药物治疗心律失常的再认识暨HRS新进展教案

1、药物治疗心律失常的再认识暨HRS新进展教案心律失常的药物治疗抗心律失常药应用的现状心律失常治疗理念的变化新的抗心律失常药I类抗心律失常药1989年CAST试验结果公布之后，就再也没有新药出现奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用除了在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常外，其他I类抗心律失常药已很少用于其他心律失常II类抗心律失常药：-阻滞剂阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中有十分重要的地位近期的指南中都把-阻滞剂作为恶

2、性心律失常和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和二级预防中都是高度推荐使用的药物 III类抗心律失常药胺碘酮： 在上世纪70年代问世 起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发现其具有抗心律失常作用 80年代中期，美国的系统评价中发现其有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，胺碘酮的应用曾一度跌至谷底 CAST试验后又对其进行了大量的重新评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该药并不使器质性心脏病患者预后变差 III类抗心律失常药胺碘酮： 该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期副作用仍是一个问题，所以在后来的指南中，没有将其列为严重心律失常预防猝死的首选药物 经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中

3、重新找到了定位，如减少ICD的放电。 在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮 静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的表现，一直使用至今III类抗心律失常药索他洛尔 具有一定的-阻滞作用 半衰期较短，抗心律失常作用广泛 因为有致长QT和扭转性室速的作用，应用受到一定限制 目前用于房颤和室性心律失常的治疗 对心功能异常者增加死亡率SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级III类抗心律失常药伊布利特 静脉应用是转复近期（90天）房颤的有效药物 因长QT致TdP限制了应用 2010年ESC房颤指南中将其推荐由I类下降为IIb类多非

4、利特也可治疗房颤，但我国一直没有上市其他一些药物开发了很长时间（如替地沙米，阿莫兰特等）至今没有上市本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药是根据胺碘酮结构改变后的III类新药决奈达隆。在房颤的长期试验中证实其能改善远期预后IV类抗心律失常药钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，而且没有什么新的品种问世目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症主要是终止室上速和房颤的室率控制这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用心律失常的药物治疗抗心律失常药应用的现状心律失常治疗理念的变化新的抗心律失常药心律失常处理理念的变化长期处理： 室性心律失常的长期处理 房颤的长期处理急诊处理： 室性心律失常的急诊处理 房颤的急

5、诊处理长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件室性心律失常长期处理：CAST试验的启示CAST试验是心律失常治疗领域第一个考虑远期预后的终点试验，引起了心律失常治疗理念的革命，功不可没长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确： 对心律失常要进行危险分层 明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性心脏病，改善预后是重要的目标 心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化 治疗手段（药物）不同可能产生不同的结果有器质性心脏病的室性早搏基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，

6、肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早搏很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮 有器质性心脏病的非持续性室速可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速： 药物治疗（同早搏）胺碘酮作为ICD的辅助治疗胺碘酮与-阻滞剂的联合治疗比单用索他洛尔或-阻滞剂明显减少ICD放电JAMA.2006;295(2):165-171AF-抗心律失常药维持窦律的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药

7、物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效心律失常急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗心律失常：以血流动力学状态为处理的根本依据 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题多形性室速一般血

8、流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性

9、室速多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复2010 心肺复苏指南 抗心律失常药物的定位关于药物的使用：在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂AF-急性的室率和节律的控制目的：1，防止血栓-栓塞事件 2，迅速改善心

10、脏的功能方法：1，考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）2，紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）ESC2010房颤指南急性控制心室率I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰合并低血压或休克预激合并快速房颤以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内急诊房颤

11、转复时抗心律失常药的选择有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮其他药物主要从安全性和价格上考虑“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”药物转复AF2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南201

12、0指南 多非利特口服IA? 氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA房颤转复：普罗帕酮只可用于没有严重器质性心脏病，特别是没有心肌缺血和心衰的患者静脉使用1.5-3mg/kg，分次静注。600mg顿服需要严密监测血压和心电图伊布利特转复房颤/房扑转复率3187起效快，一般在1小时左右1mg稀释后缓慢静注，无效15分钟后重复注意事项：除外QT延长、低钾不良反应：尖端扭转室速（35）。用药后需在位观察4小时2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图主要变化：紧急转复，无论房

13、颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）心律失常的药物治疗抗心律失常药应用的现状心律失常治疗理念的变化新的抗心律失常药新的抗心律失常药在抗心律失常领域，新药成功者甚少。上一世纪末和本世纪初，新药的研究主要集中在III类药物，而且适应症也一般是房颤国内只有伊布利特和多非利特已经上市HRS 2011上，新型多通道阻滞剂决耐达隆（Dronedarone）和伐尼卡兰（Vernakalant）受到较多关注决奈达隆的化学结构Wei Sun et al. Circulation 1999;100:22762281Amiodarone (MW=682)OOON(CH2)2C2H5C2H5C4H9IISR33

14、589B/Dronedarone (MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH决耐达隆维持窦律首次房颤/房扑复发决奈达隆 400 mg bid安慰剂 首次房颤/房扑的复发明显并持续的减少Log-rank test results: p=0.0017060120180240300360060Cumulative Incidence0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.00.10.20.30.40.50.60.7Time(days)Cumulative Incidence0601201802403003600.00.10.20.30.40.50.

15、60.70.8Time(days)Log-rank test results: p=0.0138EURIDISADONIS到心血管住院或死亡的时间决奈达隆：ATHENA主要终点到心血管住院或死亡的时间决奈达隆与胺碘酮比较，控制房颤发作的疗效较低，但副作用较少在ADROMEDA试验中，NYHA IV心功能患者用药后死亡增加目前已经在国外上市，是本世纪来唯一一个上市的抗心律失常新药上市后发现肝功能损害事件正在进行永久性房颤终点试验（PALLAS）决耐达隆是第一个能降低心血管死亡和中风的抗心律失常药物其临床获益的潜在机制还有待研究决奈达隆伐尼卡兰Vernakalant是一个心房选择性钠离子和钾离子通

16、道阻滞剂，半衰期3.1小时主要效应：优先降低心房兴奋性；心房不应期延长临床效应：有效转复新发的持续时间不长的房颤伐尼卡兰其他新的抗心律失常药新的III类药物： 阿齐利特（Azimilide）是选择性III类药，从其安全性评价结果看不太容易上市 替地沙米（Tedisamil）是多钾离子通道阻滞剂，但其延长QT的作用也许会不利于其临床使用 柏托沙米(Bertosamil)是替地沙米结构的改造物，目前还没有临床安全性和疗效的资料其他新的抗心律失常药Ikur阻断剂：Ikur是心房特异的钾通道，如果能有其阻断剂，将是房颤治疗的新希望。 AVE0118阻滞Ikur和Ito，延长心房不应期，还无临床研究其他新的抗心律失常药缝隙连接增强剂：罗替伐汀（Rotigaptide）是多巴胺D2受体激动剂，