《心房颤动基层诊疗指南》要点汇总

1、本word文档可编辑可修改147.心房颤动基层诊疗指南（2019年）要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。心悸、胸闷和运动 耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症 状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。体格检查可发现心 律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。心电图表现为P波消失， 代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。由于心房失去有 效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁 血栓形成。血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影 响患者的生命质量。（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止

2、方式将心房颤动分为5类，见 表1。（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，60岁的男性和女性患病率 分别为0.43%和0.44%，60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和 1.92%。二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。目前已明 确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相 关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性 阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。（三）病理生理机制心房重构：肾

3、素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：炎症因子和氧化应激：自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动 的诊断。症状：体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。检 查时可见脉短绌。心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。（二）鉴别诊断心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心 动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可明确诊断。阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表 现酷似室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波

4、以及RR间距的明显不 规则性。（三）转诊建议紧急转诊：（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。（2）出现血液动力学不稳定者。（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。（4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。（5）合并急性心力衰竭者。（6）有晕厥，长RR间歇5s，可能需接受起搏治疗者。（7）出现中度以上出血事件者。普通转诊：（1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调 整过程中国际标准化比值（INR）易波动者。（2）有导管消融指征，且有手术意愿者。（3）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需接受血运重建者， 冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物。（4）有晕

5、厥和猝死家族史者。（5）原因不明脑梗死者。（6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。（7）导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者。（8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状 腺功能改变或肺纤维化等）者。（9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者。四、治疗治疗原则：治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制。（一）抗凝治疗血栓栓塞和出血风险评估：（1）瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓 塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分。（2）对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2VASC积分评估患者栓

6、塞风险（表3）。抗凝药物选择：（1）维生素K拮抗剂华法林：（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）：抗凝出血并发症的治疗：抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后 出血，可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是 肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有 生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动 力学不稳定的出血。中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下， 建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后 需转诊到上级医院处理。严重出血可使用抗凝药

7、的拮抗剂，因华法林 所致可用维生素K （发挥作用大约需24h），因达比加群所致可用依达 赛珠。特殊情况的抗凝治疗：（1）老年患者：鉴于出血风险较大，因此应积极控制可纠正的出血 危险因素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗 炎药等）。在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林。如果使用华法林， 应加强INR的监测（至少每个月1次，有变化随时检测），但仍应将 INR控制在2.03.0，以确保疗效。（2）心房颤动合并冠心病：在这些患者中应权衡心房颤动的卒中风 险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略。（3）发生卒中的心房颤动患者：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生 卒中的患者均需暂停抗

8、凝药。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规 律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死 的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。出血 性卒中后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定。关于NOAC用药的监测：（二）室率控制和节律控制的选择对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制。并非所有的阵发或持续心房颤动都要考虑节律控制。但有以下情况，若有转复并维持窦性 心律的可能，可考虑节律控制：血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心 力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。预激综合征合并心房颤动。心房颤动发作时有b级

9、及以上症状。首次发作，患者转复意愿强烈。（三）控制心室率急性期控制心室率：急性心房颤动发作时，可将休息时心室率控制在110次/min，若症状 仍明显，可继续控制至80100次/min。一般需使用经静脉的药物。（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的心房颤动患者，P受体 阻滞剂和非二氢毗啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫）均能较好 减慢心室率，常用的p受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。 对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢毗啶类钙通道阻滞剂。（2）急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或 洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。（3）不伴有预激综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射

10、胺碘 酮控制心室率。控制心室率的长期治疗：急性心房颤动发作控制后，应根据症状情 况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如110 次/min。p受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、 比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。也可使用非二氢毗啶类钙 拮抗剂，如地尔硫（禁用于左心室收缩功能不全者）。合并心力衰竭 可选用地高辛。长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。（四）转复和维持窦性心律治疗复律治疗：心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。（1）药物复律：（2）电复律：（3）心房颤动合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快， 甚至发生室颤，应考虑尽快电复

11、律治疗。（4）导管消融治疗：对有b以上症状的阵发性或持续性心房颤动患 者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。维持窦律治疗：（1）无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索 他洛尔，用法用量见表7,符合条件者可选用导管消融治疗。（2）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决 奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。（3）合并心力衰竭选择胺碘酮和或导管消融治疗。五、基层疾病管理（一）对新发生的心房颤动，可建议患者到上级医院确定抗凝治疗、 节律或室率控制的治疗方案。（二）对稳定的患者（阵发心房颤动控制或发作不多，永久心房颤动 室率控制理想，长期抗凝的患者）应定期随访，可根据抗凝及其他治 疗的需要安排随访间期。（三）对长期使用华法林的患者，应定期（4周）进行INR检测，应 保证INR在超过60%的时间内达标（2.03.0）。不在这一治疗范围须 按照表5调整华法林剂量。对INR十分不稳定者应转上级医院。（四）对使用NOAC的患者，应对患者和家属进行按时服