2.教授晚期卵巢癌个体化手术治疗武汉

1、晚期卵巢癌个体化手术治疗Personalized surgical treatment for Advanced Ovarian Cancer 吴小华复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科Xiaohua Wu, MD, PhDProfessor & Chair, Dept. Gynecologic OncologyFudan University Shanghai Cancer CenterChen WQ. Et al. CA CANCER J CLIN 2016;66:1151326.47/ 10 万, 死亡率2.74/ 10 万 卵巢癌分期与生存率2010年全球 225,900 新病例；140,200

2、 死于卵巢癌Stage Distribution and 5-year Relative Survival by Stage for 2001-2007Stage at DiagnosisStage Distribution (%)5-year Relative Survival (%)Localized (confined to primary site)1592.4Regional (spread to regional lymph nodes)1671.7Distant (cancer has metastasized)6327.2Unknown (unstaged)722.4尚无有效的

3、筛查手段，细胞减灭术和化疗依然是治疗晚期卵巢癌的基石谭女士，56岁，腹胀腹痛2月“风心”行“行二尖瓣狭窄闭式扩张术”26年腹水征，右下腹可触及约15cm*15cm的肿块CA125: 479ku/l, 余（）PET-CT（2015/12/18）：双附件肿块，考虑卵巢癌，并腹膜及肠壁广泛转移；右侧心膈角区、肝门区及左侧髂血管旁淋巴结转移；大量腹水; 双侧胸腔积液 胃、肠镜（）首选手术或新辅助化疗？手术达到何种目的？评估手术结果的方法？有无手术禁忌症？手术能否切除干净？诊断？切净？残留灶：R0? 1cm? 2cm?全院会诊？MDT?CT/ PET-CT/MRI?腔镜探查？术后残留灶与生存率：What

4、 Is Optimal Debulking?Progression-free survivalOverall SurvivalDubois et al, Cancer, 2009: Mar 15; 115(6): 1234-44R0R0Dubois et al, Cancer, 2009: Mar 15; 115(6): 1234-44Optimal?满意的?理想的减瘤术？R02010s1cm1986 GOG2cm1970s3cm1960sOmura GA, et al. Cancer 1986 McGuire WP, et al. N Engl J Med 1996Hoskins WJ, e

5、t al. Am J Obstet Gynecol 1994Q1：先手术或新辅助化疗？晚期卵巢癌Stage IIIc -IV初次减瘤术PDS新辅助化疗NACT中间减瘤术IDSVergote et al. N Engl J Med 2010OS: 29.0 (NACT) vs. 30.0 (PDS)PFS: 12.0 (NACT) vs. 12.0 (PDS)Kehoe et al. Lancet 2015OS: 25.8 (NACT) vs. 23.7 (PDS)PFS: 10.7 (NACT) vs. 12 (PDS)所有的晚期卵巢癌都选择新辅助化疗？EORCT-55971CHORUSMSK

6、CCGOG172PDSmPFS12 10.717 18.3mOS29 23.750 49.7NACTmPFS1212mOS3025 Optimal 41% vs 80%41% vs 73%71%Vergote et al. N Engl J Med 2010Sean Kehoe, et al. Lancet 2015D. Chi, et al. Gynecol Oncol 2012Armstrong New Engl J Med 200641% PDS 1cm;3hrs surgical time;Increase resistance;Impaired the long term survi

7、val ASCO & SGO Issue New Guideline on Ovarian Cancer Treatment IIIC期或IV期EOC，先由妇科肿瘤专家判断是否能行初次肿瘤细胞减灭术对于围手术期高风险，或肿瘤细胞减灭术很难实现满意减瘤1cm（无肉眼可见）的患者，应该接受新辅助化疗对于适合做初次肿瘤细胞减灭术、病灶有切除机会的患者，可选择新辅助化疗或者肿瘤细胞减灭术对于肿瘤细胞减灭术能较高可能实现病灶残留1cm的患者，推荐优先行肿瘤细胞减灭术对于适合做初次肿瘤细胞减灭术的患者，如果妇科肿瘤医生认为很难实现病灶残留 2 cm肝实质多处的转移灶或腹腔外转移灶(可切除腹股沟和锁骨上淋巴

8、结除外) 2 cm肿瘤包绕肠系膜上动脉根部或肝门一般状况差（如 80岁），最大程度细胞减灭术达到无瘤水平不可能广泛肠管浆膜转移(如肿瘤铠甲)需要切除 1.5米肠管病人难以达到无残留肿瘤（不止一段肠管切除、预计手术时间 4 hrs、一般状况差）Vergote I. Eur J Cancer. 2011在MSKCC 回顾性比较: PDS vs NACTOf 316 pts,285 (90%) PDS31 (10%) NACT : extra-abdominal disease, medical comorbidities, and/or advanced age (85 years). Chi D

9、S, et al. Gynecol Oncol 124, 2012下列哪种主要标准将让您决定行NACT+IDS腹水 3000 ml盆腔肿块粘连、固定胸水 500 ml腹腔外转移肝转移年龄 （ 80 岁）科主任意志吴小华. CSGO 年会, 成都, 2011临床特征分值年龄 601Ca125 600 1ASA 3-4 1影像学特征分值脾门/ 脾脏韧带病灶1肝门/ 肝十二指肠韧带病灶1肾静脉水平以上腹主动脉旁淋巴结1广泛小肠黏连/ 腹膜增厚 1中大量腹水2胆囊窝/ 叶间裂病灶2小网膜囊病灶 1cm2肠系膜上动脉根部病灶4CT评分标准 分值 0-2 分者 PDS 分值 3 分者 NACT + IDS

10、总分值肉眼残留%0-245%3-568%6-887% 996%Suidan RS, et al. Gynecol Oncol 2015谭女士，56岁，腹胀腹痛2月“风心”行“行二尖瓣狭窄闭式扩张术”26年腹水征，右下腹可触及约15cm*15cm的肿块CA125: 479ku/l, 余（）PET-CT（2015/12/18）：双附件肿块，考虑卵巢癌，并腹膜及肠壁广泛转移1 ；右侧心膈角区、肝门区1及左侧髂血管旁淋巴结转移；大量腹水 2; 双侧胸腔积液 PIV =4R0 = 32%Women w/ suspected ovarian cancerPrimary AssessmentLaparosc

11、opy: Validated scoreIntraoperative agreementR0 not feasible (PIV 8)Neo-adjuvant chemotherapyR0 feasible (PIV 2cm2Fagotti腔镜评分标准 分值PIV 1cm）PPV为100%S-LPS can subjectively assess OC200520062008201020112012Elaboration of an objective LPS-score (PIV) to assess OC (retrospective evaluation)Retrospective va

12、lidation of an objective LPS-score (PIV) to assess OC in an external centreReproducibility of PIV in external centers.Application of PIV at IDS after NACTProspective multicentric validation of PIV2014Independent Prognostic role of PIV2013Safety of PIV introducton into clinical practice2015Modified S

13、coreEvolution of Fagotti scoring systemA. Fagotti, Shanghai 2016腹腔镜预测晚期卵巢癌首次细胞减灭术的结果(LAPOVCA): 欧洲多中心、前瞻性临床研究Buist et al. abstract ESGO152, 2015Westin SN, et al. Gynecol Oncol 2016210 ocLAP94%PDS58%optimalLSC61%PDS90%optimalOptimal 1cmFUSCC经验(2015.9-2016.2)R0: 57% vs 30% (2005-2013) 温灏等。 CSGO年会,广州， 2

14、016Q3：如何达到R0?晚期卵巢癌Stage IIIc -IV初次减瘤术PDS新辅助化疗NACT中间减瘤术IDR0初次细胞减灭术范围：“标准手术”全子宫/双附件/大网膜/阑尾系统的腹主动脉旁淋巴结切除“标准手术”技术到达的满意细胞减灭术率（c-）Author YearNo. Pts Optimally Cytoreduced (1000ml/iu临床特征分值年龄 601Ca125 600 1ASA 3-4 1影像学特征分值脾门/ 脾脏韧带病灶1肝门/ 肝十二指肠韧带病灶1肾静脉水平以上腹主动脉旁淋巴结1广泛小肠黏连/ 腹膜增厚 1中大量腹水2胆囊窝/ 叶间裂病灶2小网膜囊病灶 1cm2肠系膜上动脉根部病灶4CT评分标准 分值 0-2 分者 PDS 分值 3 分者 NACT + IDSSuidan RS, et al. Gynecol Oncol 2015腹腔镜下所见分值大块/ 粟粒样的腹膜种植病灶2广泛腹膜浸润性病灶及/ 或大部分膈面受累2肠系膜根部受累2大网膜饼累及近胃大弯处2小肠/ 大肠切除（不包括乙状结肠切除）及/ 或肠襻上病灶的广泛种植2肿瘤侵及胃壁2肝脏表面病灶 2cm2Fagotti腔镜评分标准 分值PIV 1cm）PPV为100%右半结肠切除术改良后盆腔除脏术脾及胰尾切除术腹主淋巴结切除术膈膜剥离术R