高血压、糖尿病健康管理服务规范和公共卫生考核标准

1、高血压、糖尿病健康管理服务规范和公共卫生考核标准12主要内容高血压、糖尿病健康管理服务规范公共卫生考核标准材料准备3一、相关知识体质指数(BMI) 体重(Kg)/身高(M2) 体重过低： 55,女65、吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖或BMI28、缺乏运动、高敏C反应蛋白或C反应蛋白）2.靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害3. 糖尿病4.并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病、视网膜病变9高血压按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史1 级SBP140DBP902 级1601003 级180110无其它危险因素低危中危高危1-2 个危险因素中危中危很高危3 个危险因

2、素，靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危10 高血压非药物治疗 改变生活方式，消除不利于健康的行为和习惯，达到预防和控制疾病的发病危险。 健康四大基石：合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡11减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量3.6 mmol/L162型糖尿病高危人群 年龄45岁,BMI28；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白胆固醇降低(35mg/dl)和/或高甘油三酯血症者(250mg/dl)；有高血压(140/90mmHg)和/或心脑血管病变者；年龄

3、30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；17高危人群的筛查高血压（1）35岁首诊测血压（2）首次 140/90mmHg，去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。（3）首次 130/85mmHg，建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育 18型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。19高危人群预防糖尿病的措施糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等。利用其它的体检

4、方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查20定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 21生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就会产生

5、效益主食减少2 - 3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%-7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400-500佧饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周22患者的发现渠道 1.机会性筛查（被动） 就诊发现：诊疗过程 社区测量点：如药店、医院、居委会、 宣传日 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区23 2.高危人群筛查（主动） -35岁以上患者首诊测量血压门诊 -45岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和 1次餐后血糖 -高危人群筛查：高血压

6、高危人群：血压正常高值、超重、35岁以上、过量饮酒、家族史、高盐；糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南P56）优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合24 3.建立健康档案 建立健康档案时的血压、血糖测量、问病史优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息缺点：需要较多资源支持254.健康体检： 从业人员健康体检，单位组织健康体检；无症状患者5.收集社区确诊患者信息： 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压、糖尿病患者信息 26推荐采用方法开始： 逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现）最终： 全面建立社区健康档案和高

7、危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定27登记对象确定 -被确诊的患者 -高危人群建立高血压、糖尿病随访表高危人群筛查表28登记内容1.基本信息：姓名、性别、年龄、 婚姻、 联系方式：住址、电话2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒）3.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检查（血压、心率）、神经系统等4. 实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能29高血压规范化管理 1.原则（1）首次随访时-进行危险分层（2） 实行分级随访和管理（3）制定个体化随访管理方案（4）监测患者的血压、各种危险

8、因素和临床情况的改变以及观察疗效，填随访表30（5）健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式（6）符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院（7）了解转诊患者情况，待其病情稳定后再管理312.规范化管理的内容 （1）血压动态情况：测量、记录、分析、评价控制情况；指导患者自我监测和记录。（2）健康行为改变：记录不健康生活方式和危险因素，健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能32（3）督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。（4）督促定期化验检查：分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。333.规范化管理要求-一级管理（l）管

9、理对象：男55 岁、女9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6-9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。 39高血压患者转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。 转出：社区-医院转入：医院-社区40转诊-转出 (1)经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； (2)规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者； (3)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； 41 (4)血压波动很大，临床处理困难者；(5)出现高血压

10、急、慢性并发症的症状；(6)出现新的严重临床情况或靶器官损害；(7)患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；(8)重度高血压（收缩压180mmHg，和或舒张压110mmHg）的患者 42(9)高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；(10)妊娠或哺乳期有高血压的妇女；(11)其他难于处理的情况。对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊 43转诊-转入同时符合下列情况的患者（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定 44对确诊的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次的面

11、对面随访。随访内容：1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状高血糖（）或低血糖（）；高血压（收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg）；酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情况。452、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的平方（m2） ），检查足背动脉搏动。3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）。4、询问患者疾病史、生活

12、方式（包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。5、了解患者服药情况。466.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。2型糖尿病患者分类干预管理表空腹血糖（mmol/L）药物反应并发症处理方法随访时间7.0无无新或加重维持现状1-2月7.0(一次)不良反应无调整增加现药的剂量更换增加不同类降糖药2周7.0（连续两次血糖控制不满意）难以控制新出现或原有加重转诊1-2周477.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。防治糖尿病的三个“五” 预防糖尿病的五个要点 治疗糖尿病的五驾马车 监测糖尿

13、病的五项达标 48预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多：少吃点儿体力活动减少：勤动点儿心理应激增多：放松点儿必要的时候： 药用点儿49治疗糖尿病的五驾马车糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测50中国居民平衡膳食宝塔中国营养协会推荐第五层： 油脂l类25-30g第四层： 奶类及奶制品300g, 大豆类及坚果30-50g第三层： 畜禽肉类50-75g, 鱼虾类50-100g 蛋类25-50g 第二层： 蔬菜（300-500g） 水果（200-400g）第一层： 谷物和薯类（250-400g） 水1200ml 51糖尿病患者运动有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动

14、，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等；运动时间段： -饭后1小时较好；运动持续时间 1型糖尿病：15-30分钟/天 2型糖尿病：30-60-120分钟/天运动频率 2-3次/日，每周 5 - 7 天52监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥血糖达标：降糖血压达标：降压血脂达标：调脂血粘达标：降粘53糖尿病的并发症急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合症、乳酸性酸中毒、低血糖症慢性并发症：血脂异常、高血压、冠心病 脑血管病、眼病、肾病、神经病变、骨关节病足溃疡与坏疽542型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查内容血压体重空腹血糖一般体格检查视力、听力、活动

15、能力、足背动脉搏动检查 55有条件的地区建议增加以下检查：糖化血红蛋白尿常规（或尿微量白蛋白）血脂眼底心电图胸部线片超56老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。57服务流程5859服务要求（一）健康管理由医生负责随访，应与门诊服务相结合，主动与患者联系保证管理的连续性60二）随访患者方式预约门诊就诊、电话追踪家庭访视集体随访（三）掌握辖区内居民高血压、糖尿病的患病

16、情况社区卫生诊断 门诊服务筛查健康档案 多种途径发现高血压、 2型糖尿病患者61(四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案622型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表.doc填表说明1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。633生活方式指导：询问患者生活方式

17、的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。64主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生

18、印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式654 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。66 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字

19、。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患。 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。67公共卫生考核内容筛查（2项）规范管理（

20、3项）管理效果（1项）68一、高血压、糖尿病筛查 1. 筛查（1）定义：对辖区内重点人群开展高血压、糖尿病的筛查,发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压、糖尿病患者建档纳入健康管理。（2）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录；69（3）指标要求： 健康管理率城市达50% ，农村达30%提供：应管理数、已管理数、健康管理率高血压、糖尿病健康管理率=年内已管理高血压/年内辖区高血压、糖尿病患病估算总人数100%）年内辖区高血压、糖尿病患病估算总人数-应管理数（患者数）估算：辖区常住成年人口总数成年人患病率70通过当地居民普查、社区卫

21、生诊断获得或是选用本地区（全国）近期高血压、2型糖尿病患病率指标。例：以社区18岁以上人口数（社区总人口的70计算）该年龄段的高血压患病率（）以社区18岁以上人口数（社区总人口的70计算）该年龄段的糖尿病患病率（）71（4）评分：记录及结果统计得分每下降1%，高血压、糖尿病管理率城市扣分,农村扣分；扣完10分为止 城市分；农村=20%，0 分（5）考核要求： 健康档案、随访记录（纸质或电子-软件录入）、患者已登记在册，提供患者数722.（1）35岁以上居民患者首诊测血压（6分） 城市90%，农村50%； 查门诊日志，抽查首诊病人30人， 测血压的例数。评分：城市90，农村50%, 每发现1例扣

22、； 1 例虚假者扣 3分，扣完 6 分为止 城市： 27例 满分， = 24例， 得1.5 分 农村： 15例 满分 ，=12例， 得分73（ 2）高危人群每半年至少测一次血压（9分） 高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者， 20人测血压记录例数，筛查记录表测血压率=已测血压人数/应测血压人100%） 城市 80，农村40。74评分：城市80%，农村40%，每发现1例未测血压扣 2 分； 1例虚假者扣3分，扣完9分为止 城市： 16例，满分；=12例，得1分 农村： 8例，满分； = 4例, 得1分7545岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓励项）10分查糖尿病高危人群：

23、（见中国糖尿病防治指南P53）筛查检测记录或检测结果（包括在其他医疗机构的检测）检测两项血糖的每例得分，仅1项得分76二、高血压、糖尿病患者规范管理 1.高血压、糖尿病患者管理能力建设中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。提供：工作职责、年度工作计划、总结； 业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。 评分：没有专人负责扣5分；无工作职责、年度计划总结各扣1分， 不懂管理规范扣3分77 2. 高血压、糖尿病规范管理率（25分）标准与方法：抽查20名随访服务记录表，核查是否每年4次以上的定期随访（门诊、电话、家访）；内容：询问病情、体格检查、服药治疗、根据血压、血糖水平、症状体征进行分类干预、双向转

24、诊，每年1次全面体检（见城乡居民健康档案的健康体检表）。78指标要求 高血压、糖尿病患者规范管理率城市10， 农村5高血压、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行高血压、糖尿病患者管理的人数/年内已管理高血压、糖尿病患者人数100% 79评分标准1.低于标准以下，每下降1%，城市扣分，农村扣5分，扣完分为止； 20例，5%/例； 城市 2例 满分，1例，分； 农村 1例满分；2.发现每份随访记录表管理内容每少1项扣1分，扣完分为止。80 3.举办讲座（10分）4.查高血压、糖尿病随访服务记录表或 有关饮食、运动、心理健康知识讲座 录等，每年4次以上（对患者的讲座）。讲座记录每少1次扣2分。81三、高血压、糖尿病患者健康管理效果 指标：管理人群血压、血糖控制率 城市30，农村20（25分）方法：抽查20名高血压、糖尿病患者随访管理表