静脉治疗护理技术操作规范-PPT课件

1、规范静脉治疗 保证患者安全2014静脉治疗护理技术操作规范解读甘肃省康复中心医院 王 波静脉治疗护理技术操作规范2014.5.1起实施静脉治疗护理技术操作规范2014.5.1起实施“行业标准”是什么？来源：李斌主任在第七届国家卫生标准委员会成立大会上的讲话“行业标准” 是根据中华人民共和国标准化法的规定:由我国各主管部、委(局)批准发布，在该部门范围内统一使用的标准，称为行业标准。是衡量是非的标尺，成为百姓心中的一杆秤；通过标准的实施，提高医疗服务质量、保障医疗服务安全；涉及技术方面的要求，通过卫生标准规范，建立健全相关的卫生标准体系；以标准的制定，来促进和保证法律法规的全面实施。编制背景制定

2、全国统一的、具体的、专业化的行业标准将于：规范护理人员技术操作提高静脉治疗护理质量减少并发症，保障患者的安全，提高患者的满意度减少医疗机构的法律纠纷 意 义必要性迫切性临床意义社会效益权威：全国11所三级甲等医院的13名静脉治疗和护理质量理专家组成编制组科学严谨：严格按照专家会议法为主、结合现场调研及函询的方法学进行编撰工作；历时一年余，查阅、参考了大量文献和专业书籍符合国情：对全国15个省、市、自治区近60所二、三级医院进行相关调研经过10余次的讨论、修改，形成本标准编制背景标准编制遵循的原则适用性：最低标准各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）指导性：条款简练把握大原则，不宜过细科学性：

3、遵循标准制定要求和循证护理理念科学依据、用词精准、符合国情临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南肿瘤治疗通路工具指南（ONS）（2013出版）静脉治疗护理实践 （2009年出版）主要依据助动词对程度解释宜 （should） 可 （may）应 （shall）允许：许可能 够适合：适宜推 荐必须：应该强 制不可不必不应不宜反义词？1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护本标准主要内容第一章 范围 条 款 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求 本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的

4、医护人员 解读 涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等 医务人员：注册护士、医师、乡村医生第二章 规范性引用文件条 款GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则WS/T 313 医务人员手卫生规范临床输血技术规范（2000年）解 读GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则原卫生部批准（2009.3发布2009.9实施）规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求。解 读WS/T 313 医务人员手卫生规范-原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出2009.4发布，2009.12实施规定了医务人员

5、手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等七步洗手图3.1 静脉治疗IT（infusion therapy）常用工具：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、 中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、 输液港以及输液辅助装置等。3.2 中心静脉导管CVC（central venous catheter）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，导管末端位于上腔或下腔静脉的导管。第三章 术语和定义将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。3.3 经外周静脉置入中心静脉导管PICC（peripherall

6、y inserted central catheter) 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等 穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。第三章 术语和定义输 液 港3.4 输液港PORT（implantable venous access port） 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的 导管部分及埋植于皮下的注射座3.6 导管相关性血流感染CRBSI（catheter related blood stream infection） 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,

7、并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。3.5 无菌技术（aseptic technique） 在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术第三章 术语和定义导管穿刺前被污染患者皮肤微生物血液传播接头菌落 液体被污染 操作者手部状况 血液传播操作者手部状况 接头的菌落 输入液体被污染 患者皮肤微生物 导管穿刺前被污染 经皮穿刺引起感染的途径可以通过正确的消毒皮肤表面加以控制3.9 药物外溢 （spill

8、）在药物配置及使用过程中，药物意外溢出 暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。3.8 药物外渗 （extravasation）静脉输液过程中，腐蚀性药液 进入静脉管腔以外的周围组织。3.7 药物渗出 （infiltration）静脉输液过程中，非腐蚀性药液 进入静脉管腔以外的周围组织。第三章 术语和定义第四章 缩略语CRBSI：导管相关性血流感染 （catheter related blood stream infection ）CVC：中心静脉导管 （central venous catheter）PICC ：经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted cen

9、tral catheter）PN ：肠外营养（parenteral nutrition）PORT：输液港（implantable venous access port）PVC：外周静脉导管(peripheral venous catheter) 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染现象，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，导管末端位于上腔或下腔静脉的导管。 经上肢贵要静脉、肘正

10、中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等） 穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养完全植入人体内的必喝树叶装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座5.1 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读：配置与使用静脉治疗药物的环境,应在空气中的细菌总数500cfu/m3的医疗环境内进行有条件的医院，可在层流环境（ 层流净化台和有层流通风设备的静脉药物配置中心）中完成配液，空气中的细菌总数应10cfu/m3 第五章 基本要求5.2 实施静脉治疗

11、护理技术操作的 医务人员 应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训解读：专业技能培训患者静脉评估静脉置管操作导管维护并发症预防及处理第五章 基本要求5.3 PICC置管操作应由有5年以上临床工作经验,经过PICC专业知识与技能培训并考核合格的操作者完成。解读：PICC置管操作人员考核合格中华护理学会PICC资质认证班省、市级PICC资质认证班院级PICC资质认证班第五章 基本要求5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。解读： 护士应该对患者、看护者，和/或法定授权人进行关于输液治疗和治疗计划内容的教育,包括（但不仅限于）治疗的目的

12、、预期的结果和/或治疗、输液治疗目的，与输液装置有关的护理,潜在的并发症,或与治疗及疗法有关的不良事件以及风险和受益*第五章 基本要求6.1基本原则6.2操作前评估6.3穿刺6.4应用6.5静脉导管的维护6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.7输液（血）器及输液附加装置的更换6.8导管的拔除第六章 操作程序标 准 6.1.1 所有操作执行对患者进行两种以上的身份识别。6.1.2 穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不用重复使用。解读：在置入中央血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确保符合无菌的技术和操作流程 *第六章 操作程序基本

13、原则标 准 6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。6.1.4置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。第六章 操作程序基本原则标 准 6.1.5PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。第六章 操作程序基本原则中心静脉置管护理套件-专用护理包包括:无菌铺巾 2块75%酒精棉棒 3根/包碘伏棉棒 3根/包一次性无粉无菌手套 1付Tegaderm 9546 HP 1张无菌免缝胶带 3根/片 75%酒精棉片 2片 一次性无菌小方纱 1片3MTM 皮肤保护剂洗手后,酒精棉棒清洁皮肤再次洗手 佩戴无菌手套碘伏棉棒

14、消毒皮肤中心静脉置管术换药包 第一根免缝胶带固定连接器或固定翼 以穿刺点为中心，透明敷料固定外露导管 第二根免缝胶带交叉固定 取第三根免缝胶带加强固定 无菌软纱布包裹肝素帽并固定 胶带上记录操作者姓名及时间 6.1.6穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。第六章 操作程序基本原则6.1.7消毒时应以穿刺点为中心，遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。第六章 操作程序基本原则解读: 以穿刺点为中心，用力擦拭由内向外缓慢旋转，共两遍，保障消毒剂剂量。消毒后自然待干，避免吹、扇等动作，

15、保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。皮肤菌落与导管相关感染管路注射部位的皮肤菌落的密度，是导管相关感染的重要危险因子。研究显示:60%的血流感染來自于患者本身皮肤最常见微生物生长来源丙酮 乙醚 6.1.8置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。第六章 操作程序基本原则6.1基本原则6.2操作前评估6.3穿刺6.4应用6.5静脉导管的维护6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.7输液（血）器及输液附加装置的更换6.8导管的拔除第六章 操作程序观念改变治疗方式输液工具主动选择治疗方案的评估患者因素的评估穿刺部位的评估 被动治疗简单执行医嘱按照规定时间计量输入药物考虑

16、血管损伤/患者痛苦/安全性6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。第六章 操作程序操作前评估解读： 评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。第六章 操作程序操作前评估解读：满足输液治疗的速度留置期间，有丰富的血液回流柔软、粗直、富有弹性、充盈良好所选血管局部皮肤完整，有弹性 减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎 ，保证充分的血液回流。导管与血栓形成的关系 研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度：导管直径粗或血管细，血栓形成概

17、率就高。39PICC导管直径血栓形成概率3Fr以下04Fr1%5Fr6.6%6Fr9.8%6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。第六章 操作程序操作前评估持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH5或9的液体或药液，以及渗透压600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽解读：钢针的适用范围静脉输注刺激性小的溶液或药物；输液量少，输液治疗小于4h；单次抽血检查的患者7.457.35pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因药物沉淀物的生成液体属性pH值正常血液酸中毒6.80死亡碱中毒7.80死亡pH：即溶液中氢离子的浓

18、度指数，通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。溶液酸碱度衡量标准 血液pH正常值：7.35-7.45 pH4.1为强酸性，pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH8.0使内膜粗糙，可能形成血栓血液pH值pH值例举部分药物PH值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸碱生理pH血液PH环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡 氨苄青霉素 环吡嘧啶 大仑丁 5-Fu钾盐 顺铂 阿 霉 素利福平阿昔洛韦奥美拉唑呋塞米氨茶碱 酸性药物（PH9)药 物浓 度PH 值呋塞米 1%8.5-9.5氨茶碱 2.5%9.6丙戊酸钠 10%7.5-9.0碳酸氢钠

19、5%7.5-8.5氨苄西林钠2%8.0-10.0氨苄西林钠舒巴坦1.5%8.0-10.0 硫代硫酸钠8.5-10.0阿昔洛韦 5%10.5-11.5苯巴比妥钠 8.5-10.0阿莫西林克拉维酸钾 10%8.0-10.0奥美拉唑 2%10.3-11.3 血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液： 340mOsm/L 如10%葡萄糖渗 透 压渗透压与静脉炎的关系 低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水暴露于刺激性溶液而发生 静脉炎、静脉痉挛、血栓形成等高度危险中度危险低度危险600mOsm/L400-60

20、0mOsm/L400mOsm/L渗 透 压研究证明：渗透压600mosm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液种类不同,出现不同渗透压值 渗透压越高，静脉刺激越大常用药物渗透压药物名称 渗透mOsm/L阿霉素2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱6103%氯化钠1030TPN700-2000甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖 252610%氯化钾2666氟尿嘧啶6506.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。第六章 操作程序操作前评估解读： 外周静脉留置针的适用范围 建议穿刺工具具有防止针刺伤的保护装置 不使用外

21、周静脉输注的药物：持续刺激性药物、发疱剂药物、pH低于5或者高于9的液体或药液、肠外营养液，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物 治疗周期：通常为少于1周的治疗适用于输血或者血液制品：成人用于14-24G、儿童和新生儿用于22-24G的外周静脉短导管*2治疗方案评估常见刺激性药物常见发疱性药物青霉素抗肿瘤药物其他肠外输注药物头孢菌素长春碱钙制剂二性霉素B长春新碱显影剂阿昔洛韦盐酸阿霉素钾制剂甘昔洛韦表阿霉素 多巴胺苯丙巴比妥柔红霉素 硝化钠制剂二氮卓平（安定）丝裂霉素10、20、50%的葡萄糖制剂碘制剂氮芥 刺激性药物：能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应、刺痛肿胀或静脉炎的药物。发疱

22、性药物：严重的持续性组织损伤和坏死的药物。6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。第六章 操作程序操作前评估解读：任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物耐高压注射设计：可耐受最大压力=300psi（磅/平方英尺）最大速度5ml/sec，且不受加压注射限制6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。第六章 操作程序操作前评估解读：PORT不可

23、以测量血液动力学监测各类导管留置时间输液方式输液工具输液时间外周浅静脉输液钢针1cm；脓液流出 -7.2药物渗出与药物外渗 7.2.1应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。 7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 7.3导管相关性静脉血栓形成 7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成抬高患肢制动，切勿热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。 7.3.2观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 7.4导管堵塞 7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。 7.4.2确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 7.5导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT,遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。解读:1.不建议拔出所有中心血管通路装置时对导管尖端进行常规培养。2.可检测到导管定植，但是并不说明有血流感染的存在。这样做可能导致不恰当的使用抗生素，增加了抗生素耐药性的危险。3.下列因素由医生/护