功血临床诊疗规范指南规范

1、功能失调性子宫出血临床诊疗规范一、 前言正常月经的周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml。凡不符合 上述标准的均属异常子宫出血（abnormal uterine bleeding , AUB。AUBfi盖的范 围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（ dysfunctional uterine bleeding ， DUB） 1 。功能失调性子宫出血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同，目前临床处理方法多样，略显繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。二、定义及分类功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血2

2、-4 。分为无排卵型和有排卵型两大类。、无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑垂体卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。、有排卵型功血4 ：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。（1）月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致5 。月经周期间出血：又分为：黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现

3、为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期天， 血停数天后又出血，量少，多数持续 13天，时有时无。关于功血流行病学统计，目前国内尚无大规模资料，国外资料则集中在月经过多方面。世界卫生组织（WHO资料显示，在育龄期女性中19%t月经过多6。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，并进行相应的流行病学研究。三、诊断（一）诊断依据功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。 病史 包括患者的年龄、月经史、

4、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已作过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。 体格检查检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变；注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。 辅助检查根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。凝血功能检查：凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间

5、、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血功能障碍性疾病。尿妊娠试验或血BHCG佥测：除外妊娠。盆腔超声：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。基础体温测定(BBT :不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全(体温升高天数0 11天)、黄体萎缩不全(高相期体温下降缓慢伴经前出血)。当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。血激素检查：适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，测定甲状腺素可迅速排除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫：异常子宫出血病程超过半年、或超声子宫内膜厚度

6、12mm或年龄40岁者，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫，以了解子宫内膜情况。(二)诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行，详见下页流程图：确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。除外器质性疾病：这是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。鉴别有无排卵及无排卵的病因7 ：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。 根据BBT出血前59d测定孕

7、酮水平或适时取内 膜进行病理检查即可鉴别。四、治疗第一部分无排卵型功血的治疗(一)止血性激素孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素 80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下：黄体酮：2040mg,肌肉注射，每日1次，X5天左右。地屈孕酮（达芙通）：10mg每日2次，X10天。口服微粒化孕酮（琪宁）：每日 200mg 300mg X10天醋酸甲羟孕酮（MPA :每日610mg X10天2）雌激素也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素80g/L 的青春期患者。用法如下：苯甲酸雌二醇：初剂量34mg/日，分2-3次肌注。若出血明显减少，则维

8、持； 若出血量未见减少，则加量。也可从 6-8 mg/日开始。出血停止3天后开始减量，通 常每三天以1/3 递减。每日最大量一般不超过12mg。结合雌激素（针剂）25mg静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/ 日，并按每三天减量1/3 逐渐减量。亦可在2448小时内开始服用口服避孕药8 o结合雌激素（片剂）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg欣，口服，46 小时 1 次，血止3 日后按每3 日减量 1/39 。所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L 以上后均必须加用孕激素撤退。3） 复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无

9、排卵出血10 。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35， 用法为每次1 2片， 每 8-12小时一次，血止3 天后逐渐减量至1 天 1 片，维持至21 天周期结束。4） 孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者。烘诺酮（即妇康片 0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时， 首剂量5mg,每8小时一次，血止23日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日 2.55.0mg.持续用至血止后21日停药，停药后37天发生撤药性出血。也可用 左诀诺孕酮1.52.25mg/d ,血止后按同样原则减量。刮宫术刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可

10、了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于B 超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。辅助治疗一般止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g, 2-3次/日，或止血敏、维生素K等。丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。抗

11、炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。（二）调节周期：采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg- 20mg庆X10天, 或微粒化孕酮200mg 300mg庆X10天，或甲羟孕酮4mg- 12mg庆，每日分23次， 连用1014天。酌情应用36个周期。、 口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3 个周期，病情反复者酌情延至6 个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血

12、栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40 岁以上吸烟的女性不宜应用。、雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南处理11 。、左烘诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS :可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长5,7 （详见附件4）。（三）手术治疗对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。、子宫内膜去除术适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适

13、用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。详见附件2。、全子宫切除术第二部分有排卵型功血的治疗（一）月经过多的治疗1 药物治疗止血药： 氨甲环酸 （ 妥塞敏 ） 1g， 2-3 次 / 日， 可减少经量54%。 经血量 200ml者，应用后92%g血量80ml。无栓塞增加报道。不良反应：轻度恶心、头晕、头痛等 5,7。也可应用止血敏、维生素 K等。LNG-IUS:宫腔释放左诀诺孕酮20仙g/d,有效期5年。经量减少，20%-30%闭经。副作用少，最初6 个月可能突破出血。孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗。2 手术治疗：子宫内膜去除术12 、子宫切除或子宫动脉栓塞术

14、。(二)月经周期间出血(intermenstrual bleeding )治疗建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。围排卵期出血：对症止血。.经前出血：出血前补充孕激素或 hCG早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。.月经期长：周期第57天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。，口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3 个周期，病情反复者酌情延至6 个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40 岁以上吸烟的女性不宜应用。附件 1

15、 异常子宫出血的器质性病因异常子宫出血( abnormal uterine bleeding,AUB) 是指月经周期、持续时间以及出血量的改变。是女性生殖器官疾病最常见的一种症状，引起异常子宫出血的常见器质性原因如下：一、 全身系统性疾病: 影响下丘脑-垂体-卵巢轴( HPOA) 和 /或子宫内膜的凝血功能血液病影响凝血功能，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等肝、肾功能障碍：凝血机制障碍：内分泌疾病：如甲状腺、肾上腺功能异常等导致排卵障碍自身免疫性疾病二、生殖道疾病/功能紊乱妊娠相关疾病：异位妊娠先兆流产、稽留流产或不全流产胎盘部位子宫复旧不全滋养细胞疾病肿瘤:子宫平滑肌瘤、子宫肌腺

16、症、子宫内膜异位症子宫内膜癌宫颈癌卵巢性索间质肿瘤子宫内膜良性疾病：子宫内膜息肉感染：一般性感染、性传播疾病、结核子宫内膜增生：单纯增生、复杂增生、不典型增生生殖道先天发育异常：如阴道斜膈外伤：意外损伤或异物三、医源性：性激素及避孕药、宫内节育器、宫颈治疗或锥切术后附件 2 子宫内膜去除术子宫内膜去除术可通过各种方法直接破坏子宫大部分或全部内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经，达到治疗功血的目的。适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。( 一 ) 适应证：有排卵型月经过多；药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血；不愿行子宫切除术；子宫孕12周，宫腔 14cm必要

17、条件：无生育要求；已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。(二)手术方法、在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜(transcervical resection of endometrium, TCRE ,或使用加热的滚球破坏内膜(roller - ball endometrial ablation , REA ,或采用激光破坏子宫内膜(endometrial laser ablation,ELA)。不同文献报道，仅 3-13%患者行该项手术后未能达到减少月经量的目的，23-60%的患者术后闭经；随访1-5 年，有6-20%的患者再次手术。、非宫腔镜下子宫内膜切除术，包括热球、微

18、波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫内膜冷冻法等，无需直视即可进行手术，操作更安全、简单、快捷，并发症也大大降低，尤其对合并严重内科疾患、不能耐受子宫切除手术及上述宫腔镜直视下内膜切除技术的病人有明显的优势。目前除了对ThermaChoice 研究较深入外, 其它方法尚需大样本、长时间的随访研究，以期对各项技术的安全性和有效性进行较为全面、系统的比较和评价，对重复治疗的时间间隔、参数设置和疗效等因素也需要进一步研究。目前资料显示，子宫内膜去除术治疗功血是有效的。两种手术方式适应证、手术疗效、满意度相似，而新一代的内膜去除术具有简单、易行、并发症少的优点，因此相对而言是 更好的选择。附件

19、 3 子宫内膜增生的内分泌治疗一、定义、分类及癌变率13子宫内膜增生是指发生在子宫内膜的一组增生性病变。其组织病理特征为：腺上皮细胞和（或）腺体结构有不同程度改变，但无间质浸润。以病变中有无腺上皮细胞的异型性，作为分类的基础。凡无细胞异型性，则命名为单纯增生或复合增生；单纯增生为腺体和间质同时增生，复合增生仅腺体增生。凡组织学上具有细胞异型性的增生命名为不典型增生，按腺体结构和细胞变化的程度不同，又将不典型增生分为轻、中、重三度。这些不同类型的增生中，子宫内膜不典型增生属激素依赖型子宫内膜癌的癌前病变。病变的产生与长期无对抗雌激素过度刺激密切相关。子宫内膜增生组织形态学的诊断重复性较差，不仅不

20、同病理学家报告差异很大，甚至同一个人在不同时间阅片，其结果也会有出入。因此强调病理的复核审定。单纯增生癌变率1%，复合增生癌变率3%，不典型增生癌变率23%。二、子宫内膜增生的内分泌治疗、子宫内膜单纯增生：一般选择周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮（ MPA ,每日 6-10mg 口服，每月周期性使用10 14日。亦可应用促排卵药物。、 子宫内膜复合增生：一般选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（MPA），10mg， tid 口服，以3 个月为 1 个疗程。、 子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。孕激素

21、治疗：用药方法及用药剂量根据不典型增生的程度而有区别。轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。中、重度不典型增生者应连续用药。各作者报道的激素用量不一致。以醋酸甲羟孕酮（MPA为例，量小者每日仅10-30mg,量大者每日200mg400mg800mg多数每日应用250mg500mg也可使用醋甲地孕酮每天 40mg160mg 口服，或18甲基烘酮每天1mg3mg或己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上诸 药，均以3 个月为 1 个疗程，每疗程结束后经刮宫作病理检查。根据结果，或停止治疗，或对药物剂量酌情增减。而对于药物治疗后病变无好转或反加重的顽固性病例及停药后复发者，应警惕癌变的可能，

22、宜改行手术治疗。左诀诺孕酮宫内释放系统：可以直接将左诀诺孕酮（LNG释放到子宫内膜局部，无论是每日释放14然处是20然gLNG都可以有效抑制非典型增生或没有非典型性的增生的 子宫内膜。主要适用于逆转后的维持治疗。三、手术治疗40 岁以上、完成生育功能的妇女子宫内膜不典型增生建议全子宫切除。附件 4 避孕药具在功血治疗中的应用【复方口服避孕药在功血中的治疗】目前最普遍应用于功血的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂(combined oral contraceptives ， COC，) 雌激素为炔雌醇，孕激素成份及剂量各不相同。WHO寸于低剂量COCfr烘雌醇的剂量定义为0 35 Mg。一、WH

23、来于低剂量复方口服避孕药的使用分级 14WHO I 级(使用这种避孕方法没有任何限制)年龄：自月经初潮至40岁肥胖体重指数 30 kg/m35岁的吸烟者重度非偏头痛性头痛， 6个月)；乳腺疾病-未诊断出的肿块；妊娠相关的黄疸史；宫颈癌或宫颈癌前病变心血管状况浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症的瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史(一级亲属)Deep Venous Thrombosis (DVT)/ PulmonaryEmbolism (PE)慢性病 / 其它情况地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的）；外科治疗后或无症状的胆囊疾病大手术不制动WHO III

24、 级（使用该方法理论上或事实上的危险一般超过其优点）年龄35岁 吸烟者15 支/day妇产科状况正在授乳（产后6周至6个月）；产后 21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释的阴道出血心血管状况高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压160/100）（如果能定期监测血压，可列入2 级）；已知高血脂（在不太严重的情况可列入2 级）慢性病/ 其它情况现患或已经药物治疗的胆囊疾患；与复方口服避孕药相关的黄疸病史；使用某些抗生素或抗疾病发作药物的治疗长期服用肝酶诱导类抗生素或抗抽搐药WHO IV 级（使用该方法可以发生不能接受的危险情况）年龄35岁的重度吸烟者 （每日15支烟）伴有局部神经症状的偏头痛或无症

25、状35岁的偏头痛妇产科状况已知或可疑妊娠；正在授乳（产后6 周）；乳腺癌（现患）心血管情况中度或严重高血压（血压 160 / 100）;现患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性 颤动风险，亚急性型菌性心内膜炎史的瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病慢性病 / 其它情况糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和/ 或病程超过20 年；活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；大手术长时间制动已知血栓形成的基因突变：如Factor V Leiden; Prothrombin mutation;Protein S, Protei

26、n C, and Antithrombin deficiencies二、注意事项所有的COCE服用前几个月，都可能发生点滴性出血或突破性出血，主要原因为雌激素不足以维持子宫内膜的完整性，在用药 3 个月适应期后评估更有意义，但用药前须除外子宫粘膜下肌瘤、恶性肿瘤或妊娠的可能性。如果持续出血，或在原来规则出血周期后发生异常出血，则可能是非激素原因导致。对于服药期间发生的突破性出血，如果量很少可以不处理。如在月经前半期出血，可每晚增服EE0.0050.015mg,（或补隹乐1 mg/d或倍美力0.30.625mg/d ）。如果在月经后半期出血，出血量如月经量，即可停药，待出血第5 天开始下一周期服药。三、口服避孕药的安全性对心血管系统及凝血机制的安全性目前