基药培训-心血管疾病讲义

1、第五章 心血管系统疾病广州医学院第一(dy)附属医院 心内科 1共四十九页第一节 高血压一、定义 分类 危险(wixin)分层 概念2共四十九页高血压定义(dngy)收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg， 可以诊断为高血压。注：以上为三次非同日血压(xuy)测量。3共四十九页血压(xuy)水平的定义和分类(三次非同日(tn r)血压 140和/或90mmHg)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或90 1级高血压(轻度)140159和/或9099 2级高血压(中度) 160179和/或100109 3级高血压(

2、重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和90注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别作为标准。以上标准适用于中国高血压防治指南2010修订版4共四十九页高血压患者心血管风险(fngxin)水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史5共四十九页原发性高血压：以体循环动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾

3、脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，病因不明(b mn)。占总高血压患者的90-95%以上。继发性高血压：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，占总高血压患者的5-10%。6共四十九页二、诊断要点： 1、准确(zhnqu)测量血压， 2、不同日三次以上血压高于诊断标准， 3、排除继发性高血压， 4、注意白大衣性高血压。7共四十九页三、临床表现症状(zhngzhung)：头痛、头晕等非特征性症状无症状，体检发现靶器官损害就诊体征：血压升高血管杂音、心脏杂音提示继发性高血压体征：腰部肿块、动脉血压差值大、体型8共四十九页四、辅助检查：排除(pich)继发性高

4、血压；评估重要器官的损害程度；适当选用B超、胸片、心电图、血肌酐检查等。9共四十九页五、高血压并发症高血压危象、高血压脑病、脑血管病（卒中）、心力衰竭、慢性(mn xng)肾衰竭、主动脉夹层。10共四十九页高血压患者(hunzh)脑出血破入脑室11共四十九页六、高血压的治疗(zhlio)高血压是一种进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预治疗包括非药物和药物治疗，需长期、终身治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效(yuxio)地控制血压高血压属于慢病范畴，需自我管理12共四十九页改善生活行为降压治疗对象血压控

5、制 目标值多重危险因素同控制高血压治疗(zhlio)原则13共四十九页改善生活行为(xngwi)减轻体重减少Na盐的摄入量：每人每日不超过6g为宜。补充钾盐减少脂肪的摄入戒烟(ji yn)，限制饮酒量增加运动14共四十九页降压治疗(zhlio)对象降压(jin y)治疗对象高血压2级或以上患者（160/100mmHg）合并糖尿病心脑肾受损和严重并发症血压持续升高,改善生活仍未控制,分层高危极高危的人群.15共四十九页血压控制(kngzh)的目标血压控制目标值至少140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏病合并(hbng)高血压患者，血压控制的目标值为130/80mmHg.老年人收缩性高血压的降压目

6、标水平，收缩压（SBP）140-150mmHg16共四十九页药物治疗(zhlio)基本原则小剂量尽量应用长效制剂(zhj)联合用药个体化17共四十九页药物(yow)治疗1、紧急降压治疗含服卡托普利或硝苯地平；必要时静脉降压（硝普钠的使用）；注意相应(xingyng)并发症的处理。 18共四十九页2、长期(chngq)、终生的高血压治疗降压药BECDA受体阻滞剂血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)钙拮抗剂（CCB)利尿剂Diuretic其他Extra19共四十九页降压(jin y)药物的选用利尿剂：氢氯噻嗪、安体舒通、吲达帕胺B受体阻滞剂：美托洛尔、

7、阿替洛尔、普萘洛尔等钙通道拮抗剂：尼群地平、硝苯地平、维拉帕米等ACEI类：卡托普利、依那普利等ARB类：复方制剂：复方利血平、复方利血平氯苯喋啶。20共四十九页ACEI或ARB的优势(yush)人群 - 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚 （非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防(yfng) ACEI咳嗽（ARB)21共四十九页-受体阻滞剂适应(shyng)人群高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高动力(dngl)状态 青光眼 妊娠22共四十九页二氢吡啶类CCB适应(shyng)人群老年性高血压单纯收缩期高血压

8、稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围(zhuwi)血管病妊娠黑人 左室肥厚23共四十九页利尿药适应(shyng)证与禁忌证 主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它(qt)降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风24共四十九页七、高血压病人住院或转院处理(chl)难治性高血压、继发性高血压、高血压病的急危重症。25共四十九页病例(bngl)一女性，31岁，因“发现血压升高2年”入院。2年前体检发现血压升高，最高220/130mmHg，无头晕、头疼(tutng)，无心悸胸闷，无肢体麻木乏力，无面色苍白、出冷汗。长期

9、服用醛固酮20mg bid、倍他乐克50mg bid、氨氯地平10mg qd，监测血压160-180/90-110mmHg。曾使用替米沙坦，肾功能减退而停用。26共四十九页体检(tjin)：身高150cm，体重42kg，体型瘦弱，Bp170/100mmHg，HR64bpm，心脏及大血管区域无杂音，无浮肿。外院检测：ECG、心脏超声、血糖、甲功、血脂，尿液检查正常。肌酐 100umol/L，K 2.7mmol/L，双肾ECT提示右肾萎缩，功能约20%。27共四十九页高血压原因分析1、原发性高血压合并(hbng)肾损害，导致血压控制困难2、肾实质性高血压3、合并肾动脉狭窄，形成肾血管性高血压4、原

10、发性醛固酮增多症如何鉴别？28共四十九页复查K 4.8mmol/L,Cr 102umol/L，尿钾正常肾动脉造影：右肾开口(ki ku)狭窄99%置入支架后停用所以降压药29共四十九页病例(bngl)二男性，56岁，反复头晕头痛6年，加重伴视物模糊2天 6年前因头晕、头痛就诊，测血压150/100mmHg，予降压处理后血压正常，自行停药。此后症状多于(du y)劳累、失眠后出现，血压波动140-178/90-110mmHg，不规则服药治疗。2天前头晕、头痛加重，伴视物模糊，服药后症状持续30共四十九页既往：吸烟(x yn)40年，20支/日。父亲有高血压病史，死于心肌梗塞。PE：Bp180/1

11、16mmHg，HR100bpm，体型肥胖，腹围110cm，心肺（-），无浮肿。辅查：尿常规：蛋白+ 超声：左心室肥厚，双肾、肾上腺、肾血管（-）。 生化：肝功正常，Cr150umol/L,TC 5.5mmol/L,血糖5.6mmol/L31共四十九页诊断？自测血压、诊所血压、动态(dngti)血压鉴别诊断：原发？继发性？危险因素？靶器官？32共四十九页Rx：依那普利 10mg qd 美托洛尔 25mg bid 拜阿司匹林 100mg qd 戒烟(ji yn)、低盐因素、运动、减肥33共四十九页4周后复诊，症状减轻，轻咳，夜间出现，规律服药，吸烟(x yn)5支/日PE：Bp150/96mmHg

12、，HR82bpm，余下大致同前。辅查：Cr160umol/L34共四十九页Rx 同前？ 调整？ 依那普利 10mg qd 美托洛尔 25mg bid 氢氯噻嗪 12.5mg qd 拜阿司匹林 100mg qd 戒烟、低盐因素、运动(yndng)、减肥35共四十九页4周后复诊，主诉咳嗽，无痰，无发热(f r)，夜间明显，无不适胸片（）PE：Bp138/86mmHg，HR78bpm36共四十九页Rx 同前？ 调整？ 缬沙坦 80mg qd 美托洛尔 25mg bid 氢氯噻嗪 12.5mg qd 拜阿司匹林( s p ln) 100mg qd 戒烟、低盐因素、运动、减肥37共四十九页1月后复诊，无

13、诉不适(bsh)。PE：Bp130/80mmHg，HR74bpm。尿常规：蛋白（-）,Cr 133umol/L。38共四十九页第二节 冠心病一、冠心病（CHD）定义 是冠状动脉性心脏病的简称。指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞(zs)。或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。39共四十九页二、诊断要点 根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所至致的心绞痛，一般即可确立诊断。较有诊断意义的间接客观(kgun)依据：发作性心电图ST、T改变、动态心电图发作性ST段改变，心脏超声局部的室壁运动异常或搏动减弱、

14、平板心电图。确诊冠脉狭窄程度的直接客观依据、冠脉CTA、冠脉动态造影，狭窄率50%，可以确诊。40共四十九页三、冠心病最新分型1、急性冠脉综合征（ACS）： 不稳定型心绞痛、 非ST段抬高性心肌梗死、 ST段抬高性心肌梗死。2、慢性(mn xng)冠心病（CAD）： 稳定型心绞痛、 冠脉正常的心绞痛、 缺血性心肌病。41共四十九页四、慢性(mn xng)冠心病的治疗全面的生活方式与多重危险因素的管理。重点介绍ABCDE方案A：1、抗心绞痛：不建议长期使用硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯。 2、抗血小板：阿司匹林 氯吡格雷B：1、控制血压：同高血压篇。ACEI、B阻滞剂较好。 但如果(rgu)有血管痉挛

15、所致心绞痛钙通道拮抗剂效果较好。 2、B受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔。C：1、戒烟。吸烟致动脉粥样斑块形成和斑块不稳定。 2、他汀类药物使用：辛伐他汀。LDL-C2.6mmol/L(CAD) LDL-C 2.0mmol/L(ACS)D：1、健康饮食 2、血糖的控制E：1、健康教育 2、冠心病人的运动：有氧运动，以不引起症状的运动量为度42共四十九页五、急性(jxng)冠脉综合征的处理1、诊断：心电图（多次）、心肌酶（多次）。 动态(dngti)改变有意义。2、缓解疼痛 休息、硝酸甘油类药物（注意血压不低时用） AMI时杜冷丁、吗啡3、监护和一般治疗 休息、心电监测、吸氧、建立静脉通道。4、紧

16、急抗血小板 阿司匹林150300mg和氯吡格雷150300mg嚼服5、ACS住院或转院43共四十九页5、ACS住院或转院 ACS住院、严格的休息、治疗标准化AMI住院、转院AMI再通治疗最佳窗为：溶栓6小时内； PCI 12小时内。AMI再通治疗仍有效果：溶栓12小时内； PCI 24小时内。有并发症的AMI转院到有PCI条件(tiojin)的医院。44共四十九页第三节 其他(qt)心血管疾病 一、风湿性心脏病房颤的处理：转复窦律，控制心室率，预防栓塞(shuns) 转复：药物转复：A，C， 电转复 导管消融治疗 控制心室率：地高辛， 手术时机45共四十九页二、心力衰竭诊断、症状(zhngzhung)、体征、BNP、胸片、心彩超急性心衰处理、慢性心衰处理 缓解症状：利尿剂、扩血管药物、洋地黄 改善预后：RAAS、受体阻滞剂、醛固酮重点在利尿，尿量15002000ml /天以上46共四十九页三、心肌炎 重症死亡率高，注意(zh y)心衰与心律失常 休息是基本治疗（3-6个月）四、心肌病 心衰与心律失常 心室同步化治疗 （CRT或CRTD）47共四十九页谢谢(xi xie)48共四十九页内容摘要第五章 心血管系统疾病。(三次非同日血压 14