重症医学资质的培训-重症患者评价和认识

1、重症医学资质的培训-重症患者评价和认识2课程目的早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期干预的重要性病情严重性的评估与判断常用评分方法非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价3第一部分：发现重症病人病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE -6,乳酸 5治疗: 无创通气，强心，利尿45传统的诊治流程病史时间。治

2、疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！6早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?7不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重8早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价10评价步骤病史查体表格记录化验检查治疗11一 病史采集第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、

3、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾12二 查体第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统13Airway 气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有14Breathing 呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾

4、病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标16Circulation 循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等17三 表格记录第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？

5、基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录18四 化验检查第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标20五 治疗第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉

6、呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE -6,乳酸 5治疗: 无创通气，强心，利尿21总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应第三部分：ICU评分系统24评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果

7、评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配25评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC 0.8CAL拟合优度检验26ICU 常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay27急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus 于1981年

8、建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。28APACHE的结构和使用方法APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。29生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-4

9、0.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（m

10、mol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5309、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重

11、不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁） 评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 75631Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应132APACHE的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，

12、有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）33多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑34MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg30122

13、6-300151-22576-15076血液系统血小板, 109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐, mol/L50035多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情36SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板, 109/L150150100502