机械通气--PPT课件

1、机 械 通 气机械通气的概念机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的目的1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。呼吸机的基本结构 连接管道 连接呼吸机和患者的管道动力和气源 提供压缩空气和氧气的混合气体主机 是呼吸机的核心，起控制呼吸作用 日常呼吸机的使用和护理操作键名称1、模式选择键2、参数设置键3、中心确认键操作键名称 吸氧浓度 FiO

2、2呼气末正压 PEEP 吸呼比 I:E压力支持ASB/PSV潮气量 VT吸气时间 Ti 吸氧浓度 FiO2呼吸频率 f呼吸功能评定潮气量（VT）肺活量（VC）残气量（RV）每分钟通气量（MV）每分钟肺泡通气量（MAV）生理无效腔（VD）适应症阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍肺实质病变心肺复苏需强化气道管理预防性使用机械通气的分类根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。有创呼吸机连接方式气管插管（经口，经鼻）气管切开导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管（222）cm经鼻插管（272）cm气管导管的深度气管插管固定器（2）气管切开：适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上

3、呼吸道狭窄或阻塞、解剖无效腔占潮气量比较大二需使用机械通气者。缺点为:创伤较大，可发生切口出血或感染；操作复杂，不适用于急救；对护理要求较高，且痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄等。一般不作为机械通气的首选途径。通气模式常用呼吸模式（ MODE ）1.机械控制呼吸（CMV） 容量控制通气（VCV）、 压力控制通气（PCV） 是与自发呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生，病人无自主呼吸时CMV是最基本最常用的支持通气的方式。 常用的方式为间歇正压通气（IPPV），此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。 2.机械辅助通气（AM

4、V）压力支持通气（PSV）是一种辅助通气模式，只适用于自主呼吸较强的病例。间歇强制通气（IMV）与同步间歇指令通气 （SIMV）是一种容量控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式，两者的区别为：SIMV通气时可与自主呼吸同步协调，而IMV不能。 小 结 选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。 呼吸机主要通气参数选择1.吸入氧浓度（FiO2）通常设置30-50%。2.潮气量（Vt）通常设置5-12ml/Kg,可直接在机器上设置，或通过流速（Flow）吸气时间（time）来计算。3.通气频率一般12-20次/分。4.分钟通气量（V）=潮气量呼吸频率5.吸呼比（I：

5、E）：吸气与呼气时间之比通常为1：1.5-1：26.触发灵敏度指在呼吸机辅助通气模式时，靠病人自主呼吸的自主动作，使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调起动呼吸机机械通气，这种感知域称之为触发灵敏度，通常压力触发值为-0.5-1.5cmH2O。并发症(1)呼吸机相关性肺损伤(2)呼吸机相关肺炎(3)氧中毒(4) 呼吸机故障所致的并发症：气管插管脱出和管道脱开气管插管滑入右主支气管人工气道堵塞呼吸机管道堵塞其他：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等 1、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气

6、管插管机械通气(mechanical ventilation，MV)治疗后48 h，或原有肺部感染使用呼吸机48 h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h以内发生的肺部感染。呼吸机通气并发症的处理诊断标准肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。机械通气期间出现发热，体温38。气管内吸出脓性分泌物。涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多, 计数10. 0109/L。深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。胸部X线片出现新的渗出性病灶。在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30。高危因素1.人工气道的建立方式及时间 气管切开后VAP的发生率明显

7、高于其他方式建立的人工气道患者，尤其是先经口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。 人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生的几率越高。原因：插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。 原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制，而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。2.胃肺逆行感染原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细菌谱从原本以条件

8、致病菌和G球菌为主，转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主，并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使患者易感性增加。3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染 医护如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。5.口腔护理不到位 对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。6.具有严重的基础疾病 ICU收治的患者大多年龄较大、体质弱，且基础疾病较多，在治疗基础病的过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，尤其以气管切开病人易发生。原有呼吸系统疾病者及吸烟者

9、感染VAP机会更高，其在ICU发生感染的机会要比普通病房高210倍 。预防及护理1.加强人工气道的管理保持呼吸道通常和有效的气道湿化，避免经鼻插管(1)用无菌注射用水持续点滴，加温湿化，调节水温在37。(2)有效吸痰。负压;吸痰管插入深度;每次吸痰持续时间？(3)做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压 (2530cmH2O)。无侍服控制加热湿化器温度调节机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度美国呼吸治疗协会（AARC）推荐吸入气体温度 33 2吸入气体绝对湿度至少 30mg/L注意事项: 温度探头的位置注意事项:温度探头与雾化器的连接2.防止胃肺逆行感染 控制

10、胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节(1)病情允许情况下病人床头抬高30-45，以减少胃内容物反流。(3)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物150ml时应停止或推迟鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切断胃口咽下呼吸道感染途径。(2) 行口腔护理每天Q6h。操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸的机会。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“六步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。(2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋。(3

11、)每月进行空气和物品表面细菌培养次，空气细菌控制在200cfu/m3,物品表面细菌数控制在5cfu/cm2。4.加强对高危人群的支持保护性护理(2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。(1)对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。2、通气不足原因 ：呼吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少患者肺顺应性下降时使用小潮气量人机对抗处理：正确

12、调节呼吸机参数，避免管道漏气，保持呼吸道通畅肺顺应性下降患者需要使用较大潮气量3、通气过度原因：呼吸频率过快潮气量过大处理：根据血气分析调整呼吸频率、潮气量或更换通气模式严重情况可使用镇静、肌松治疗，降低呼吸频率必要时延长呼吸机Y形管与人工气道的管道以增加气道的死腔量，并增加吸入气量4、气压伤原因：机械通气时，气道压力过高潮气量过大患者肺顺应性差处理：一旦确诊为气胸，应立即停止使用呼吸机，以免造成肺部受压更加明显如需要继续机械通气的患者，应置入胸腔闭式引流管，进行排气减压5、肺不张原因：气管插入过深，导管插入单侧支气管气管分泌物引流不畅，痰栓堵塞处理：一旦确诊有肺不张，应立即翻身、拍背、注入湿

13、化液充分湿化气道吸痰，保证气道通畅必要时支纤镜吸痰如气管位置不对，应及时调整，听诊呼吸音6、呼吸机依赖概念：长期使用机械通气的患者无法撤机。原因：呼吸机长期高氧浓度、潮气量过大、吸气压力过高肺泡表面活性物质减少导致顽固性肺不张、肺组织纤维化及肺透明膜形成等处理：严格控制氧浓度患者情况好转，及早使用辅助通气模式，加强呼吸肌功能锻炼7、腹胀原因：气囊充气不足，气体进入胃内处理：留置胃管，胃肠减压服用胃动力药肛管排气8、氧中毒原因：呼吸机持续使用高浓度氧处理：使用呼吸机通气期间严格控制氧浓度在60%以下停用呼吸机指征1.病人全身情况好转，循环稳定，呼吸平顺，安静无汗，末梢红润，Rf6ml/kg3.肺

14、活量(Vc)10-15ml/kg4.FiO260%,CPAP70mmHg,PaCO245mmHg,VD/Vt25cmH2O 呼吸机的撤离 机械通气的原因袪驱除和病情稳定后 开始脱机的筛查试验 通过符合筛查试验条件者开始进行 自主呼吸试验（SBT）未通过SBT者查找并纠正失败原因通过SBT通过者应该评估人工气道的开放程度和保护能力采用不导致呼吸肌疲劳的方式继续机械通气SBT失败原因纠正后每24小时进行SBT一次 拔管成功NPPV保留人工气道注意呼吸道管理 脱机步骤： 1.向患者解释，消除紧张恐惧。 2.使用IMV或MMV（10次/min-2次/min）。 3.改用CPAP或PSV。 4.面罩或鼻

15、导管给氧，间断停机。 5.逐渐停机如失败可再开机，病情缓解后积 极撤机。 6.停机后，有计划堵管、拔管。 Company Logo拔管后护理视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗无创机械通气在围拔管期发挥重要作用护理1.气管插管和机械通气的准备（1）确保氧供（2）物品准备（3）病人准备心理准备体位准备2.气管插管时的配合检测确保通气和氧供吸痰判断气管插管位置固定和连机X线胸片证实插管位置常见呼吸机报警及其处理呼吸机常见报警原因及处理气源报警电源报警高压报警低压报警高容量报警低容量

16、报警人机对抗常见原因处理气道压低限通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足接好管道；套囊适量充气或更换导管气道压高限呼吸道分泌物增加、胸肺顺应性降低；通气管道、气管插管打折、导管移位；人机对抗；叹息通气时吸痰；调整导管位置调整报警上限；药物对症处理TV或MV低限气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；对因处理；增加通气量或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强；报警限调节不适当适当降低通气量；调整报警限吸入氧浓度气源故障；调节FiO2不当；氧电池故障对因处理气源报督压缩空气压力下降对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理气道温度过高湿

17、化器内液体过少；体温过高加适当蒸馏水；对症处理 呼吸机常见报警的原因和处理呼吸机的监测检查机械故障的一般规律：不能立即排除，应先取下呼吸机。A、按报警系统提示的问题进行检查。B、查电源C、查气源D、查各连接部分是否紧密E、及时排除积水F、检查各参数有无变化，分析发生原因气道压力的监测吸气压增高因素：a、呼吸道分泌物增多粘稠；b、气管痉挛或病情变化；c、气道阻塞或套管滑落；d、管道折叠扭曲；e、管道有积水逆流，发生呛咳；f、压力设置上限太低。处理：a、调整人工气道位置；b、抽出气囊气体；c、实验性插入吸痰管并吸痰；d、及时倾倒管道内积水，若气道梗阻不缓解，应重新建立人工气道，若气道压仍高，则考虑

18、张力性气胸。气道压降低因素：a、各部分连接不紧密；b、湿化罐盖未拧紧；c、气囊漏气或充气不足。d、管道脱落。e、预置潮气量过小；f、肺顺应性改善等处理：合理设置参数，检查各管理连接情况，拧紧湿化罐盖，保证气囊的有效压力。通气量的监测低分通气量报警原因：a、气囊漏气 b、管道连接不紧密 c、气源不足而致通气量下降 d、病人自主呼吸缓慢，微弱处理：检查气源压力，保证气囊有效压力，检查各部分管道是否连接紧密，密切观察病人情况。高分钟通气量报警原因：主要是呼吸频率过快处理：立即查找原因（不耐管，病人病情变化，呼吸机模式不适用于病人）及时报告调整参数。观察人机是否同步不同步原因：a、通气不当；b、呼吸道分泌物过多；c、气管插管移位；d、疼痛；e、严重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；f、肺不张、血气胸等；g、胃潴留或尿潴留。处理：a、做好解释，取得合作；b、镇静及肌松药使用；c、及时倾倒积水；d、适当加温湿化；e、监测湿化温度；f、气囊定时放气，每46h一次，放气前吸尽口鼻分泌物。9、人工气道护理人工气道要妥善固定；人工气道的湿化 ：保证充足的液体入量25003000ml；每日湿化量300500ml；雾化吸入等。气