肌电图及其临床应用1课件

1、肌电图及其临床应用广州医学院第二附属医院神经科学研究所高庆春.概 况概念：肌电图（EMG）包括广义和狭义狭义EMG：同心圆针电极或常规EMG广义EMG：神经传导、常规EMG（包括SFEMG、巨肌电图、运动单位计数等）、甚至还包括EP（VEP、SEP、BAEP、MEP）.EMG与其它检查技术的关系影像学：大体解剖形态改变，对EP定位等有相当的影响活检、组织化学：显微解剖生物化学、基因：分子水平EMG：神经、肌肉的电生理功能。在神经肌肉疾病的诊断、预后评价和检测中具有重要的意义，是神经系统检查的延伸.EMG的适应症和临床意义适应症：前角细胞以下病变，包括前角细胞临床意义：辅助临床定位诊断（前角、根

2、、干、神经末梢、神经肌肉接头、肌肉）发现临床下病灶或易被忽略的病变运动神经元病的早期诊断深部肌肉萎缩或轻瘫. 诊断和鉴别诊断（尤其是运动功能障碍）： 神经源性损害 肌源性损害 神经肌肉接头病变 周围神经病变. 协助补充临床定位 肱二头肌、三角肌C5、6 肱二头肌、大小鱼际肌C6、7 胫前肌、腓肠肌L5 H-反射L5、S1.辅助判断病情及预后评价 肌炎的活动期和恢复期 神经源性损害的进展 疗效判断客观指标 CTS术后传导速度明显改善 MG病人用药后RNS恢复正常等.神经传导确定神经病变的程度和分布 弥漫性多发性神经病 局灶性病变 神经病变或损伤的程度鉴别周围神经病的主要类型 脱髓鞘 轴突变性目的

3、和临床价值：.检查性质 运动神经传导（MCV） 感觉神经传导（SCV） 反射或晚反应：F波、H反射、瞬目反射、RNS检查方法 常规肢体末端（正中、尺、胫和腓神经） 节段：主要用于大的局灶、节段性病变 微移（inching）：较小节段病变分类.影响因素生物学因素物理因素性别、身高、记录部位、手偏利及侧间差、昼间差、年龄温度:神经节段的长度速度：温度降低，速度减慢波幅：局部作用升高，节段作用降低弥漫性病变，节段越长越易发现局灶性病变，“稀释”作用，测量误差，一般1012cm，有时用微移.检测方法MCV：利用超强刺激，刺激运动神经或混合神经，记录肌肉M波（CMAP），无需叠加SCV：顺向记录：超强刺

4、激指神经，在近端神经干上记录感觉神经复合电位（SNAP），需叠加技术逆向记录：超强刺激近端神经干，在手指记录逆向感觉电位（SNAP），可不叠加.检测指标潜伏期：为起始潜伏期，代表传导速度最快的纤维MCV：刺激到基线的起始偏转，由神经冲动产生时间、神经传导时间、神经肌肉接头传递时间、肌肉动作产生和传导时间构成SCV：刺激到大负波前小正峰，由神经冲动产生时间、神经传导时间构成.传导速度（m/s)：波幅：波形和时限：反映的是所测神经纤维或肌纤维兴奋的数量，以及兴奋同步的程度（时限依赖型的相位抵消）也反映所测神经纤维兴奋的数量和兴奋同步的程度，同步化程度越低，波幅越小，时限越宽，波形越扭曲，即波形离散

5、MCV：距离（mm）/（近端潜伏期远端潜伏期)(ms）SCV：=距离（mm）/潜伏期（ms）.神经传导的异常型式波幅降低明显，潜伏期（速度）相对正常轴突变性潜伏期延长或速度减慢明显，波幅相对正常脱髄鞘反应缺如，即检测不到波形神经失用/神经断伤不能绝对化，脱髓鞘时也可波幅降低(部分纤维传导阻滞及相位抵消)；轴突变性也可传导速度减慢(快传导纤维累及明显)。一般来讲，波幅降低50后，传导速度下降到正常低限的70-80，仍提示为轴突变性神经失用/断伤鉴别：一周后刺激病变远端，诱发出CAMP/SNAP为失用，否则为断伤.反射或晚反应瞬目反射：三叉神经刺激，眼轮匝肌记录.反射通路：R1：三叉神经三叉主核面

6、神经核面神经R2：三叉神经三叉脊束对侧或同侧中间神经元面神经核面神经.异常表现A：正常反应B：三叉神经传入异常C：面神经传出异常D：三叉主核、或脑桥内中间神经元与同侧面神经核中继异常E：三叉脊束及其核、或延髓内中间神经元至双侧面核通路异常F：延髓内未交叉中间神经元至同侧面核通路异常G：延髓内已交叉的中间神经元至对侧面核通路的异常.F波：累及近端的周围神经病H反射：近端神经受损.交感神经皮肤反应（SSR）检测的是交感神经节前B类纤维和节后C类纤维的功能刺激正中神经、眶上神经或疼痛等，记录手心、足心的电反应正常SSR左上肢病变（糖尿病）双下肢病变（糖尿病）.重复神经电刺激（RNS）低频重复刺激：波

7、幅递减15MG高频重复刺激：波幅递增100肌无力综合症.MG患者的低频刺激波幅减低3Hz5Hz10Hz50Hz3Hz3Hz5Hz5Hz.针极肌电图正常EMG插入电位 针插入肌肉时引起一阵短暂的电位发放自发电位 肌肉安静下的电活动终板活动 终板噪音 终板棘波.运动单位电位（MUP） 产生机理 .时限：反映一个MUAP所有的肌纤维同步放电的程度。最重要的指标波幅：由针尖附近的少数肌纤维决定的，受肌纤维大小和密度的影响相位变化 一般为3相或4相运动单位电位（MUP）：观测指标 .募集电位: 肌肉大力收缩时记录的电活动。 提高发放频率 兴奋原来不发放的MU 干扰相：大力收缩时募集足够的MU，MUP相互

8、重叠难以分辨出基线,波幅2-4mV。.异常插入电位 增多：神经原性损害和肌原性损害 减少：肌萎缩、肌肉纤维化、脂肪组织.自发电位：失神经两周后出现 纤颤电位正锐波束颤（fasciculation):一个MU单独自发放电肌肉颤搐（myokymic discharges)：同一MU复杂的重复放电，可见于脑干胶质瘤、MS、多发性神经根病等.束颤肌肉颤搐.复合性重复放电（complex repetitive discharges 肌强直样放电)：是许多肌纤维安顺序、快速发放的结果。其特征是：突然开始，以恒定频率持续短暂一段时间后突然停止。可见于许多慢性疾病，肌源性和神经源性疾病均可出现。.肌强直放电肌

9、肉自主或机械刺激后的不自主强直收缩特点：波幅渐降低，频率渐减慢，轰炸机俯冲或摩托车减速时发出的声音意义：先天性肌强直、萎缩性肌强直、先天性副肌强直、高钾性周期性麻痹.MUAP神经源性损害肌源性损害时限：轴索芽生致传导时间变异波幅：纤维密度多相波百分比：离散（4相）时限：肌纤维丢失波幅多相波百分比.募集电位神经源性损害 （1）混合相; （2）单纯相，MU；可见单个MUAP肌源性损害：低波幅或病理干扰相（波幅2mV)）其他：癔病及不合作者，频率不稳定而且慢.前角细胞病变（ALS）EMG和NCV的定位诊断意义急性失神经改变：失神经2周后出现自发电位。以往认为束颤是前角细胞受损所致，是ALS的特征性改

10、变。但近年的研究认为是周围神经芽生所致的不稳定电位。.慢性失神经改变异常EMG的分布特点时限增宽（20%）波幅升高（正常4倍以上）多相波百分比 大力收缩时混合相和/或单纯相三个肢体以上肌肉表现为N源性损害胸锁乳突肌N源性损害，阳性率可达80%以上胸段脊旁肌N源性损害舌肌N源性损害.神经传导测定SCV：异常是排除诊断的指标 MCV：早期正常。随着病情进展，大量轴索脱失和粗大的有髓纤维受累，可表现为MCV减慢和CMAP波幅降低。波幅正常低限50%时，MCV无明显改变 F波：通常正常，部分病人波幅升高，是轴突末端芽生所致。.电生理诊断标准正常SCV正常MCV，轴索丧失相关的波幅降低异常肌电图：神经源

11、性损害异常肌电图的分布特点（1）多神经或多神经根支配（2）3个肢体以上神经源性损害（胸锁乳突肌和胸部脊旁肌也可算在肢体内）.颈神经根病变 由于脊柱的退行性变累及骨、椎间盘和周围韧带及纤维组织引起脊髓和神经根受压的一组常见疾病.临床特点 颈、肩部疼痛和麻木，并向上肢和手部放射，伴有或不伴有无力及客观感觉障碍。C7、8水平受累表现为肱三头肌腱反射，C5、6水平受累表现为肱二头肌腱反射。颈椎像、CT和MRI有助于诊断，但不能取代EMG对功能损害诊断的定位价值，特别是与ALS的鉴别.EMG改变急性和慢性神经源性损害的基本表现 根据受损害的神经根呈节段性分布C5：三角肌(腋N)、冈上肌(肩胛上N)及大圆

12、肌(肩胛下N)等同根不同周围N支配肌肉的神经源性损害C6：桡侧腕屈肌（正中N）、旋前圆肌（正中N）、肱桡肌（肌皮N）C7、8：伸指总肌（桡N）、拇短展肌（正中N）以及小指展肌（尺N）等.神经传导SCV: 取决于受累的部位MCV: 病变早期MCV正常，如有明显的肌肉萎缩动作电位的波幅可降低F波: 潜伏期延长或传导速度减慢，部分病人还可有F波的出现率下降，如同时伴有远端MCV正常，对诊断更有意义.胸出口综合征（TOS） 发生在颈外侧多种解剖结构异常（颈肋、第七颈椎横突过长、前及中斜角肌等）压迫臂丛、锁骨下动脉和静脉或腋动脉引起前臂和手部小肌肉萎缩、无力、疼痛等表现的一组综合征.EMG改变 神经型T

13、OS，EMG表现为下臂丛支配的肌肉神经源性损害，通常是慢性失神经改变，拇短展肌和小鱼际肌最明显。与C8和T1神经根病变鉴别的依据是颈脊旁肌有无神经源性损害，可与颈椎病鉴别.神经传导SCV：尺神经和前臂内侧皮神经感觉神经动作电位的波幅降低，MCV：正中神经和尺神经CMAP的波幅降低，F波：部分病人尺神经刺激小指展肌记录的F波潜伏期可延长.单神经病变（腕管综合征，CTS）CTS是最常见的正中N嵌压性周围神经病.临床表现好发年龄是40-60岁，女:男为3:1常常先累及优势手首发症状手麻木和疼痛，夜间疼醒疼痛经常向肘部和肩部扩展，甩手后疼痛减轻或消失，后者有鉴别诊断价值。.拇短展肌神经源性损害，伴有或

14、不伴有自发电位小指展肌正常EMG改变.正中N SCV速度、波幅；MCV：潜伏期和波幅尺N和桡N的SCV和MCV正常轻者MCV正常，只表现SCV异常（约占75%）。CTS的严重程度与正中神经SCV和MCV改变的程度有关，后者是手术的指征。手术后随诊情况。神经传导.SCVMCV正中神经尺神经.对称性周围神经病一组由不同原因所致的周围神经病临床特点：对称性四肢远端运动感觉和植物神经功能障碍电生理：EMG神经源性损害；NCV各条N均有髓鞘或轴索损害的特点。下肢较上肢重。.肌肉病变（炎性肌病）诊断标准(97年Targoff等改良)1对称性近端肌肉无力2血清肌酶谱升高3异常肌电图（肌源性损害）4肌肉活检5

15、任一肌炎特异性抗体（+）6典型皮肌炎的皮肤改变确定=任意4条；可能=任意3条；可疑=任意2条.电生理改变NCV：通常正常，部分可有SCV异常EMG：肌源性损害自发电位MUP时限减小（尤其去掉多项波）、大小不 等、多相波百分比增高低波幅或病理干扰相 异常的分布：近端肌肉明显如三角肌、股 四头肌和肱二头肌.EMG检查顺序和报告的书写神经系统检查病历书写常规神经传导速度的测定选择性肌电图的检查肌电图描述肌电图结论及临床意义进一步检查的建议.诱发电位脑干听觉诱发电位（BAEP）给予段声刺激，在乳突记录，一般有IV五个波，主要反映脑干听觉通路I定神经II耳窝核III上橄榄体IV外侧丘系V下丘.正常BAEPIV波清晰，潜伏期正常左桥小脑角肿瘤患者的BAEPI波以后各波分化不清.视觉诱发电位（VEP）模式翻转（PRVEP）棋盘格刺激