慢性心力衰竭的诊断治疗新进展ppt课件

1、慢性心力衰竭的诊断治疗新进展宁县中医医院 内科 李安明2021年2月.一、概述慢性心衰CHF是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何缘由的初始心肌损伤如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等，激活神经内分泌，引起心肌构造和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。.一、概述心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性P0.05心衰的死亡缘由依次为：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%。.二、观念的转变过去以为慢性

2、心力衰竭CHF是不治之症，由于以往治疗心力衰竭的药物仅仅可以暂时改善病症，不能延伸生存率。神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。 治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的方式转变为更长期的修复性的战略，目的是有力地改动衰竭心脏的生物学特性。.二、观念的转变心衰的治疗目的不仅仅是改善病症、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的开展，从而降低心衰的死亡率和住院率。随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。.NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级 级，日常活动无心衰病症； 级，日常活动出现心衰病症呼吸

3、困难、 乏力； 级，低于日常活动出现心衰病症； 级，在休憩时出现心衰病症。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级病症并非完全一致。 .新指南分4个阶段A阶段：有发生心衰的高危要素，但无构造 或功能异常，无心衰病症和体征；B阶段：有器质性心脏病，但无心衰病症；C阶段：有器质性心脏病，既往或目前有心 衰病症；D阶段：需求特殊干涉治疗的难治性心衰； .心力衰竭各阶段和防治措施一.阶段A “前心衰阶段Pre-Heart Failure 包括心衰的高发危险人群高血压病、冠心病、糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ，无心脏的构造或功能异常，也无心衰的病症和或体征。可以预防的，积极治疗原发病：如控制血压、血糖、血

4、脂，戒烟限酒，有规律的运动，控制代谢综合征及多重危险要素。可运用ACEI、ARB。.心力衰竭各阶段和防治措施二阶段B“前临床心衰阶段Pre-Clinical Heart Failure 已有构造性心脏病左室肥厚、瓣膜性心脏病、MI史等。无心衰的病症和或体征。相当于NYHA心功能级。积极治疗，关键是阻断或延缓心肌重构：包括A阶段的措施。ACEI/ARB、受体阻滞剂用于LVEF低下的患者，冠脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD 可运用 。CRT的引荐尚无证据。不用地高辛、心肌营养药。负性肌力的CCB有害。.心力衰竭各阶段和防治措施三阶段C “临床心衰阶段 Clinical Heart Failu

5、re已有根底的构造性心脏病，以往或目前有心衰的病症和或体征；相当于 NYHA、级和部分级。治疗包括阶段 A、B 的措施，常规运用利尿剂、ACEI /ARB 、受体阻滞剂。可加用地高辛、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类可运用于某些患者。 CRT、ICD可运用适宜病例。.心力衰竭各阶段和防治措施四阶段D“难治性终末期心衰阶段有进展性构造性心脏病，积极的内科治疗后休憩时仍有病症，需求特殊干涉。治疗包括一切阶段 A、B、C 的措施，特殊干涉如：心脏移植、左室辅助安装、静脉滴注正性肌力药；假设肾功能不全可运用超滤法或血液透析。.心功能不全的程度判别及疗效评价1NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后病症的变化

6、。26分钟步行实验：平安、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。 6分钟步行间隔150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。6分钟步行间隔300m, 提示预后不良。可作为评价运动耐力的客观目的，或评价药物治疗效果。.防止运用的药物以下药物可加重心衰病症，应尽量防止运用：非甾体类抗炎药和COX2抑制剂 皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB。“心肌营养药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定。.选择治疗方式第一步：运用利尿剂，最早。第二步：尽早加用ACEI或受体阻滞剂 ，早用早受害。孰先孰后，并无差别，个体化

7、选择。第三步： 结合运用ACEI或受体阻滞剂 ，经典常规，尽早结合，均无须等达最大量。第四步：加地高辛或螺内酯。第五步：合用地高辛螺内酯结合多种药物。.引荐药物对心衰的治疗效果可以改善预后的药物证据充分的:各种ACEI或受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛有一定证据的:ARB坎地沙坦、缬沙坦、醛固酮受体拮抗剂。有待证明的：受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片，其他的ARB和受体阻滞剂。.引荐药物对心衰的治疗效果可以改善病症的药物证据充分可以长期运用的：利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，地高辛。有争议仅可短期运用的：正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农；扩血管药物如硝酸甘油、硝

8、普钠、钙拮抗剂二氢吡啶类.一利尿剂一利尿剂运用要点1.利尿剂是独一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是规范治疗中必不可少的组成部分。2.一切心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不用利尿剂。.一利尿剂3.利尿剂必需最早运用。因利尿剂缓解病症最迅速,数小时或数天内即可发扬作用,而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。4.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂结合运用。5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者. .一利尿剂二临床运用 1.利尿剂通常从小剂量开场氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d逐渐加量

9、。体重每日减轻0.51.0 kg 。2.氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。3.一旦病情控制肺部啰音消逝，水肿衰退，体重稳定即以最小有效量长期维持。4.每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的目的 。.一利尿剂三利尿剂抵抗轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反响良好。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终那么再大的剂量也无反响，即出现利尿剂抵抗。可用以下方法抑制：静脉运用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以继续静脉滴注1040 mg/h；2种或2种以上利尿剂结合运用；运用添加肾血流的药物，如短期运用小剂量的多巴胺100250g/min。 .一利尿剂四不良反

10、响1电解质丧失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丧失。2神经内分泌的激活：利尿剂的运用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂结合运用。3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也能够是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。.二血管紧张素转换酶抑制剂公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。一切患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHA各级患者，都必需运用ACEI，且需终身，除非有忌讳证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 医生患者都应坚信：运用的主要目的是减少死亡和住院，病

11、症改善出现慢，即使病症改善不显著，仍可减少疾病进展。早期能够出现一些不良反响，普通不影响长期运用。.二血管紧张素转换酶抑制剂 (一)ACEI在心衰的运用要点全部CHF患者必需运用ACEI，除非有忌讳证或不能耐受，ACEI需终身运用。普通与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独运用，普通不需补钾。合用受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。.二血管紧张素转换酶抑制剂二ACEI的运用方法从极小剂量开场，每隔12周剂量加倍。一旦到达目的剂量或最大耐受量即可长期维持，需个体化。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。假设肌酐增高30%，为预期反响，不需特殊处置，

12、但应加强监测。假设肌酐增高30%50%，为异常反响，应减量或停用。不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立刻运用袢利尿剂。如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。.二血管紧张素转换酶抑制剂三ACEI忌讳证：对ACEI曾有致命性不良反响，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐程度显著升高265.2mol/L(3 mg/dl)。高血钾症(5.5 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)，需经其他处置，待血流动力学稳定后再决议能否运用ACEI。左室流出道梗阻，如自动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生

13、率较高。.三受体阻滞剂 受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。机制 :1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 4.上调心肌受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危险 6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，去除氧自在基 .三受体阻滞剂 一受体阻滞剂运用要点适用于一切NYHA、级病情稳定患者，以及部分级心衰患者在病情稳定4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定后，严密监护下由专科医师指点运用。且需终身运用，除非有忌讳证或不能耐受。应在利尿剂和ACEI的根底上加用受体阻滞剂 。运用低或中等剂量AC

14、EI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床情况稳定，又能早期发扬受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。.三受体阻滞剂 二)用法： 治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反响来确定，而是要到达目的剂量。必需从极低剂量开场，逐渐加量到达目的剂量或最大耐受量,剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率5560次/分，不低于55次/分，。治疗宜个体化。起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最适宜剂量。如琥珀酸美托洛尔12.525 mg每日1次至200 mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片625 mg每日3次至50 mg每日3次，比索洛尔1.25 mg每日1次至10

15、mg每日1次，或卡维地洛尔3.125 mg每日2次至25 mg每日2次。如能耐受前一剂量，每隔24周加倍；如前一较低剂量出现不良反响，可延迟加量直至不良反响消逝。.三受体阻滞剂 三忌讳证：1)支气管痉挛性疾病、心动过缓心率60次/分、度及以上房室阻滞除非已按装起搏器，均不能运用。2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能运用，应先利尿，到达干体重后再开场运用。不能运用于“抢救急性左心衰。.三受体阻滞剂 新指南中继续将受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的根底用药。目前受体阻滞剂在临床中的运用现状并不乐观，还存在很多问题，如顺应证的处方率较低37%，用量缺乏，不长期运用等。临床医生需深化了解受体阻

16、滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其运用时机，根据患者个体情况尽早、长期运用，到达有效的b1受体阻滞，以最大限制地发扬其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。.四洋地黄地高辛在心衰的运用要点对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中独一的长期治疗不添加死亡率的药物。适用于已运用ACEI或ARB、受体阻滞剂和利尿剂后仍继续有病症者。地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床情况，不主张早期运用，亦不用于NYHA级患者。.四洋地黄 一旦运用也不宜随便停药,由于能够加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是平安的，耐受性良好。不良反响见于大剂量时，治疗心衰并不需求大剂量

17、。多采用维持量疗法0.1250.25 mg/d，较大剂量0.3750.50 mg/d如为了控制Af的心室率不适用于心衰伴窦律者。血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml。.五醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的开展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌添加35倍，同时醛固酮灭活减少肝功减退呵斥体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期运用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮程度，但长期运用时，醛固酮程度却不能坚持稳定、继续的降低，即出现“醛固酮逃逸景象因此需求运用醛固酮受体拮抗剂 。.五醛固酮受体

18、拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂在心衰运用的要点：适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可运用。主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可运用。.五醛固酮受体拮抗剂不引荐在没有其他利尿剂时单独运用。一旦开场运用，应立刻加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。有较弱的利尿作用。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮平安性更好，引荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。 .六血管紧张素受体拮抗剂ARBA