医科大学精品课件：颈科学教案(五年制)

1、耳鼻咽喉头颈外科学福建医科大学协和临床医学院耳鼻咽喉科教研室李 晨第七篇 颈科学 重 点：1：颈部淋巴循环特点。2：颈部肿块的临床表现、鉴别诊断。3：颈淋巴结的分区，颈清扫术的分类。第一章 颈部应用解剖学Cervical Applied Anatomy一、颈部的境界（cervical boundary）上界(superior)： 下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、枕骨上项线至枕骨外隆凸的连线。下界(inferior)： 胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰至第七颈椎棘突的连线。颈部分区(cervical regions)项部 以斜方肌前缘分为固有颈部颈前区/三角：anterior region of n

2、eck颈外侧区/颈后三角:lateral region of neck胸锁乳突肌区:sternocleidomastoid region 固有颈部(以胸锁乳突肌前后缘)Regions二、颈部的体表标志 (body surface symbol) 1、舌骨 hyoid bone 2、甲状软骨 thyroid cartilage 3、环状软骨 cricoid cartilage 4、气管颈段 cervical segment 5、胸锁乳突肌 sternocleidomastoid 6、胸骨上窝 suprasternal fossa 7、锁骨上窝 supraclavicular fossa重要血管、

3、神经的体表投影颈总动脉：自胸锁关节起，沿胸锁乳突肌前缘向上至乳突与下颌角之间中点做一连线，该线平甲状软骨上缘以下为颈总动脉投影，以上为颈外动脉投影。颈内动脉：自甲状软骨上缘平面，沿胸锁乳突肌前缘至下颌髁突后缘连线。副神经：自胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点，至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。颈丛：颈丛皮支集中于胸锁乳突肌后缘近中点处穿出。第二节 颈部肌肉(cervical muscle)分 群 (groups)胸锁乳突肌舌骨上肌群舌骨下肌群颈深肌群胸锁乳突肌(sternocleidomasstoid )二腹肌(digastric muscle) 下颌舌骨肌(mylohyoid muscle)颏

4、舌骨肌(geniohyoid muscle) 茎突舌骨肌(stylohyoid muscle)胸骨舌骨肌(sternohyoid muscle)胸骨甲状肌(sternothyroid muscle) 甲状舌骨肌(thyrohyoid muscle) 肩胛舌骨肌(omohyoid muscle)舌骨上肌群舌骨下肌群颈深肌群颈深内侧肌群（头长肌、颈长肌）统称椎前肌颈深外侧肌群（前、中、后斜角肌）前斜角肌表面有膈神经通过 第三节 颈部筋膜及筋膜间隙（cervical fascia and spaces）颈部筋膜颈浅筋膜(superficial cervical fascia) （内有颈阔肌）颈部筋膜

5、 颈深筋膜(deep cervical fascia) 颈深筋膜又分为浅、中、深3层 1：颈深筋膜浅层:又称封套筋膜，包绕胸锁乳突肌、斜方肌和舌骨下肌群，颌下腺、腮腺。在颈前中线处形成“颈白线”。2：颈深筋膜中层：又称颈内筋膜，分脏层和壁层，脏层包绕甲状腺、喉、气管、咽、食管。壁层形成颈动脉鞘。3：颈深筋膜深层：又称椎前筋膜。颈筋膜间隙 (cervical fascial spaces)根据各间隙与舌骨的关系分为舌骨上间隙、舌骨下间隙和占据颈部全长的间隙。舌骨上间隙：舌下间隙、颌下间隙、咽旁间隙、扁桃体周围间隙、咬肌间隙、腮腺间隙。较易感染的有咽旁隙和扁周隙。舌骨下间隙：又称气管前间隙，向下与

6、前纵隔相通。占据颈部全长的间隙：椎前间隙、颈动脉鞘、咽后间隙。咽旁间隙：位于咽侧壁与腮腺、翼内肌之间。前界：颊咽肌缝，后界：椎前筋膜，外界：翼内肌、腮腺深面、下颌骨的颈深筋膜浅层，内界：颊咽筋膜，上界：颅底，下界：舌骨平面。由茎突及附着肌肉（茎突咽肌、茎突舌肌）分为前隙和后隙。前隙比邻翼内肌，后隙内有颈动脉鞘、后组颅神经、交感神经干。咽旁隙与下颌下隙、咽后隙、咬肌间隙相通，炎症可互相扩散。 1：扁桃体周围隙：位于扁桃体被膜与咽上缩肌之间2：椎前隙：位于椎前筋膜与颈椎之间，颈椎结核形成的冷脓肿可直接进入此间隙。3：颈动脉鞘：由颈深筋膜中层形成，内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经4：咽后隙：位于咽后

7、壁后方、颊咽筋膜与椎前筋膜之间。感染可波及后纵隔。第四节 颈部血管（cervical vascular ）颈总动脉(common carotid artery)颈外动脉(external carotid artery)颈内动脉 (internal carotid artery)颈总动脉：右侧起自无名动脉，左侧起自主动脉弓。至甲状软骨上缘平面分为颈内、外动脉。颈内动脉：颈部无分支。颈动脉体：位于颈内、外动脉分叉处后方，属化学感受器，调节呼吸运动。颈动脉窦：为颈内动脉起始处膨大部分，属压力感受器，受刺激可引起心跳减慢、降压。颈内静脉：起于颈静脉孔，下端与锁骨下静脉会合形成无名静脉。颈外动脉分支甲状

8、腺上动脉舌动脉面动脉咽升动脉枕动脉耳后动脉颞浅动脉上颌动脉颈内/外静脉(internal /external jugular vein)第五节 颈部神经（cervical nerve）颈丛 (cervical plexus)颈丛：颈神经1-4前支组成，皮支集中于胸锁乳突肌后缘近中点处穿出。皮支分为：耳大神经、枕小神经、颈皮神经、锁骨上神经等。利用此点作神经阻滞麻醉。膈神经：颈丛肌支发出,第3-5颈神经。受刺激时可发生呃逆。 臂丛：由颈神经第5-8和第1 胸神经前支组成。在锁骨中点上方比较集中且浅表，于此作传导阻滞麻醉。迷走神经：在舌骨大角处发出喉上神经，分为内、外两支。内支与喉上动脉同行，穿甲

9、舌膜入喉。外支支配环甲肌。进入胸腔后发出喉返神经，右侧绕锁骨下动脉，左侧绕主动脉弓，沿气管食管沟上行，在环甲关节后方入喉。支配除环甲肌以外的全部喉内肌及声门裂以下的喉粘膜。舌下神经：为舌肌的运动神经，经二腹肌后腹深面进入下颌下隙，在颌下腺深面行走。支配全部舌内肌及部分舌外肌。一侧受损，伸舌时舌尖偏向患侧，同侧舌肌萎缩。副神经：由延髓根（内支）和脊髓根（外支）组成。外支在胸锁乳突肌深面下行，在其后缘近中点处穿出，并沿颈深筋膜浅层与椎前筋膜之间斜向外下，达斜方肌前缘中、下1/3交界处深面。支配胸锁乳突肌和斜方肌。颈部交感神经：位于颈动脉鞘后方，每侧有上、中、下三个交感神经节。当外伤、肿瘤等损伤或压

10、迫颈交感神经节时，可出现Horner综合征：上睑下垂、瞳孔缩小、病侧面部血管扩张和不出汗。第六节 颈部淋巴结(cervical lymph nodes)颈部淋巴结分区1、颈上部淋巴结2、颈前区淋巴结3、颈外侧区淋巴结颈外侧浅淋巴结颈外侧深淋巴结A 副神经淋巴结B 锁骨上淋巴结C 颈内静脉淋巴结区：包括颏下及颌下淋巴结区：颈内静脉淋巴结上组， 颅底-舌骨区：颈内静脉淋巴结中组，舌 骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处区：颈内静脉淋巴结下组，肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上区：为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结区：为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结临床颈淋巴结分区第七节 甲状腺及甲状旁腺甲状腺：上

11、端达甲状软骨中部，下端达第6气管环。峡部连接两侧叶，位于第2-4气管环前方。表面覆盖有两层被膜，外层称甲状腺假被膜，为气管前筋膜一部分，内层称甲状腺被膜。 动脉：甲状腺上、下动脉，最下动脉 静脉：甲状腺上、中、下静脉甲状旁腺：多为两对颈部应用解剖学第三章 颈部先天性疾病第一节 甲状舌管囊肿与瘘管（thyroglossal syst and fistula） 是颈部最常见的先天性疾病，以囊肿的发病较为多见。病因 在胚胎发育期，正常甲状舌管下移形成甲状腺，异常情况下，甲状舌管未退化或未完全退化，在下移的路径上形成甲状舌管囊肿及瘘管，常开口于舌盲孔。临床表现多为无意中发现颏下至胸骨上切迹之间的颈中线

12、处无痛性包块光滑，边界清，随伸舌或吞咽上下活动合并感染者，局部可见红肿热痛囊肿破溃可形成瘘管，瘘管外口常有分泌物溢出诊断病史+体征 ，必要时行CT检查 鉴别诊断：1：皮样囊肿：与皮肤粘连，不随吞咽上下运动。2：颏下淋巴结炎，3：异位甲状腺：甲状腺核素扫描、颈部B超治疗手术切除为主 注意：完整切除囊肿及瘘管 复发病例必要时可适当扩大切除范围 第二节 鳃 裂 囊 肿及瘘管 为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂的衍变关系密切。鳃弓是中胚层增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂。正常情况下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常，则形

13、成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧，胸锁乳突肌之深部。圆形或椭圆形，大小不定。感染溃破后可在颈部形成瘘口，为鳃裂瘘管。瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。分 型第1鳃裂囊肿及瘘管：较少见。外瘘口位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内瘘口位于外耳道软骨部、耳屏、乳突。瘘管与面神经关系密切。第2鳃裂囊肿及瘘管：大多数。外瘘口位于胸锁乳突肌前缘中、下1/3相交处，内瘘口位于腭扁桃体窝。囊肿位于胸锁乳突肌前缘中1/3处。第3鳃裂囊肿及瘘管：较少见。外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下端，内瘘口位于梨状窝。第4鳃裂囊肿及瘘管：极少见。外口位于锁骨上部的皮肤

14、，内口于梨状窝或食道入口。【影像表现】 右侧胸锁乳突肌前缘、右侧颌下腺 后方及右侧颈动脉鞘区间见一类圆形低密度影， 大小约为33X34cm，其内可见条状分隔影，右侧颈动脉鞘区血管受压向内侧移位，右侧颌下腺受压向前推移，病灶与右侧胸锁乳突肌前内缘边界欠清，但周边脂肪间隙清楚，增强扫描（C）囊壁及分隔轻中度强化，液性部分未见明显强化，颈部未见明确肿大淋巴结影。第三节 颈部囊状水瘤起源于淋巴组织的先天性疾病。多数在出生后即出现，90%发生于2岁前，多位于颈后三角。较大时可占据整个颈侧部。囊肿质软，有 弹性，多为多房性 ，囊壁甚薄。诊断：颈后三角区出现无痛性肿块，分叶状，囊性感，透光试验阳性，穿刺抽吸

15、可获得草黄色透明不易凝固的液体，有胆固醇结晶，可诊断。B 超有助诊断。治疗：手术切除，一般2岁以后。若出现压迫症状宜尽早手术。第四章 颈部炎性疾病按发生部位分为： 1：颈浅层组织炎症：疖、痈、蜂窝织炎 2：颈深部组织炎症：咽后隙、咽旁隙感染 3：颈淋巴结炎 4：其他：颈部放线菌病、梅毒 第一节 急、慢性颈淋巴结炎 颈部急性淋巴结炎常见于儿童，病原菌以金葡菌和溶血性链球菌为主。 临床症状：全身症状、原发感染病灶症状、局部症状。 诊断：颈部淋巴结肿大，有压痛。颈部B超检查。 治疗：治疗原发感染病灶，抗感染、加强营养、增强肌体抵抗力。 第二节 颈部淋巴结结核80%见于儿童及青少年。结核杆菌可通过淋巴

16、或血行途径感染颈部淋巴结。病变为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。病程较长。诊断：一侧或双侧颈部出现多个肿大淋巴结，呈串珠状，与皮肤及周围组织粘连，或溃破皮肤形成迁延不愈的瘘管，一般可作诊断。一般不主张手术切除。对少数较大的孤立性淋巴结保守治疗无效时，可考虑手术切除。 艾滋病性颈淋巴结肿大 为艾滋病前期临床表现之一。由人类免疫缺陷病毒(HIV)侵犯颈淋巴结所致。病程较长，淋巴结逐渐增大，常伴有腹股沟等多处淋巴结肿大、发热、消瘦、乏力、白细胞减少等症。细针穿刺活检可协助诊断。第三节 颈部蜂窝织炎是颈部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。致病菌主要是溶血性链球菌。其特点是病变与周围组织无

17、明显界限，不易局限，病变可迅速弥漫扩散。临床症状：浅表的蜂窝织炎：局部明显红肿热痛，病变迅速扩大，与周围正常组织无明显分界。颈深部蜂窝织炎：局部红肿多不明显，全身症状明显。可发生喉水肿，压迫气管、食管。已形成脓肿者应及时切开排脓。第六章 颈部创伤第一节 颈部闭合性创伤一、气管闭合性创伤临床表现： 1：气管损伤处疼痛 2：咳嗽及咯血 3：呼吸困难 4：气肿：气体通过破裂的气管壁进入皮下组织，产生气肿，为气管损伤的重要体征。 5：声嘶诊断：颈部钝器伤后，颈前气管处皮肤肿胀、淤血、压痛明显，咳嗽及咯血，有皮下气肿，伴或不伴有呼吸困难，均应警惕气管创伤。治疗：原则是保持呼吸通畅，尽量一期修复气管损伤，

18、防止气管狭窄。二、咽及食管闭合性损伤病因：咽及食管尖锐性异物临床表现：疼痛、吐血或呕血、气肿与气胸诊断：颈受外伤后出现局部疼痛，吞咽时加剧，且有皮下气肿存在，应考虑之。治疗：原则是积极预防感染，早期修复创伤。三、颈动脉创伤性栓塞多发生在颈内动脉。富有弹性的外膜往往保持完整，而内膜和中层发生损伤。临床表现：颈部血肿、神经受压症状、脑缺血（表现为单瘫或偏瘫，但神志清楚）诊断：颈部挫伤后，颈动脉三角区出现水肿，伴或不伴有神经受压及脑缺血症状，均应警惕。DSA检查是最可靠的诊断方法。治疗：原则是解除血管痉挛，防止和阻止血栓形成及扩展，保证脑供血。 绝对卧床休息，严格限制头颈部活动，应用血管解痉药物。适

19、当应用抗凝剂以防止血栓形成，脑出血者禁用。如保守治疗无效，可考虑手术。第二节 颈部开放性创伤一、开放性血管损伤根据损伤的程度，分为：损伤性动脉痉挛、血管壁损伤（主要是内膜和中层损伤，外膜尚完整）、血管部分或完全破裂。临床表现： 出血 神经损伤 脑缺血 呼吸困难 空气栓塞 颈部其他器官损伤：喉、气管、食管、甲状腺 血肿形成：可出现假性动脉瘤的症状。动脉损伤引起的血肿多在伤后第2天出现，特点是搏动明显，并可听到收缩期杂音。颈内动脉血肿可有病侧视乳头水肿、充血、视力下降。诊断：颈部有开放性外伤史，局部有出血或血肿形成，血肿搏动明显，并可听到收缩期杂音，伴有脑缺血、神经受压及全身失血症状，应考虑有颈部

20、血管神经损伤。治疗：原则是止血、纠正休克、保持呼吸通畅和预防感染。 修复受损的血管及神经：血管壁缝合术、对端缝合术（动脉缺损段不超过1.5CM）、颈内、外动脉吻合术、移植物修补术、神经修复二、开放性气管损伤临床表现：空气逸出、刺激性咳嗽、呼吸困难、其他邻近器官损伤诊断：颈前正中开放性损伤，损伤处有气体逸出，皮下气肿，即可诊断。治疗：原则是解除呼吸困难，保证气道通畅，控制出血，修复损伤。 估计术后有可能发生气管狭窄者，复位后应放置扩张管。三、开放性咽及食管损伤较少见临床症状：吞咽痛，吞咽时有唾液、食物及空气自破口处溢出。治疗：及时治疗。禁食，鼻饲流质。预防感染。及时行清创缝合术。第七章 颈部肿块

21、及颈清扫术第一节 颈部肿块炎性病变：如TB、各种感染等良性病变：先天性疾病、良性 肿瘤恶性病变：原发恶性肿瘤、淋巴结转移癌肿物分类肿物分类一、颈部良性肿瘤以甲状腺腺瘤、唾液腺多形性腺瘤最常见。（一）神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤临床特点起源于神经鞘膜上的雪旺氏细胞的良性肿瘤，颈部好发，以交感及迷走神经、舌咽神经最为多见。临床表现：多数为孤立性肿块，生长缓慢，有完整包膜，很少恶变，多位于颈动脉三角区。肿块较大时压迫神经，出现相应神经受压症状。检查：起源于迷走神经者，多位于颈动脉三角区。起源于舌下神经者，多位于下颌下深处。起源于颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部。起源于臂丛者，多位于锁骨上颈后三角区。肿块呈圆

22、形或椭圆形，边界清楚，与周围组织无粘连。神经鞘膜瘤临床特点诊断：颈部出现孤立性无痛肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，可初步诊断。B超、CT、MRI、DSA在诊断中起重要作用，与血管有“分界层”。治疗：手术是唯一有效的治疗手段，完整切除后少有复发。神经鞘膜瘤（二）神经纤维瘤：起源于神经鞘内，可发生于感觉神经、运动神经或交感神经。为生长缓慢的孤立性肿块，无明显包膜，有恶变可能。（三）神经纤维瘤病：又称多发性神经纤维瘤。与遗传有关，全身性疾病。肿瘤处皮肤粗糙，可有毛发丛生。病变范围较广泛，难以彻底切除，有恶变可能。（四）血管瘤属中胚层组织发育

23、异常的一种先天性疾病。病理分型：1：毛细血管瘤：色红，与周围正常皮肤分界清楚，压之不褪色。 2：海绵状血管瘤：呈紫色或蓝色，与周围正常皮肤分界不清，压之褪色。 3：混合型血管瘤治疗：冷冻治疗、硬化剂注射、放疗、激光治疗（Nd:YAG激光）、糖皮质激素、手术、化疗（平阳霉素局部注射）（五）脂肪瘤：可单发、多发或弥漫性生长。颈部触诊可摸到无痛性肿块，质软，分叶状，与周围组织分界不清楚。位于深部组织者，可行B超、MRI检查。（六）纤维瘤：较少见。边界清楚，质硬，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，可活动。颈动脉体瘤为颈动脉体副神经节瘤，起源于颈动脉体。位于颈动脉分叉处。生长缓慢，多单侧。肿瘤较小时，

24、症状不明显。如侵犯迷走、舌下等神经，可引起声带运动障碍、伸舌偏斜等征。 体检有时可触及搏动，并伴有血管杂音，肿瘤 可左右移动，但上、下移动受限。 CT增强扫描、动脉造影、血管彩超等检查有助诊断。颈动脉造影：高脚杯征，MRI可见椒盐征。 手术切除是最有效的方法。颈动脉体瘤 颈动脉体瘤(Carotid Body Tumor) 颈动脉体瘤（Carotid Body Tumor) 多见于腮腺。分为混合瘤、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤，以混合瘤多见。表现为耳垂下出现肿块，生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现。肿块位置多较深，表面光滑，质中等，推之可动。肿块向内发展，侵及咽旁间隙时，可使鼻咽、口咽侧壁内移，或软腭膨隆

25、。如肿块固定，质硬，局部疼痛，或累及面神经，有混合瘤恶变可能。涎腺良性肿瘤二、颈部恶性肿瘤（一）转移性恶性肿瘤颈部的恶性肿瘤中转移癌占多数（80%）。其原发部位多数来自头颈部（80%）。分类：1：源自头颈部的转移性恶性肿瘤：鼻咽癌：发生颈淋巴结转移率最高（60%），汇入颈深上淋巴结。扁桃体恶性肿瘤：常转移至下颌下淋巴结及颈深上淋巴结。下咽癌：同侧颈动脉三角区颈深部淋巴结。喉癌：舌骨下、喉前、气管前及颈动脉三角区淋巴结。甲状腺癌：喉、气管前及颈内静脉周围淋巴结。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤：下颌下及颈深上淋巴结。颌面及口腔恶性肿瘤：下颌下、颏下及颈深上淋巴结。 2：源自胸腹腔的转移性恶性肿瘤主要转移至锁骨

26、上淋巴结。左侧多于右侧主要原发癌肿：乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌 3 原发灶不明的颈部转移癌 严格地讲，只有在尸检时仍找不到原发灶，才能称为原发灶不明的转移癌。经一般临床检查未能找到原发部位者，只能称为隐匿性原发癌。 Fried规定以下三种情况不能认为是原发灶不明： 经初步检查或治疗3个月，能查明原发灶者。 颈部转移病变组织学与以前治疗过的原发病变有 关系者。 病人患黑色素瘤、淋巴瘤等。诊断 80%的规律 Skondalakis对颈部肿块的诊断总结出一条“80%的规律”，结合Jesse指出的颈部转移癌80%可找到原发部位。 非甲状腺的颈部肿块 炎性、先天性和其它肿块 20% 80% 良性

27、的20%-肿瘤性20%女性； 80%男性 80% 原发性的20%-恶性的 80% 来源于锁骨以下20%-转移性20%原发灶不明；80%原发灶明确 80% 来源于锁骨以上肿瘤部位 肿瘤的颈淋巴结转移与原发部位的关系病理诊断 淋巴结转移癌的部位 可能的原发灶部位鳞状细胞癌 上颈部 鼻咽、鼻腔、鼻窦、口腔 中颈部 喉、 口腔、口咽、梨状窝 下颈部 梨状窝、食管 腺癌 上颈部 鼻咽、腮腺、扁桃体、 中颈部 舌根、甲状腺 、扁桃体、 下颈部(包括锁骨上) 肺、乳腺、胃、甲状腺、卵巢等 未分化癌 上颈部 鼻咽 中颈部 鼻咽、扁桃体 下颈部 食管、甲状腺、肺三个7规律 病程7年考虑先天性肿物，7个月者考虑肿

28、瘤，7天者考虑炎症性肿块。肿块性质特征 可分为：硬性活动肿块、硬性固定肿块、软性肿块、波动性肿块、博动性肿块和侵蚀皮肤肿块等。例如硬性固定肿块，一般认为是恶性肿瘤，在颈部又以转移癌多见，再结合肿块的解剖部位寻找原发灶。 性别年龄 如男性颈中部肿块伴声音嘶哑，应考虑喉癌下咽癌。40岁以上者多考虑恶性肿瘤。如肿块进行性增大，触之质硬，无压痛，与周围组织粘连，活动性较差，应考虑恶性肿瘤。对疑似转移性恶性肿瘤的颈部肿块，在没有确认原发病灶之前，不能轻易颈部肿块活检，以免加速肿瘤局部侵袭进程。治疗1原发灶明确者 治疗原发灶，颈部转移灶可根据原发灶不同，采取不同的治疗措施。2原发灶不明的颈部转移性恶性肿瘤

29、 尽量寻找原发灶，如实在不能确定，也应根据肿瘤的病理类型、全身状况、肿块的大小、部位，作出综合治疗的方案。（二）原发性恶性肿瘤1 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（malignant lymphoma） 概述 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是原发于淋巴结和淋巴结外的淋巴组织的恶性肿瘤，我国恶性淋巴瘤发病率在各种恶性肿瘤中居第11位，且在儿童和青年中所占比例较高，是儿童最常见的恶性肿瘤之一。恶性淋巴瘤（malignant lymphoma） 分类霍奇金病（Hodgkins disease，HD） HD在我国的发病低而在欧美国家发病率较高，而NHL则在我国较为多见。 非霍奇金病（no

30、n-Hodgkins lymphoma，NHL） HD极少原发于结外淋巴组织或器官，NHL则较多侵犯结外淋巴组织或器官。 1局部症状 体表淋巴结肿大 ，生长速度与恶性程度有关。 可侵犯咽淋巴环、鼻腔及鼻咽、胸部、腹部、骨髓等，引起相应症状。2全身症状 发热、盗汗、体重减轻及皮肤瘙痒、乏力等。约10%HD以全身症状为首发临床表现。 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma） 临床表现 病理组织学诊断是确诊和分型的主要依据，也是制定治疗原则及判断预后的重要依据。 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma） 诊断恶性淋巴瘤（malignant lymphoma） 治疗及预后治疗原则：

31、化学治疗、放射治疗为主的综合治疗。 恶性淋巴瘤的治疗强调首程治疗。 预 后：HD与NHL其预后两者差别较大，HD属治 愈率较高的肿瘤， NHL预后相对较差。 2.神经源性恶性肿瘤少见，包括神经纤维肉瘤和神经纤维瘤恶变。临床特点：肿块生长迅速，常向周围组织侵犯。预后较差。第二节 甲状腺及甲状旁腺肿瘤一：甲状腺腺瘤为来源于滤泡上皮的肿瘤，以20-40岁女性多见。位于颈前部，生长缓慢，症状不明显，常在无意中发现。肿块质中等，随吞咽动作上下移动。巨大甲状腺腺瘤，可因气管移位或压迫气管而影响呼吸。诊断：对于病程缓慢，长期症状不明显，颈前区单侧孤立性、表面光滑的甲状腺肿块者，应考虑之。首选B超检查。治疗甲

32、状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，原则上应尽早切除。行甲状腺患侧次全切除术二 结节性甲状腺肿甲状腺疾病中发病率最高是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。可分为良性结节和恶性结节，多数为良性病变。本病多见于成年女性。诊断：根据甲状腺肿块病史较长，触诊甲状腺结节表面光滑，质地软，吞咽时可随喉和气管上下移动，结合血清学检查显示甲状腺功能正常，可基本做出诊断。治疗：一般不需治疗，对甲状腺肿大明显者可试用左甲状腺素治疗。手术指征：1：细针穿刺细胞学诊断为可疑或已发生恶性病变者。2：肿块较大影响美观者3：结节性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经等出现局部压迫症状者。4：继发性甲亢患者5：胸骨

33、后甲状腺肿患者三 甲状腺癌最常见的甲状腺恶性肿瘤，女性居多。病理分型1：乳头状癌：最多见，约占70%。分化好，生长缓慢，恶性度低。有多中心发生倾向。较早出现颈淋巴结转移，预后较好。2：滤泡状癌：约占15%，多见于50岁左右女性。发展较快，属中度恶性。3：未分化癌：占5-10%，多见于老年人。发展迅速，高度恶性，早期便有淋巴结转移。预后差。4：髓样癌：少见，发生于滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移及血行转移。临床表现：均以颈部肿块或甲状腺结节为主。未分化癌发展迅速，侵犯周围组织。晚期出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、Horner综合征等。髓样癌可出现腹泻、心悸、颜

34、面潮红、血钙降低等症状。诊断：对甲状腺肿块质硬、固定，颈部淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，应怀疑甲状腺癌。辅助检查：B超、核素扫描、细胞学检查及活检、CT、MRI、血清学检查、术中冰冻及组织病理学检查超声引导下穿刺活检是目前诊断结节性甲状腺肿并区分甲状腺结节良恶性最有效的诊断方法。鉴别诊断：1：甲状腺腺瘤：临床表现多为孤立性结节，表面光滑，生长缓慢，吞咽时移动度大。下列情况应考虑癌变可能：肿瘤近期迅速增大，瘤体活动受限或固定，出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，肿瘤质地硬、表面粗糙不平，出现颈部淋巴结肿大。2：结节性甲状腺肿明显的孤立性结节是甲状腺癌最重要

35、的体征。甲状腺癌常于颈部下1/3处可触及大而硬的淋巴结。3：慢性甲状腺炎慢性淋巴结性甲状腺炎又称桥本病，此病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧有弹性如橡皮样，表面光滑。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，质地坚硬如岩石样，可侵袭周围组织，甲状腺固定，不随吞咽活动。，晚期多合并甲减。治疗：1：手术治疗：包括甲状腺本身的手术及颈淋巴结清扫。2：内分泌治疗：终生服用甲状腺素片，一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢为原则。3：放射性核素治疗：对乳头状腺癌及滤泡状腺癌，术后应用131碘适合于45岁以上患者多发性癌灶，局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者，有利于减少复发和死亡率。4：外照射治疗：主要用于未分化型甲状

36、腺癌。四 甲状旁腺肿瘤包括腺瘤、增生及癌肿三个类型。是可经手术治愈的疾病。甲状旁腺激素（PTH）测定为确定甲旁亢最可靠的直接证据。核素扫描检查是甲状旁腺肿瘤首选的常规检查方法。术后24-48小时内血清钙会明显降低，患者会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。应及时足量补充钙剂。颈部肿块的诊断 为明确颈部肿块的原因及其性质，诊断时应注意以下各点： 1详细询问病史 包括年龄、性别、病程长短、家族史、吸烟史、症状轻重、治疗效果，以及有无鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床表现，或发热、消瘦等全身症状。 2临床检查 首先注意观察两侧颈部是否对称，有无局部肿胀，瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检

37、查时受检者头略低，并倾向病侧，使颈部肌肉松弛，便于肿块之扪摸。检查时注意肿块之部位、大小、质地、活动度、有无压痛或搏动，并应两侧对照比较。颈部肿块的诊断 如前所述，成人颈部肿块应考虑转移性恶性肿瘤可能，因此，应常规检查耳鼻咽喉、口腔等处，以便了解鼻咽、喉等处有无原发病灶。必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检查。3影像学检查及实验室检查 颈部CT、MR、B超除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。 对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管，可行碘油造影X线拍片检查，以了解瘘管走向和范围。 其他：VCA-IgA，肿瘤标

38、志物等。颈部肿块的诊断4病理学检查 (1)穿刺活检：以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组织，进行细胞病理学检查。适用于多数颈部肿块者，惟其取得之组织较少，检查阴性时，应结合临床作进一步检查。 (2)切除活检(转移淋巴结）：一般仅限于经多次检查仍未能明确诊断时。手术时应将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性颈淋巴结炎时，切开活检后有导致伤口经久不愈可能，应注意预防。 对于临床诊断为甲状腺、涎腺来源或神经源性良性肿瘤者，由于肿瘤位置较深，术前切开活检有时不易取得阳性结果，却有使肿瘤与周围组织粘连，增加手术困难之弊端，故一般于手术摘除肿瘤后再送病理检查（术中冰冻）。颈部常见疾病第三节 头颈部

39、缺损的重建与修复重建的原则：1：修复的“阶梯原则”。首先考虑最简单的技术，能用简单的方法修复者就不用复杂的方法。 顺序：1直接缝合关闭切口，2局部组织瓣，3游离组织移植，4区域组织瓣，5血管化游离组织瓣，6组织扩张，7人工材料2：制定一期和二期重建计划3：全面衡量受区的需要和供区可接受的残损及并发症，还要考虑术者的习惯和能力4：准备一个候补的修复方法。修复的方法1：直接拉拢缝合2：游离组织：断层皮片、全厚皮片、游离脂肪（侧颅底缺损的修复）、游离筋膜（前颅底的修复）、骨质、神经、血管移植。3：组织瓣A：局部瓣：是修复中小皮肤缺损的首选。分为随意型瓣和轴型瓣B：区域瓣：肌皮瓣（头颈部缺损重建的主要

40、手段，如胸大肌肌皮瓣）、骨肌皮瓣等C：游离瓣：需血管吻合，常用的有前臂桡侧游离皮瓣4：组织扩张5：人工材料：如钛网修复前颅底常见并发症：创口裂开、感染、组织瓣坏死第四节 颈清扫术（Neck Dissection） 颈淋巴结清扫术是治疗颈部隐匿癌或临床已证实为转移癌的最常用的方法之一，同时也是切除颈部本身大的良性或恶性肿瘤的一种术式。 概念一 颈淋巴结的分区I区：包括颏下及下颌下淋巴结II区：颈内静脉淋巴结上组：起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌外侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘III区：颈内静脉淋巴结中组：自舌骨平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同II区IV区：颈内静脉淋巴结下组：自肩胛舌骨

41、肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同II区V区：颈后三角淋巴结：包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨VI区：颈前淋巴结：包括喉前淋巴结、气管周围淋巴结及甲状腺周围淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝 （1）萌芽阶段 （2）根治性颈淋巴结清扫 （3）功能保全颈淋巴结清扫 （4）根据原发灶及颈部转移灶情况设计不同区域的颈淋巴结清扫发展史扩大的颈淋巴结清扫术（Extended Neck Dissection，eRND） 分类根治性颈淋巴结清扫术（Radical Neck Dissection，RND）改良颈淋巴结清扫术（Modified Neck Diss

42、ection，MND） 分区性颈淋巴结清扫术 （Selection Neck Dissection，SND）根治性颈清扫术：切除包括腮腺下极、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈外静脉、颈内静脉、副神经和颈丛神经以及颈部I-V区的所有淋巴结及脂肪结缔组织。改良根治性颈清扫术：术中保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉三个结构中的一个或多个。选择性颈清扫术（分区性颈清扫术）：适合于N0患者。扩大颈清扫术：切除根治性手术不清扫的淋巴结（如咽旁及上纵隔气管旁淋巴结）及颈部组织（如颈内动脉、舌下神经、迷走神经等）术式 淋巴结清扫范围 RND IIV区，必要时IV区或IIIV区 MND 同上 SND 上颈清扫术 II区：声门上型喉癌，CN0病变 肩胛舌骨肌上清扫术 IIII区：口腔及口咽癌，CN0CN1病变 颈侧清扫术 IIV区：喉癌、下咽癌，CN0CN1病变颈前清扫术 VI区：甲状腺，CN1病变颈侧后清扫术 IIV区：头皮癌，CN0CN1病变 CRND 全颈清扫非颈部淋巴组织如上纵隔淋巴结 非淋巴结组织如