丙烯酸树脂 d.其他 2） 对下列物质的反应 a.牙膏 b.漱口水 c.口香糖添加剂 d.食品及添加剂 3） 其他 6.创伤性病损 （人为的、医源性、意外） A.化学性损伤 B.物理性损伤 C.温度性损伤 7.异物反应

11、8.未明确者表3 1989年和1999年牙周炎分类的变迁成人牙周炎 慢性牙周炎青春前期牙周炎青少年牙周炎 侵袭性牙周炎快速进展性牙周炎伴有全身疾病的牙周炎 反映全身疾病的牙周炎坏死性溃疡性牙周炎 坏死性溃疡性牙周疾病（坏死性溃疡性牙龈炎）顽固性牙周炎（取消）注： 粗箭头表示多数病例可直接对应，细箭头表示少部分病例可能另有归类国内外调查显示轻中度的牙龈炎症在儿童和青少年中较普遍，且患病率高达7090。龈炎最早可见于35岁的儿童，随着年龄的增长，其患病率和严重性也逐渐增加，到青春期达到高峰。青春期后，牙龈炎的患病率随年龄的增长而缓慢下降。牙周炎虽然主要发生在成年以后，但在青少年中也有一定的患病比例

12、。总的来说，在11岁至25岁的青少年中，慢性牙周炎的发生率是侵袭性牙周炎的10倍。 年龄（岁）受检人数牙周健康人数百分数（）1223 452727231.011523 452506221.581823 452347514.82354423 4526682.85657423 4521320.56表4 全国1274岁者6个区段均健康的人数和百分数（1995）表5 全国1274岁年龄组探诊出血和牙石检出率（2005）年龄（岁）探诊出血阳性率（）牙石检出率（）1257.759.1354477.397.365746888.7牙周探诊深度检出率与年龄的关系（1995）牙周探诊深度检出率与年龄的关系（200

13、5）牙周附着丧失检出率与年龄的关系（2005） 发生疾病的危险评估参数暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=a/(a+b)未暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=c/(c+d)相对危险度RR=a(c+d)/ (ac+bc)归因危险度AR=a/(a+b)-c/(c+d)比值比OR=ad/(bc)患某病人数 未患某病的人数 小计暴露于某因素的人数 a b a+b未暴露于某因素的人数 c d c+d合计 a+c b+d比值比的计算方法 OR= ad/(bc)患病人数健康人数 小计吸烟者155（a）40（b） 195非吸烟者 25（c）80（d） 105合计 180 120 300影响牙周病流行病学研

14、究的因素影响因素结果疾病分类的改变新、旧分类中，疾病名称不能完全对应， 某些类型牙周炎的诊断缺乏金标准对疾病诊断的可靠性受到质疑采用的诊断指标不一致（如牙周袋深度、附着丧失、X线显示有牙槽骨吸收等）对疾病的分类诊断结果可能出现差异对疾病的诊断阈值不一致调查结果出现差异。例如，在5564岁年龄组，若以附着丧失2mm为阈值，则90%为牙周炎患者；若以附着丧失4mm为阈值，则64%为牙周炎患者调查对象的年龄分段不一致调查资料间难以进行比较调查牙位和牙数不统一（检查全口、半口、代表牙或代表区段）各方法之间本身存在误差。如只检查代表牙，则6mm牙周袋的患者遗漏率达到23%55%口腔内有多个牙，每个牙有多

15、个位点统计单位不同（人、牙、位点）影响因素结果影响牙周病流行病学研究的因素（续）思考题1.1999年新分类法的优缺点2.国内牙周病的流行情况如何？3.OR值的意义4.牙周病的危险因素有哪些？5.影响牙周病流行病学研究的因素有哪些？第四章牙周病微生物学 本章重点阐述牙周病微生物学的基本理论和基本知识，包括牙菌斑生物膜的新概念和形成、口腔正常菌群和牙周致病菌的不同作用、牙周微生物的致病机制等。介绍牙周生态系的概念、牙周微生物与龋病微生物的生态关系、重要牙周致病菌的毒力因子以及日益受关注的病毒研究等相关新理念和新进展。提出一些迄今尚无定论、有待深入研究的热点。旨在将牙周微生物与牙周病发生、发展、类型

16、和转归等规律联系起来，阐明牙周病的发病机制，提高牙周病的防治水平。 釉质区暴露的病变牙骨质区上皮附着区结缔组织附着区骨缺损区 牙龈结缔组织区 牙龈上皮区牙周生态区的划分抗原内毒素及其他毒性因子细胞因子及前列腺素抗体中性白细胞环境因素和后天因素(如吸烟)遗传因素临床表现牙周炎开始和进展骨破坏结缔组织和和炎症反应宿主免疫反应微生物感染基质金属蛋白酶(MMPs)Page & Kornman提出的牙周炎致病机制(1997) 牙菌斑生物膜结构示意图 基质细菌群体水性通道获得性膜牙面 牙菌斑生物膜牙周病的始动因子 口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性团块，是由基质包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙间或修复体表面

17、的软而未矿化的细菌性群体。使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）模拟口腔环境恒化器中不同组合细菌形成菌斑生物膜的激光共聚焦显微镜观察A.96h血链球菌生物膜 B. 96h伴放线聚集杆菌生物膜 C. 96h血链球菌和伴放线聚集杆菌生物膜 D. 96h 8种菌形成的生物膜 E. 24h 8种菌形成生物膜的三维立体图像F. 96h 8种菌生物膜的三维立体图像，白色箭头所指处为管道结构 仓鼠牙周炎的感染与传播因素患自发牙周炎的金黄仓鼠无牙周炎的白化仓鼠合笼喂养有自发的牙周炎出现牙周炎接种菌斑出现牙周炎抗生素接种菌斑未出现牙周炎抗生素牙周炎减轻无牙周炎后代(幼仔)有牙周炎接种菌斑牙周

18、炎未种菌斑无病抗生素喂新生鼠牙周炎减轻无病龈上菌斑生物膜 A.牙面球菌占优势的龈上菌斑（SEM7500）B.龈缘处“玉米棒”状或“谷穗”状龈上菌斑（SEM7500） AB附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑与袋上皮接触细菌入侵牙龈龈下菌斑示意图A.附着性龈下菌斑（SEM5000） B.试管刷样附着性龈下菌斑（SEM5000）ABA.非附着性龈下菌斑（SEM7000）B.袋壁溃烂处可见较多入侵细菌（TSM6000） AB菌斑生物膜分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑生物膜釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病、牙龈病、龈上牙石附着性龈下菌斑生物膜保留在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面

19、龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑生物膜龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏牙菌斑生物膜的分类及主要特性S. mitisS. oralisS. sanguisV. parvulaA. odontolyticus紫色复合体 绿色复合体E. corrodensCapnocytophaga spp.A. actinomycetemcomitans兰色复合体Actinomyces spp.P. intermediaP. nigrescensP. microsF. nucleatum橙色复合体C. rectusE. odatumC. showae Socrans

20、ky等观察到龈下细菌的6个主要微生物复合体(1999)红色复合体P. gingivalisB.forsythusT.denticola红色复合体Streptococcus spp.S. gordoniiS. intermedius黄色复合体核衣壳线形DNA刺突HSV结构示意图 外膜蛋白通膜蛋白内膜蛋白核心蛋白外膜脂类逆转录酶RNAHIV结构示意图 牙石A.龈上菌斑表面矿化的大块牙石(SEM5000) B.牙根及根面大块牙石的横剖面，有些地方牙石与牙骨质结合很紧密(SEM30)AB伴放线聚集杆菌A菌落形态 B革兰染色菌体形态 C扫描电镜图像(SEM5000) D透射电镜图像，可见膜泡(TEM15

21、000)ABCD牙龈卟啉单胞菌A菌落形态B革兰染色菌体形态C扫描电镜图像(SEM5000) D透射电镜图像，可见菌毛(TEM20000)ABCD具核梭杆菌 A菌落形态 B革兰染色菌体形态 C扫描电镜图像(SEM5000) D透射电镜图像(TEM30000) ABCD 黏放线菌A菌落形态B革兰染色菌体形态C扫描电镜图像(SEM5500) D透射电镜图像，可见菌毛(TEM15000) 胶原酶(collagenase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitons)胰蛋白酶样酶(trypsin-like enzyme)牙龈卟啉单胞菌(P.gi

22、ngivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)齿垢密螺旋体(T.denticola)角蛋白酶(keratinase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis) 齿垢密螺旋体(T.denticola)芳香基硫酸酯酶(arylsulfatase)直肠弯曲菌(C.rectus)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)神经氨酯酶(neuraminidase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)降解纤维粘连素酶(fibron ectin degrading enzyme) 牙龈卟啉单胞菌(P.gingi

23、vali)中间普氏菌(P.intermedia)磷脂酶A(phospholipase A)中间普氏菌(P.intermedia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)硫酸软骨素酶(chondrosulfatase)齿垢密螺旋体(T.denticola)降解牙周组织的重要细菌酶各型牙周病有关的致病菌牙周病类型致病菌种类牙龈炎黏放线菌(A.viscosus) 内氏放线菌(A.naeslundii) 微小微单孢菌(M.micro)黄褐二氧化碳噬纤维菌(C.orchracea )牙龈二氧化碳噬纤维菌(C.gingivalis)妊娠期龈炎中间普氏菌(P.intermedia) 坏死性溃疡性龈

24、炎具核梭杆菌(F.nucleatum)中间普氏菌(P.intermedia) 齿垢密螺旋体(T.denticola) 慢性牙周炎牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)中间普氏菌(P.intermedia) 福赛坦氏菌(T.forsythia)直肠弯曲菌(C.rectus) 具核梭杆菌(F.nucleatum)局限性侵袭性牙周炎伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitans)牙周病的重要致病菌证据充分的致病菌中等证据的致病菌伴放线聚集杆菌(Aggregatibacter actinomycetemcomitans )牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingival

25、is) 福赛坦氏菌(Tannerella forsythia )直肠弯曲菌(Campylobacter recta) 缠结优杆菌(Eubacterium nodatum)具核梭杆菌(Fusobacterium nucleatum)中间普氏菌(Prevotella intermedia) 变黑普氏菌(Prevotella nigrescens)微小微单孢菌(Micromonas micro)中间链球菌(Streptococcus intermedius)齿垢密螺旋体(Treponemas denticola)思考题1.何谓共拪和口腔共拪菌？简述口腔正常菌群的概念及其在维持口腔健康中的作用。2.何

26、谓牙周生态系？简述牙周生态系的划分及其意义。3.简述牙菌斑生物膜形成的三个基本阶段。 4.简述牙菌斑生物膜的新概念及其意义。5.龈下菌斑生物膜可分哪两部分？简述它们的不同生物特性和致病性。6.菌斑细菌是牙周病发病始动因子的证据有哪些？7.何谓牙周致病菌？目前认为哪11种微生物与牙周病发病密切有关？ 8.牙周微生物在牙周病发病中的直接作用主要包括哪些方面？9.哪些研究结果表明某些疱疹病毒与牙周病有关？简述人类免疫缺陷病毒感染的口腔表现。10.牙龈卟啉单胞菌的致病基础是什么？牙龈素有哪些功能？11.简述伴放线聚集杆菌的主要致病作用。12.简述白细胞毒素基因的分子特征及其基因与功能的关系。13.简述

27、福赛坦氏菌的生物学特性和致病性。14.简述具核梭杆菌的生物学特性和致病性。15.简述口腔螺旋体的可能致病机制。第五章 牙周病的局部促进因素本章介绍了牙周炎症性疾病的局部促进因素。牙石、牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷、牙位异常、拥挤和错牙合 畸形、牙合 创伤、食物嵌塞、不良充填体和修复体、正畸矫治器等这些局部因素会促进或有利于牙菌斑的堆积，或造成对牙周组织的损伤，使之容易受细菌的感染；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。这些局部因素大多数可以通过牙周治疗和口腔综合治疗去除或改变，从而有效的控制菌斑、使牙周组织恢复健康，也有助于避免牙周炎症疾病的复发。牙石附着部位（左）龈上牙石及烟斑（右

28、上）龈下牙石（右下箭头 所指）突起深入到根分叉内（左，箭头所指）颈部釉突分型：I、II、III类（ 右）畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供） 锥形根、细长根、弯曲根等形态异常牙根 （徐莉医师提供） 系带附着位置过高，41附着龈宽度过窄 （和璐医师提供） 前牙排列拥挤（乔静医师提供）邻面充填体悬突 全冠修复体边缘位于龈下 固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎 （和璐医师提供）橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收a.患牙松动，术前固定b.重度骨吸收c.手术取出的橡皮圈（周爽英医师提供）骨平台 菌斑和牙合 力作用于牙周组织的不同部位 食物嵌塞左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞 垂直性嵌塞 47缺失两年，

29、上牙过长下垂， 两邻牙失去正常的接触关系，造成食物嵌塞 （孟焕新医师提供）垂直性嵌塞来自对颌牙的楔力或异常咬合力A.充填式牙尖 a.充填式牙尖 b.调磨后B.邻牙边缘嵴高度不一致C.咬合时的水平推力外展隙不足，引起食物嵌塞 a.调磨前 b.调磨后与口呼吸有关的牙龈炎症及增生 刷牙引起的龈损伤 （和璐医师提供）思考题1. 牙石的形成和矿化机制及与牙周炎的关系？2. 牙体和牙周组织的哪些发育异常或解剖缺陷与牙周病的发生或进展有关？3. 在牙体、修复和正畸治疗时应注意避免产生哪些可能影响牙周组织健康的诱因？第六章 牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素本章重点介绍牙周组织的防御机制、宿主的免疫炎症反应和

30、牙周病的全身促进因素。上皮屏障及上皮细胞产生的抗菌物质、唾液和龈沟液的冲洗及这些体液中的抗体和抗菌成分、中性白细胞和单核/巨噬细胞的吞噬和杀菌作用等构成了牙周组织的多重防御机制，此防御机制对于抵抗牙菌斑向龈沟延伸、保护牙周组织免受细菌入侵和破坏起了极其重要的作用。目前已明确牙周病的大多数组织损害是由于宿主对感染的应答引起的，而不仅是感染的微生物直接引起的。遗传因素、内分泌功能紊乱、吸烟、吞噬细胞数目和功能异常、糖尿病、艾滋病、骨质疏松症、精神压力等全身因素是牙周病发生、发展的重要危险因素，并影响宿主对治疗的反应。与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子细胞因子/分子主要来源主要作用IL-1,

31、TNF-单核/巨噬细胞致炎作用：如白细胞趋化、激活单核/巨噬细胞，增加IL-1和PGE2的产生，刺激破骨细胞，增加MMP的产生，激活T细胞IL-6T细胞、单核/巨噬细胞致炎作用：如增加IL-1、PGE2、MMP的产生成纤维细胞、上皮细胞Th2反应（B细胞分化）IL-8上皮细胞PMN趋化和移出上皮PGE2单核/巨噬细胞刺激破骨细胞成纤维细胞增加MMP的产生MMP-1成纤维细胞、单核/巨噬细胞、上皮细胞胶原水解MMP-8PMN胶原破坏IL-2T细胞T细胞生长和扩充IL-2,-12,IFN-T细胞Th1反应（T细胞分化）IL-4,-5,-10T细胞Th2反应（B细胞分化）IL-17T细胞致炎作用细胞

32、因子/分子主要来源主要作用与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子（续）与慢性牙周炎和侵袭性牙周炎可能有关的遗传基因 基因 慢性牙周炎 侵袭性牙周炎 IL-1A、IL-1B IL-1RN IL-4 IL-10 TNF- G2m FcR N-FPR ER- VDR HLADRB1 和 BQB1 S100A8 FcR：Fc受体 VDR：维生素D受体（Vitamin D receptor,）FcR：Fc受体 N-FPR：N-甲酰肽受体（N-formylpeptide receptor）HLA：人白细胞抗原（human leukocyte antigen）思考题1.最近的研究发现牙龈上皮和结合上皮在

33、宿主的防御机制中除了发挥上皮屏障的作用外，还能产生哪些抗菌物质和细胞因子参与牙周组织的免疫炎症反应？ 2.龈沟液和唾液中有哪些内容物能作为牙周炎症和组织破坏的标志物？3. 为什么有的人口腔中存在牙周致病菌却并没有患牙周炎？ 第七章牙周病的主要症状和临床病理菌斑性龈炎和牙周炎均是感染性炎症性疾病，临床上常表现出牙龈色形质的改变、牙龈出血；疾病发展至牙周炎时不仅有牙龈的炎症表现，还有牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松动移位等症状。通过本章学习要求掌握与这些临床症状相应的组织病理学表现及发生机制，掌握炎症对探诊深度的影响、探诊深度及附着水平的临床意义、骨上袋与骨下袋的区别。 牙龈炎和牙周炎发生过程牙龈组织

34、的变化在龈炎的不同阶段，最明显的不同是炎症浸润的范围和成分，以及上皮增生。在牙周炎阶段是上皮根向增殖和骨吸收（1）正常龈（2）初期龈炎病损（3）早期龈炎病损（4）确立期龈炎病损（5）牙周炎(牙周炎) 探诊深度和附着水平（1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm（2）探诊深度为9mm，附着丧失为6mm 探诊深度与炎症的关系 牙周袋的类型 牙周袋的不同形状 骨下袋的类型a.一壁骨袋 b.二壁骨袋 c.三壁骨袋 d.四壁骨袋 e.混合壁袋 反波浪形骨吸收 凹坑状骨吸收 牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落*附着水平或骨高度 牙周病进

35、展的随机爆发模式1.患者口中的多数牙位保持稳定2.部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止3.多个牙位发生多次活动性破坏表7-1 牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现 组织病理学牙龈呈暗红色 慢性炎症期局部血循环阻滞2. 牙龈质地松软 结缔组织和血管周围的胶原破坏3. 牙龈表面光亮，点彩消失 牙龈表面上皮萎缩,组织水肿4. 有时龈色粉红，且致密 袋的外侧壁有明显的纤维性修复， 但袋内壁仍存在炎性改变5. 探诊后出血及有时疼痛 袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡 上皮下方毛细血管增生、充血。 探痛是由于袋壁有溃疡6有时袋内溢脓 袋内壁有化脓性炎症正常牙龈：粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。炎症牙龈

36、：鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱， 缺乏弹性。牙龈纤维性增生：牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变表7-2 骨下袋和骨上袋的区别 骨上袋 骨下袋 袋底位置 牙槽嵴顶的冠 牙槽嵴顶的根方， 骨与软组织壁相邻骨破坏方式 水平式 垂直式（角形）邻面越隔纤维 水平排列在相邻 斜行排列。从袋底的 的两牙袋底根方的 牙骨质沿着骨面斜行 越牙槽骨嵴顶 过嵴顶，附着到邻牙的 牙骨质颊舌面纤维 从袋底根方的牙根面 从袋底的牙骨质沿骨斜 向着牙槽嵴顶走行 面走向冠方，越过嵴顶与 骨外膜汇合思考题：为什么说探诊出血是牙龈炎症的重要指标？牙周袋是如何形成的？引起牙松动的原因有哪

37、些？牙周炎与消化系统其他部位的炎症有何异同？第八章牙周检查本章针对牙周病的特点，从病史收集、临床检查内容和方法、专科病历记录、临床常规诊断和辅助检查诊断技术等方面来系统介绍牙周病检查和诊断的基本程序。要求掌握病史收集、口腔卫生和牙龈状况、牙周袋、附着水平、牙松动度、根分叉的检查方法，能正确判别牙周组织的X线正常和异常组织像；能阐述反映炎症程度及牙石菌斑量的牙周临床指数；能正确记录牙周病历。在学习过程中学生除了全面掌握基本内容外，还宜树立针对不同个体的灵活选择原则。Silness和Le的菌斑指数及记分方法记分标准 0=龈缘区无菌斑 1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见， 若用探针尖 的侧面可

38、刮出菌斑 2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑 3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢根据菌斑显示剂染色的范围判定菌斑指数（Quigley-Hein法） 记分标准 0=牙面无菌斑 1=牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑 2=牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm 3=牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/3 4=菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/3 5=菌斑覆盖面积占牙面2/3或2/3以上简化口腔卫生指数（Greene和Vermillion指出） 记分标准DI-S： 0=牙面上无软垢 1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下 2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间 3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上CI-

39、S：0=龈上、龈下无牙石 1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下 2=龈上牙石覆盖面积在牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有 散在龈下牙石3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而 厚的龈下牙石简化口腔卫生指数（Greene和Vermillion指出）口腔卫生状况良好 口腔卫生差，见多量菌斑、软垢、牙石吸烟患者牙颈部见牙石、色素，腭侧牙龈、粘膜过度角化牙龈指数及记分方法（Le和Silness）记分标准 0=牙龈健康 1=牙龈轻度炎症：牙龈的色有轻度改变并轻度水肿， 探诊不出血2=牙龈中等炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血 3=牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动 出血倾向出血指

40、数（BI）（Mazza，1981）记分标准 0=牙龈健康，无炎症及出血 1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血 2=探诊后有点状出血 3=探诊出血沿牙龈缘扩散 4=出血流满并溢出龈沟 5=自动出血牙龈的检查内容色、形、质；系带附着位置；龈缘的位置；探诊后出血、溢脓；附着龈的宽度健康牙龈炎症牙龈健康牙龈（附着龈上有点彩，龈缘位置平齐或在CEJ的冠方）炎症牙龈，鲜红水肿，牙间隙牙龈退缩炎症牙龈，牙龈乳头肿胀a.UNC-15探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记b.非金属探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记c.Williams探针：刻度标记分别为1、2、3、5、7、8、9

41、、10mm d.WHO（CPITN）探针：尖端为一0.5mm球状，刻度标记分别为3.5、5.5、8.5、11.5mm a b c d各式牙周探针头 牙周袋探测部位及方法A.按唇、舌侧六个点探测 B.提插式探测近、中、远三点邻面探诊要靠近接触点附着水平探测A B C三个牙的探诊深度都是6mm, 但由于龈缘(GM)位置不同,附着丧失的程度也不同：牙龈增生，探诊深度6mm，附着丧失3mmB. 龈缘位于釉牙骨质界，探诊深度6mm，附着丧失6mm C. 牙龈退缩，探诊深度6mm，附着丧失9mm vvvvABC探诊内容及探诊的意义探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程

42、度牙龈炎症程度牙周破坏程度局部刺激因素的多少探诊技术是牙周专科检查的核心内容，有助于疾病诊断、预后判断！正常牙周组织的X线像1.釉质 2.牙本质 3.牙髓腔 4.牙槽骨骨小梁 5.牙周膜间隙 6.硬骨板（应延续至牙槽嵴顶）水平型牙槽骨吸收左：治疗前，牙槽嵴顶处硬骨板消失 右：治疗后，牙槽嵴顶处硬骨板恢复 垂直型牙槽骨吸收将牙胶尖插入牙周袋，显示袋底位于牙槽嵴顶的根方，即骨下袋全口根尖片牙周炎患者影像学检查最常用的一种方式，牙周炎的临床实际状况常重于X线片的表现 咬合翼片了解牙槽骨嵴顶破坏状况及邻面早期龋等，适宜区别牙龈炎和早期牙周炎 （赵亦兵医师提供）曲面体层片省时，操作简单，可了解全口牙槽骨

43、状况及颌骨上颌窦等周围组织状况，反映骨吸收等细节不如单独的根尖片，特别是前牙区多不清晰锥形束CT从三维角度了解根周骨吸收状况、根充三维充盈、埋伏牙与邻牙位置关系，以及种植术前检查刚果红负染色法观察菌斑中微生物的形态左图：牙周炎的菌斑中有大量螺旋体 右图：健康处的菌斑中以球菌和短杆菌为主Florida探针操作示意图 牙周初诊病历书写示范主诉：上前牙松动、移位，牙龈出血一年余。现病史：一年多来刷牙后牙龈出血，量中等，漱口后可止，牙龈红肿，无痛；前牙松动，唇向移位，牙间隙增大。一年前曾在外院“洗牙”两次，牙龈出血症状缓解不明显。否认牙松、咬合不适。否认夜磨牙、紧咬牙习惯。刷牙2次/天，横刷。无烟酒史

44、。既往史：无特殊，否认药物过敏史家族史：母亲50岁开始牙齿松动、脱落全身状况：健康，无身体其他部位出血倾向临床检查口腔卫生一般，菌斑、软垢少量，牙石+。牙龈色泽暗红，龈乳头水肿，质松、脆。41-31唇侧龈裂，牙周溢脓；12-22 PD：57mm，牙齿松动 ，11-12间隙2mm；16、26、36、46 PD：5 6mm，未及根分叉病变，36、46松动 ；余牙PD：4 5mm，无明显松动；深覆牙合 ，深覆盖。全口根尖片示：41-31牙槽骨呈水平型吸收至根尖1/3区，11-21牙槽骨吸收占根长1/2 左右，16、46远中牙槽骨吸收至根长1/2，46根分叉下方骨密度减低，余牙牙槽骨吸收根长1/3。诊

45、断：侵袭性牙周炎危险因素评估：治疗设计：处置：略（完整病例请见附件1）思考题1.牙周检查的基本内容有哪些？2.牙周探诊的目的、工具、基本方法、判断指标是什么？3.牙周炎时的X线特点是什么？如何分类？如何分度？4.指出两种牙周炎的辅助诊断方法及其意义。第九章牙 龈 病本章就临床常见牙龈病的病因、临床表现、诊断、治疗及预后进行了详细的介绍。要求掌握单纯性龈炎、妊娠期龈炎、增生性龈炎、药物性龈肥大、坏死性溃疡性龈炎及白血病的牙龈病损；熟悉青春期龈炎、牙龈乳头炎及牙龈纤维瘤病；了解疱疹性龈口炎。慢性龈炎（孟焕新医师提供）牙龈浆细胞增多症妊娠期龈炎（和璐医师提供）妊娠期龈瘤（乔静医师提供）白血病引起的牙

46、龈肿大（张立医师提供）苯妥英钠引起的牙龈增生（徐莉医师提供）硝苯地平引起的牙龈增生（徐莉医师提供）牙龈纤维瘤病（乔静医师提供） 急性坏死性溃疡性龈炎（和璐医师提供）思考题菌斑性龈炎的临床表现有哪些？预后如何？应采用哪些措施预防龈炎的发生？牙龈肥大的病损有哪些，如何进行诊断和鉴别诊断？什么是牙龈瘤，其病理分型及治疗方法有哪些？常见引起牙龈肥大的药物有哪些类？急性坏死性溃疡性龈炎的病因、临床表现及治疗原则？第十章 牙 周 炎本章要重点掌握牙龈炎与牙周炎的关系。慢性牙周炎的临床特点、分型和分度、病程进展、治疗原则。侵袭性牙周炎的命名历史、病因、临床表现（局限型和广泛型）、诊断、治疗原则。熟悉相对较常

47、见的全身疾病在牙周组织的表现。牙龈炎和早期牙周炎的区别 牙龈炎 早期牙周炎牙龈炎症 有 有牙 周 袋 假性牙周袋 真性牙周袋附着丧失 无 * 有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收 无 骨嵴顶吸收，或硬骨板消失治疗结果 病变可逆， 炎症消退，病变静止， 组织恢复正常 但已破坏的支持组织难 以完全恢复正常 * 1999年分类法对牙龈炎的定义为：在一定条件下可以有附着丧失，见第三章。 慢性牙周炎的临床表征牙周袋 3mm，并有炎症，多有牙龈出血邻面临床附着丧失1mm牙周袋探诊后有出血牙槽骨有水平型或垂直型吸收晚期牙松动或移位伴发病变： 根分叉病变 牙周脓肿 牙龈退缩、牙根敏感、根面龋 食物嵌塞 逆行性牙髓炎

48、 继发性咬合创伤 口臭重度慢性牙周炎（临床相）59岁男性，牙龈肿痛2周伴牙龈出血40年。全口大量牙石菌斑，牙龈红肿伴有明显退缩，普遍溢脓和出血，探诊深度 59mm。重度慢性牙周炎（ 同一患者的X线片） 全口牙槽骨水平型吸收达根长的1/2到2/3， 16和26骨吸收达到或超过根尖区，磨牙根分叉区见骨低密度影像或透射影像。(冯向辉医师提供)局限型侵袭性牙周炎16岁女性，前牙出现间隙并伸长、后牙咬硬物无力半年。口腔卫生良好，仅在11探及龈下牙石，牙龈粉红，形态未见异常。11、16、36、46探诊深度68mm，BI 34，其余探诊深度3mm。16,36,46牙槽骨角型吸收达根长的1/3至1/2，11牙

49、槽骨吸收达根长1/3（任秀云医师提供）局限型侵袭性牙周炎（同一患者的曲面断层片）广泛型侵袭性牙周炎 18岁女孩，刷牙出血3年。牙龈红肿，邻面深袋610mm，多个牙松动。上中切牙有间隙。父母均有重度牙周炎。广泛型侵袭性牙周炎（同一患者的X线片）牙槽骨不同程度广泛吸收，以第一磨牙和切牙为重，除此以外的患牙超过3颗。(周爽英医师提供)掌跖角化-牙周破坏综合征 4岁女孩初诊时牙周情况及X线片（钟金晟医师提供）掌跖角化-牙周破坏综合征的皮肤损害（同一患者的皮肤病损)（钟金晟医师提供）伴糖尿病的牙周炎（牙周袋溢脓）（徐莉医师提供）慢性牙周炎（伴糖尿病）箭头示 牙周脓肿（和璐医师提供）艾滋病患者的龈缘红线（

50、栾文民医师提供） 思考题牙龈炎与牙周炎的关系龈下清创术与根面平整术在理念和操作方面的异同针对侵袭性牙周炎的临床特点，在治疗计划方面应采取的主要原则青春前期牙周炎可能是哪几种全身疾病在牙周的表现？什么原因引起牙周组织的感染和破坏?第十一章 牙周炎的伴发病变牙周炎的伴发病变在牙周炎病变发展到重度阶段，涉及某些特殊解剖部位时，其临床表现及进程也表现出相应特点，增加了诊断和治疗的复杂性。要求掌握牙周脓肿的发病因素、诊断与鉴别诊断和处理原则；牙周牙髓联合病变的交通途径、相互影响、临床表现及治疗原则；根分叉病变的分度、根分叉病变的治疗原则；了解牙龈退缩的原因、危害和处理原则；口臭的来源、构成成分及处理原则

51、。根管侧支分布 牙周-牙髓联合病变的类型（1） 根尖炎症通过牙周膜向龈沟排脓；（2）根尖炎症通过骨膜下向龈沟排脓；（3）逆行性牙髓炎；（4）牙周病变通过根管侧支影响牙髓和根尖周组织；（5）牙周病变与牙髓病变独立并存 牙根裂a. 36牙为活髓牙，近中根发生根裂，翻瓣术中见裂根周围牙槽骨吸收，形成深牙周袋。牙颈部可见楔状缺损 b. X线片见患根的根管影像增宽，根周骨吸收严重 c.截除的近中根有纵裂abc下颌第一磨牙的牙根横断面显示根面凹陷近中根100%有凹沟，平均深达0.7mm；远中根99%有凹沟，平均深达0.5mm根分叉病变的分度（据Glickman修改） 根分叉病变上左和上右为度病变的口内像和

52、X线片，探针贯通根分叉的颊舌侧，但牙龈仍覆盖根分叉区；下左和下右为度病变，牙龈退缩，根分叉病变已暴露于口腔，X线片与度病变相似（和璐医师提供）根分叉病变的分度（据Hamp等修改） 急性牙周脓肿36牙龈肿痛10天。颊侧中央探诊12mm，叩诊（+），牙髓冷测试验有反应。X线片见根分叉区和远中有骨吸收（和璐医师提供）牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别症状与体征牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周感染牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋疾病，或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显，消肿后仍松动松动较轻或重，治愈后可恢复

53、叩痛相对较轻很重X线片牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋根尖周可有骨质破坏，也可无病程相对较短，34天可自溃相对较长，脓液从黏膜排出约需56天思考题：1.牙周牙髓联合病变的总体预后判断原则。2.为何说根分叉病变是牙周炎治疗中的一个难点？3.细菌在呼气异味产生中的作用，以及在治疗中的意义?4.试述对主诉有口臭者的诊断和鉴别诊断过程?第十二章 牙 周 医 学牙周医学是牙周病学的一个新分支，意旨牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。本章主要介绍牙周感染对全身健康和疾病的影响。牙周感染及引起的免疫炎症反应是心脑血管疾病（动脉硬化、心肌梗死、脑卒中等

54、）、糖尿病、妊娠并发症、呼吸道感染、类风湿性关节炎等疾病的重要危险因素。 因此，牙周治疗的目标应从阻断疾病发展、重建功能及外形、促进牙周组织再生等，扩展到长期有效地控制牙周感染、消除与全身健康有关的危险因素，以保护机体。思考题1.何谓牙周医学？2.牙周炎对全身健康造成哪些危害？是哪些疾病的危险因素？ 3.为什么伴牙周炎的糖尿病患者血糖不容易控制？4.在临床工作中对伴糖尿病的牙周炎患者进行牙周治疗时应注意哪些事项？第十三章 牙周病的危险因素评估和预后在本章学习中要求理解牙周病危险因素评估的重要性和必要性，掌握不同牙周病状态下预后判断的基本原则，尤其要注意对个别患牙和整体牙列预后判断中的异同。 思

55、考题1.牙周病转归变化的主要危险因素有哪些？2.牙龈病的预后从几个方面来考虑？3.单纯慢性牙周炎的个别患牙预后的主要影响因素是什么？4.单纯慢性牙周炎的整体牙列预后主要参考指标有哪些？危险因素评估（举例一）(北京大学口腔医院牙周科提供）主诉 正畸前牙周检查现病史 否认刷牙出血，无不适，正畸科建议牙周治疗，未行过牙周治疗，不吸烟，否认糖尿病等系统病史，刷牙2次/日，23分钟/次，混刷法既往史 无特殊家族史 母亲牙列不齐，多数牙缺失全身情况 健康检查:口腔卫生差，牙石，以龈下牙石为主，PLI 2牙龈缘暗红色，质较松软，BI3-415松动III度，PD 79mm，探诊溢脓11、21松动II度，PD

56、6 7mm，11探诊溢脓14、22、31、41、42松动I度，PD 5 6mm16、26、36、46 PD 6 8mm，FI 1 2，36 FI 3余牙PD4 6mm，松动（） 25缺失，间隙关闭18颊倾，38、48咬合关系欠佳对刃：13与43，22与32反颌：15与45，12与42和43，26与36开牙合 ：23、24与33、34、35牙周检查表初诊全口根尖片诊断 侵袭性牙周炎（广泛型） 错牙合畸形危险因素初步评估 咬合关系 牙根锥细、冠根比失调 遗传易感性初步预后判断 咬合关系 15、11、21、36和46预后欠佳治疗设计（略） 危险因素评估（举例二）(北京大学口腔医院牙周科提供）Chie

57、f complaint Several posterior teeth have lost spontaneously in the past 2-3 years due to mobilityLocal symptomsSeveral posterior teeth have lost spontaneously in the past 2-3 yearsGum bleeding on brushing for 4-5 years Gingival swelling and painful occasionallyIncreasing mobility of most teethCannot

58、 bite and chew foodOral Hygiene habit and smoking statusBrush teeth twice a day,2 minutes per timeNever use interdental brush or flossNon-smokerDental History Supragingival scaling several times in other clinic (cannot alleviate symptoms)Family history Father has lost some teeth because of mobilityM

59、edical history No significant findingsPre-treatment intra-oral viewChart (after supragingival scaling)X-rayDiagnosis1.Aggressive periodontitis (generalized) 29 years old severe bone loss no systemic disease family historyDiagnosis2.Residual root of 483.Dentition defect 4.Malocclusion (deep over bite

60、 and deep over jet of anterior teeth)Risk assessmentPatient levelSystemically healthyFair compliancePoor oral hygieneMissing of 16,15,22,34-37,44-47Family history Risk assessmentTooth levelPlaque accumulation and calculusFurcation involvement of 26Potential abutment of 17,14,21,23,38,33,43Tooth mobi