血栓与止血的实验室诊断ppt课件

1、血栓与止血的实验诊断作为一个临床医生如何正确选择实验室检查工程如何正确判别检验结果人体止血的机制是怎样的主要内容人体的止血机制。血栓及止血的检查工程、临床选择及运用。 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理形状下机体内存在着完善的止凝血和抗凝血机制凝血血栓抗凝出血正常止血机制止血(hemotostasis)机制血管壁和血小板的止血作用凝血因子的止血作用纤溶因子和抗纤溶因子的溶血作用抗凝因子的抗凝血作用一、血管壁的止血作用血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血

2、止血神经反射内皮素 血管紧张素vWF二、血小板的止血作用 血管受损 vWF+VIII 血小板黏附 PLT聚集 () PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 ( 加速a 血块 收缩 聚集 构成 收缩GPIb/IX/V (CD42) GPIIb-IIIaCD41/CD61 IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+三、凝血机制瀑布学说 PF3磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳定性纤维蛋白 内源性途径胶原等带负电荷外表HMWK KXII XIIa外源性途径组织损伤释放组织因子IIIXI

3、XIaIIa、IXa XIIa、K IX IXaVIIa VIIXIIIXIIIa X Xa Ca2+IIaHMWKPK K凝血活酶的构成凝血酶的构成纤维蛋白构成纤维蛋白单体 内源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWK参与凝血途径 外源 ：III、VII 共同 ：I、II、V、X、XIII IV 3个途径都有参与依赖 VitK ：II、VII、IX、X四、抗凝系统细胞：吞噬促凝物质抗凝因子乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶IIIATIII)蛋白C系统：蛋白C组织因子途径抑制物TFPI)五、纤溶(fibrinolysis)系统的作用纤溶酶原激活物t-PA u-PA + 纤溶酶原 纤溶酶

4、(PL) 纤溶酶抑制物 a2-AP PAI +纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 FDP、D-D等(PLG) 血小板聚集-纤维蛋白降解产物PL止血和血栓的实验室工程挑选实验确诊实验一、血管壁的检查方法筛查实验出血时间测定bleeding time,BT) 毛细血管脆性实验诊断实验血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 6-酮-前列腺素F1a检测血浆凝血酶调理蛋白活性检测出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停顿所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度疑心血管要素异常时才做！ 意义： 血小板数量及功能异常 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。

5、严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性血友病VWD、DIC 药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测 vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝目的之一，由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集。 意义： 减低：血管性血友病vWD)，是诊断vWD及其分型的重要目的之一。 增高：见于血栓性疾病二、血小板检测实验筛查实验血小板计数platelet count,PLT) 血块收缩实验CRT)诊断实验血小板相关免疫球蛋白PAIg检测 血小板黏附功能实验PAdT)血小板聚集功能实验PAgT) 血小板P-选择素P-selectin)检测流式细胞术检测全血中的活化血小板 血浆血栓烷B

6、2TXB2)检测血小板计数 参考值： 100-300 x109/L 临床临界值： 50 x109/L,且无临床病症，以察看为主。 30 x109/L，常有自发性出血倾向。 血小板相关免疫球蛋白PAIg检测 包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA测定。实验方法：流式细胞术FMC)参考值:10%意义： PAIg增高，见于ITP、免疫性血小板减少性紫癜等。90%以上的ITP患者PAIgG升高。 可用于治疗后疗效察看。血小板聚集实验PAgT) 反映经过纤维蛋白原，血小板膜糖蛋白GPb/a间的聚集才干。实验方法：比浊法意义： PAgT增高，见于血栓前形状和血栓病，如心肌堵塞、脑

7、血管病变等。 PAdT减低，见于血小板无力症、贮藏池病、 服用抗血小板药物阿司匹林等。 流式细胞术检测全血中的活化血小板 血小板活化后，其膜糖蛋白GP)会发生显著标志而成为活化血小板的检测标志物。实验方法：流式细胞术 血小板膜糖蛋白：CD41、CD42b、CD61、CD62P等意义：巨血小板症 血小板无力症三、凝血因子检测筛查实验活化的部分凝血活酶时间APTT) 凝血时间CT)血浆凝血酶原时间PT) 血浆纤维蛋白原检测Fg) 诊断实验血浆凝血因子、促凝活性检测 血浆凝血因子、促凝活性检测血浆凝血因子定性实验血浆组织因子凝血活性检测活化部份凝血活酶时间activated partial thro

8、mboplastin test, APTT) 是内源性凝血途径最常用的筛查实验。 是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子程度的挑选实验。反映内源性凝血的挑选实验 参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延伸10s以上才有意义。白陶土接触因子激活剂部分凝血活酶脑磷脂Ca2+凝固时间血浆APTT的临床意义延伸： 内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙； 用于肝素治疗的监测；缩短： 见于血液呈高凝形状，DIC早期、血栓前形状、血栓性疾病。 凝血酶原时间prothrombin time,PT) 是外源性凝血途径最常用的挑选实验； 反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子程

9、度的挑选实验。反映外源性凝血的挑选实验参考范围 平均值为121s，超越正常对照值3s 为异常；实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时间比值PTR、国际规范化比值INR凝固时间血浆组织凝血活酶含TFCa2+以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾病的诊断；凝血酶原活动度%，国内主要用于肝病时肝细胞的损伤程度的估计；国际规范化比值INR WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式 INR= PTRISI ，参考值为0.-1.临床适应症INR允许范围 靶值术前2周或术中口服抗凝药1.5-3.0 2.25原发、继发性静脉血栓的预防2.0-3.0 2.5活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防2.0-4.0 3.

10、0预防动脉血栓形成、人工瓣膜手术3.0-4.5 3.5WHO规定不同情况下抗凝治疗时适宜的INR范围PT的临床意义延伸： 用于外源凝血因子缺陷的筛查。 获得性凝血因子缺乏。 DIC后期、严重纤溶亢进 口服抗凝药等的监测缩短： 高凝形状：DIC早期，心梗、脑血栓构成，深静脉血栓构成，口服避孕药，PT时间缩短血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg)血浆凝血酶血浆凝固参考值 2-4g/L 意 义 减少： 先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶； DIC晚期耗费过多； 严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。 增高： 高凝形状：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等。 生理性：部分正常

11、老人，妊娠晚期。凝血因子、 促凝活性检测意义： 增高 血栓前形状和血栓病 减低 F减低，见于血友病A、血管性血友病、DIC 等； F减低，见于血友病B、肝脏疾病、维生素K缺乏，DIC等； F减低，见于因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等； F减低，见于因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等；参考值：F：103 25.7% F：98.1 30.4% F：100 18.4% F：92.4 20.7%四、抗凝系统检测病理性抗凝物质筛查实验血浆凝血酶时间thrombin time,TT) 甲苯胺蓝纠正实验APTT交叉实验病理性抗凝物质诊断实验狼疮抗凝物质LA检测 抗心磷脂抗体ACA)检测 生理性抗凝因子检测血浆抗凝

12、血酶活性检测 血浆蛋白C活性检测血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原检测血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定凝血酶时间TTthrombin time) 反映共同途径能否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间规范凝血酶参考范围：16-18秒， 以超越正常对照3秒以上为有病理意义 意义： 延伸： 血浆纤维蛋白原程度低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。 循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。 肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。狼疮抗凝物质LA)检测Lupo实验 提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质； 参考值： 31-44sLucor实验 证明狼疮抗凝物的存在。 参

13、考值： 30-38sLupo/Lucor实验比值：1.0-1.2 意义： 延伸，见于SLE、自发性流产、抗磷脂综合征以及血栓病。血浆抗凝血酶活性ATIII测定实验方法：发色底物法意义： 活性增高 可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及运用抗凝药。 减低 可导致血栓构成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症; 可用于运用肝素时的监测;五、纤溶活性检测筛查实验优球蛋白溶解实验ELT)D-二聚体实验D-dimer test) 血浆纤维蛋白原降解产物FDP) 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验3P) 诊断实验血浆组织型纤溶酶原激活剂活性t-PA:A)检测血浆纤溶酶原活性PLG:A)检测血浆纤溶酶原激活抑

14、制物-1活性PAI-1：A)检测血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物PAP检测 D-二聚体 继发性纤溶特有的代谢产物实验方法： 定性实验 胶乳凝集法 定量实验 透射免疫比浊参考范围： 定性实验 阴性 定量实验 0.55mg/LD-二聚体程度增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要目的。其程度升高多见于深静脉血栓DVT、肺栓塞PE、弥散性血管内凝血DIC，陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体程度那么预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测纤维蛋白降解产物FDP实验方法：定性实验 胶乳凝集法 定量实验 透射免疫比浊法参考范围： 5mg/L意义： 1. FDP

15、增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓构成的察看目的 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验3P)意义：反映的是纤维蛋白单体的存在 阳性，见于DIC的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症等也可出现假阳性。 阴性，见于正常人和原发性纤溶，但在DIC晚期也可出现假阴性。七、血栓和出血疾病工程的选择和运用主要临床运用挑选实验血小板计数活化凝血酶原时间APTT)凝血酶原时间(PT)纤维蛋白原测定(Fg)凝血酶时间(TT)D-D二聚体FDP3P出血性疾病一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友病vWD)、血小板无力症等。二期止血缺

16、陷：凝血因子缺乏和抗凝物质异常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。 出血性疾病常用挑选实验如下：血小板计数PLT凝血酶原时间PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)一期止血缺陷挑选实验运用血小板计数正常正常或vWD延伸血小板聚集正常：疑vWDvWF：AgF:C活性缺乏：疑血小板无力症减低：疑血小板释放妨碍减低外周血涂片正常：排除人为错误减少及形状异常骨髓检查出血时间二期止血缺陷挑选实验运用(l)APTT和PT都正常 血管、血小板异常、轻型血友病(2)APTT延伸，PT正常 内源性凝血活酶构成妨碍 (3)APTT正常，PT延伸 外源性凝血活酶构成妨碍 (4)APTT和PT都延伸 凝血酶构成妨碍、纤

17、维蛋 白构成妨碍、异常抗凝物增多病例病史：男性，18y，拔牙后出血2周转入口腔外科。曾行术后部分压迫止血及静脉输注止血敏等药物，疗效差。既往有皮肤瘀斑景象，未就诊。无手术史。未问出阳性家族史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔检查，右上第一磨牙槽粘膜缝合，有活动性出血。心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。X线牙片显示牙根断端残留。最终诊断：轻型血友病A实验室检查： 血象均正常PLT 100 x109/L)，PT正常，APTT：66s，TT正常；BT:8min vWF：Ag正常，F:C活性明显下降； 纤溶活性亢进的挑选实验 指纤维蛋白原和某些凝血因子被纤溶酶降解引起

18、的出血。 纤溶亢进分为原发性和继发性纤溶亢进。挑选实验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的挑选实验 FDP阳性，DD阴性 原发性纤溶FDP和DD都阳性 继发性纤溶 病例病史 男性，26y，因拔牙出血后不易止血7天入院。术后因出血较多，给予明胶海绵及棉球压迫止血，出血有所减轻，但创口不断渗血。平常无龈血、鼻出血、便血等。儿童时期曾有一次拔牙后不易止血和右踝关节扭伤后出现血肿病史，当时被疑心“轻型血友病 。患者父亲曾有拔牙后10多天才止血病史及扁桃体手术后较长时间渗血史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔内拔牙创口处可见少许渗血；心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。

19、实验室检查： PLT:160 x109/L。BT、APTT、PT、TT正常，Fg：1.6g/L； 凝血因子、正常； D-Dimer正常，FDP6.4 g/L，3P实验阴性； t-PA：Ag20ug/L， t-PA：A0.8AU/ml，PAI-1：Ag 正常，a2-PI：A正常； 对患者家族三代9个成员进展家系调查，其中4个成员血浆t-PA添加。最终诊断：遗传性纤溶酶原激活物增多所致原发性纤溶亢进 血栓病 弥散性血管内出血(DIC) 机体微血管内广泛地发生凝血、血栓、出血继发性纤溶亢进实验室检查是诊断的主要根据弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断 以下有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DI

20、C诊断。1.PLT减低或进展性减低,低于100109/; 肝病、白血病低于50109/2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进展性减低或大于4.0/; 肝病低于1.0/，白血病及其他恶性肿瘤低于低于1.8/3.3P实验阳性，或血浆FDP超越20/，或-二聚体增高;4.较正常对照值延伸或缩短3以上肝病延伸5s以上； 延伸10以上或缩短5以上;5. 抗凝血酶活性(:)低于60%;6. 血浆因子:低于50%(肝病必备)。7. DIC相关分子标志异常，如可溶性纤维蛋白单体复合物()增高等;病例3病史 男性，30y，因乏力伴反复牙龈出血10天，皮肤瘀肿伴发热3天入院。入院前10天，觉乏力，同时刷牙时有出血

21、，部位不同，不易止血，自以为是牙周炎，口服青霉素，效果差。入院前3天发热且右肘轻碰墙后出现肿胀疼痛、颜色发乌。体征 T38.2 ，心率100次/分；全身皮肤散在出血点及小片瘀斑，右肘关节处明显肿胀并有大片瘀斑；胸骨中下段压痛；脾肋下2cm，质中，无压痛；浅表淋巴结无肿大，双肺正常，肝未触及；实验室检查血象：Hb76g/L,WBC18.2x109/L,分类： 早幼粒44%，PLT9x109/L;凝血检查：PT20.8s,APTT60s,Fg0.9g/L, D-Dimer(+),3P(+),FDP(+);骨髓检查：粒系占有核细胞90%，其中早幼粒细胞占84%，巨核细胞难见，散在血小板少见。最终诊断： 急性早幼粒细胞白血病M3)引起DIC.抗血栓治疗中的运用药物监测方法适宜范围抗血小板药物阿司匹林PAgT(AA或胶原诱导）降至用药前的50%氯吡格雷PAgT(ADP诱导）降至用药前的50%抗凝药物肝素PLT50 x109/L需停药APTT比对照延长1.5-2