急性缺血性脑卒中进展病因病理治疗1

1、急性缺血性脑卒中进展-病因、病理、治疗北京军区总医院神经科张微微急性缺血性脑卒中进展概述溶栓概念缺血卒中病理生理神经保护治疗急性卒中的并行治疗溶栓治疗关键概述目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元Stroke Unit其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。Stroke UnitStroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。溶栓概念溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲：时间：3小时以内 药物：r-tPA中国: 时间: 6小时以内 药物: UK 100-150万单位 r-tPA 溶栓

2、概念溶栓治疗的对象:发病3-6小时以内的急性缺血性卒中，CT扫描除外脑出血。溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。TIA阶段积极使用抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗，特别是频繁发作的TIA；目前认为发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。 溶栓概念我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对平安，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。 溶栓概念Maiza 等发现r-tPA的溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关。豆纹动脉不受累者，溶栓后效果良好率为85%，倘假

3、设豆纹动脉闭塞，溶栓后效果良好率仅为45%。非心源性脑梗死-大血管病变大血管病变：动脉粥样硬化是大血管病变的根底，从主动脉到外径200微米的动脉均可发生。没有合并症的动脉硬化本身并不引起堵塞。颈动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至动脉动脉栓塞引起脑梗死；特点为堵塞区域符合颅内较大血管分布区。 非心源性脑梗死-小血管病变小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；Binswanger 脑病; CAA脑堵塞；CADASIL 等都属于小动脉病。过去的概念认为“腔梗是“良性梗死，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。心源性脑梗死心源性脑

4、梗死：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞； 目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。缺血卒中病理生理其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。未明原因的脑梗死。缺血卒中病理生理临床诊断脑堵塞的患者中有45%以上是动脉-动脉性脑堵塞。动脉-动脉脑堵塞是指AS斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移，直至卡在直径较小的动脉内无法再向前移动。这就产生了临床的脑堵塞。缺血卒中病理生理微栓学说：胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵

5、塞血管形成TIA，或在受损区域聚集，最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔隙性梗死或脑梗死。缺血卒中病理生理灌流动脉发生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相当长时间去稳定栓子。在此期间几小时，几天或几周，小碎片从损伤处播散胆固醇栓，损害远端的毛细血管床。这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程，临床并不出现病症，渐渐地造成缺血损伤。冠脉受损形成心肌病，脑小动脉受损可形成血管性痴呆。缺血卒中病理生理脑灌流的要求1. 脑组织所需血液占心输出量的 10%；2. 经颈内动脉流量300-400ml / 分3. 经椎动脉流量200ml / 分4. 心输出量5，000 ml/ 分脑重是体重的2%；脑耗氧是全身耗氧的20

6、%；脑血流量：CBF正常值50ml-55ml/100g/mi其中灰质65-75ml/100g/min 白质35-40ml/100g/min缺血卒中病理生理当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低等引起脑血流渐进性减少，一旦低于灌注域即可出现脑功能和结构障碍：缺血卒中病理生理 20ml/100g/min 缺氧，糖元无氧分解； 19ml/100g/minEEG活动受抑制； 15ml/100g/min皮层诱发电位消失； 8ml/100g/min脑细胞内钾离子大量释放，此时及时恢复灌流，尚能挽救濒临死亡的脑细胞，假设不迅速恢复脑血流，那么导致脑组织的不可逆损伤。缺血卒中病理生理正常人动脉压降低Kpa(10m

7、mHg)，那么CBF减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘假设能在3-6小时内获得再灌流，大局部神经元可获修复。缺血卒中病理生理超过6小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流，这样可以尽可能地使梗死面积到达最小限度。血栓自溶的功能：18小时后开始自溶；缺血卒中病理生理发病6-24h的治疗：由于组织破坏已到达细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂胞二磷胆碱、尼莫地平、ACE抑制剂。缺血卒中病理生理3h线粒体肿胀，星形胶

8、质细胞足突水肿，6h 脑组织改变尚不明显，属可逆行。6-12h 细胞结构破坏；2d局部水肿；3d梗死灶内出现点状出血；缺血卒中病理生理1w出现中心坏死；3w堵塞灶出现中央液化、被吞噬、移走；6w小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊， 此期又称为恢复期，可持续数月至1、2年。神经保护治疗 60-70 年代，神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。80-90 年代，更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙。神经保护治疗临床研究：IIb/IIIa拮抗剂MK-801等NMDA受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性成纤

9、维细胞生长因子bFGF和各类单克隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和GABA拮抗剂的研究，均未得出理想的结果。神经保护治疗对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：是否还继续研究单一的神经保护剂？结论-应该研究多种保护的联合作用。单一保护剂的研究一去不复返了。发病24-72h: 此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖固力压交替使用。倘假设患者在此期间来就医，建议暂时不用强扩容剂，防止出血。此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。血管老化老年人血管老化表现为管壁弹力纤维和平滑肌细胞变性，细胞外间质内大量胶原蛋白沉积，使血管壁增厚，弹性减低。血管扩张能

10、力下降，外周阻力增加。20 - 40岁外周阻力为 +- 6.2 Pa；60 - 70岁外周阻力为 +- 12.2 Pa血管老化主动脉内膜随年龄增加而增厚40岁内膜厚度为 mm70岁内膜厚度为 mm毛细血管内皮细胞随年龄增长而变薄，基底膜渐增厚，脆性增加，弹性降低急性卒中的并行治疗主要是：控制血压治疗脑水肿注意体温与卒中的关系神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑细 胞活性争取时间。急性缺血性脑血管病的血压调控 北京神经病学学术沙龙BNC 张微微急性缺血性卒中的血压调控发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时的血压保持在什麽水平适宜？是我们提出讨论的问题。我们的意见： 缺血

11、性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。急性缺血性卒中的血压调控为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？介绍最近西班牙一项临床研究结果：急性缺血性卒中的血压调控研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。急性缺血性卒中的血压调控该研究还发现：发病早期7-8h收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。急性缺血性卒中的血压调

12、控研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘假设收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。急性缺血性卒中的血压调控该研究还提示：血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。溶栓治疗对血压的要求我国十五攻关工程，黄一宁教授所做脑血管病标准化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg时才考虑降压治疗。溶栓治疗对血压的要求：既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg;当血压高于200/105mmHg时，可以考虑

13、谨慎降压治疗；再灌流的条件：1.血栓没有完全阻塞血管，可能仍允许少量血液灌流；2. 血栓前近心端动脉内的压力；3. 近心端动脉本身血流充足。美国学者Caplan在 Caplans Stroke 2000年版中指出： In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure.对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影响，迅

14、速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。Caplans Stroke 2000年In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits.事实上，积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重。Caplans Stroke 2000年In some individuals with flow-dependent stroke, blood pressure that are usual

15、ly excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established.有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。侧枝循环开通的条件：1. 近心端动脉内足够的压力2. 近心端动脉内足够的血流3. 良好的侧枝血管条件预防性治疗高血压55岁以下高血压患者血压降的“越低越好。此年龄段青年卒中发病时的血压也容易升高，且观察到溶栓后出血的比例也高。预防性治疗高血压55-64岁年龄段根据

16、个体差异，血压在140-160/80-89mmHg；此年龄段患者局部合并有糖尿病和动脉硬化，应该根据个体条件做预防性治疗和危险因素干预。预防性治疗高血压65-82岁患者中70%以上有其他器官的功能损害和动脉硬化，建议血压不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危险因素之一，其次会造成其他脏器的间接损害。临床研究还提示，本年龄组血压降低与不降的发病率无差异。溶栓治疗关键1. 时间窗的掌握可靠末次TIA发作时间或首次定位体征出现时间年龄？溶栓治疗关键2. 血管条件的判断有无高血压，有多少年？有无糖尿病？年龄？溶栓治疗关键3. 溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大、小？ 有无TIA间期？ 两次发作间恢复是否完全？溶栓治疗关键4. 栓子的结构判断 有没有房颤？ TCD和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉血栓病史？ 有无高凝状态