7月泌尿外科护理查房

1、腹腔镜右肾单纯性切除术并十二指肠瘘术后护理查房 查房提纲查房目的掌握十二指肠瘘疾病知识及围手术护理规范空肠造瘘管肠内营养的操作流程针对潜在问题，讨论、制定护理措施肾单纯性切除术十二指肠瘘修补术 概述肾单纯性切除术是指由于某些疾病需把肾脏切除，不切除输尿管、不行淋巴清扫术。十二指肠内瘘是指在十二指肠与腹腔内的其他空腔脏器之间形成的病理性通道，十二指肠仅与单一脏器相沟通称“单纯性十二指肠内瘘”，与2个或以上的脏器相沟通则称为“复杂性十二指肠内瘘”。前者临床多见，后者较少发生。开口分别位于十二指肠及相应空腔脏器内瘘时，十二指肠及相应空腔脏器的内容物可通过该异常通道相互交通，由此引起感染、出血、体液丧

2、失由此引起感染、出血、体液丧失水电解质紊乱、器官功能受损以及 营养不良一系列改变。 病情汇报患者郑章生 男 65岁，因右腰部反复胀痛4月余，门诊以“右输尿管结石”收入院，4月16号在我科住院治疗，因肺部CT提示右侧胸腔大量积液，予行右侧胸腔穿刺术并留置胸腔引流管，胸水常规提示：李凡他试验（+），传染科会诊后考虑为右上肺继发性肺结核、右侧结核性胸膜炎，转传染病医院抗结核治疗2月后，今患者至我院治疗右肾结石，发病以来，食欲、睡眠尚可，大便正常、五明显体重改变，CT提示右肾皮质菲薄，考虑右肾五功能，完善ECT确诊右肾无功能，于2014年在全麻下行“右肾单纯性切除”，术毕于14:14平车回科，术后血压

3、低，给予输红悬1u、血浆200ml及多巴胺升压治疗，术后第一天伤口引流管引流出褐色液735ml（间断有黄色混浊粘稠液），术后43小时切口引流液1749ml，行上消化道造影考虑十二指肠将部瘘，经全院会诊后，急诊行“剖腹探查术+十二指肠瘘修补术”，术后上腹腔引流管及时二指肠造瘘旁出溢液，2014-07-03予以亚甲蓝注射液20ml通过胃管注入，观察10分钟后，见十二指肠造瘘管旁有蓝色液体溢出，后腹腔引流管引流出蓝色液体，考虑十二指肠瘘口出现场瘘，需急诊行“十二指肠瘘修补术”、脓肿清除术、空肠造瘘术”病情汇报术后留置胃管、十二指肠引流管、空肠造瘘管、肝肾隐窝引流管、肝膈面引流管、下腹腔伤口引流管、后

4、腹腔伤口引流管、左胸腔引流管、尿管各一根，各管道固定通畅，执行术后护理常规，I级护理，抗炎、护胃、补液、记24小时出入量、引流量、尿量，并给予氧气吸入，氧流量升/分，现病人生命体征平稳，无不适主诉，留置一根空肠引流管，一根十二指肠引流管，十二指肠引流管现给予夹闭，目前给予患者进食少量流食，营养支持-肠内营养（空肠注入营养液）。术前护理 1. 心理护理评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因;鼓励病人说出不安的想法和感受。及时向病人列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术病人间互相访视;尽量帮助解决病人的后顾之忧。教会病人减轻焦虑的方法，观察患者的心理反应，有针对性地进行心理疏导，给病人简单讲解手

5、术的大致过程及注意事项，使病人及家属对手术有一个总体的认识，鼓励患者及家属积极地参与到疾病的治疗和护理中去，让患者感受到家庭的温暖和生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。术前护理 2、生理护理 术前完善各项必要检查，了解重要脏器的功能，教会正确的咳嗽和排痰方法，逐步适应床上大小便的行为，有吸烟习惯的病人，术前一至二周停止吸烟。 3、营养支持 病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，故术前应给予高蛋白质、高维生素、低脂、低糖饮食,并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物;必要时输注白蛋白、氨基酸、新鲜血、血小板等;梗阻者给予静脉营养。 术前护理4. 基础护理 每日用温水擦浴12次，保持皮肤清洁，

6、更换病号服，擦浴后涂止痒剂;出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓;瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁;并给予保持三短，六洁。 5、术前准备 在进行手术治疗之前，患者应该注意选择流质食物为主，术前1日备皮、备血，术前12小时应禁食、禁水，做好肠道准备，并给予镇静药物，保证充足睡眠。手术方式：十二指肠瘘修补术 消化系统概观 术后护理按全麻术后护理常规术后预防出血术后防止感染心理护理引流管护理预防褥疮饮食指导 一、 按全麻术后护理常规1.去枕平卧位，头偏向一侧直至病人完全清醒；2.观察生命体征；3.吸氧；4.心电监测；5.回病房后必须清点引流管的枚数，根据作用或名称作好标记并妥善固定；6.观察引流液的颜

7、色、量、性质，观察术部敷料有无渗湿，渗湿时及时更换，如引流管无引流物流出可能管道堵塞，引流（血液）流速快或多是应及时通知医生处理； 7.疼痛8.发热9.皮肤（注意有无压疮、伤口周围有无溃烂）10.主诉二、术后预防出血 1.严密观察腹部情况和出血情况 该手术创伤较大，吻合口多。肠吻合口瘘可导致腹膜炎，严重者可危及患者生命（肠液腐蚀性大）。2.手术出血过多除盆腔引流较多的血性液外，还需注意病人有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等症状。发现上述症状须立即报告医生及时处理。 三、术后防止感染1、口腔感染：每日口腔护理一次或银尔通喷剂。2、肺部感染：鼓励病人咳嗽、咳痰。3、泌尿系感染：每天会阴护理1次。4、

8、逆行感染：定期更换引流袋保持引流通畅，引流袋挂置（病人卧位时引流袋切勿高于床缘，下床行走时切勿高于耻骨联合；注意无菌操作）5、防止切开感染、烧伤：保持术部敷料及造瘘口周围皮肤干燥、清洁，如有渗湿及时给予更换。6、防止静脉栓塞：由于病人年龄大，血液粘稠度高，定时给予按摩下肢促进血液循环及气压治疗7、防止体位性低血压：指导病人头不晕可下床活动，头晕在床边休息片刻在家属或异物人员的陪同下方可下床。8、防止压疮：由于病人术后身体虚弱，引流管多，常处于被动体位，应用气压垫减压，或增进局部血液循环，预防褥疮的发生保持皮肤清洁，定时给予温水擦浴，保持床单位平整、干燥。9、饮食：待肛门排气后腹部不胀的情况下方

9、可进食，从清流食-流食-半流食-普食。10、准确记录出入量。四、引流管护理肝肾引流管的护理 欠通畅时给予冲洗，保持引流通畅。 用生理盐水低压冲洗. 冲洗时不可用力过大，一次冲洗容 量不能过多，防止吻合口裂开十二指肠引流管的护理 防止脱出引流管护理：每天大量的消化液通过十二指肠，尤其胰液是引起肠瘘的主要因素。有效的十二指肠腔内减压（包括胃、十二指肠造瘘、T管等引流）可降低肠液对创口的刺激，促进创口愈合。有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要。因此，应及时检查引流管是否通畅，防止扭曲、折叠、堵塞，并定时挤压引流管，以确保引流通畅，准确记录引流液颜色、性质、量。并向家属说明引流的重要性，防止引流

10、管脱出。三管加压的意义三管减压，即：下移鼻胃管至十二指肠加空肠逆行置管至十二指肠引流减压及空肠造瘘的三管减压，十二指肠减压的重要性：应进行有效的十二指肠减压，以降低肠腔内的压力，便于伤口愈合，这是避免发生十二指肠瘘的关键性措施。空肠造瘘在术后早期可以引出上段空肠内的气体及液体，对减轻十二指肠肠腔压力有帮助，待肠蠕动恢复后用于消化液回输及肠内营养。三管减压的方法充分引出胃液，十二指肠液及胆胰液，达到有效减压和防止消化液对吻合口的腐蚀，有利于伤口愈合，以防十二指肠损伤术后肠瘘的发生。 肠吗音恢复良好后逐渐向空肠造瘘管回输清澈消化液，以使肠道适应，次日完全回输当日所引出的消化液，约1500-2500

11、ml。同时以三通管混合或交替输注要素膳或自制营养液，当日即减少静脉输液量30%-50%。术后5-6d基本转为完全肠内营养支持。五、饮食指导 术后禁食水,每日遵医嘱给予营养支持以静脉补液为主, 待通气后由流食逐步半流食, 普食. 膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜。定时翻身、刺激肠蠕动，足三里封闭1次/日，防止肠梗阻。 饮食护理禁食清流食流食肠内营养肠内营养的适应症胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。2.胃肠道部分功

12、能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者肠内营养的目的经鼻胃管经鼻空肠管经皮胃造口（PEG）经皮空肠造口（PEJ） 喂养方式间断喂养重力滴入应用营养泵肠内营养的操作方法维持病人正常的排便形态 约5-30的肠内营养治疗病人可发生腹泻。(1)控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注营养液，再根据病人胃肠道适应程度逐步递增，如能量密度从m1起，渐增至ml或更高；以避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻。肠内营养的操作方法(2)控制输注量和

13、速度：营养液宜从少量开始，250-500mld，在5-7天内逐渐达到全量。交错递增量和浓度将更有利于病人对肠内营养的耐受。输注速度以20mlh起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100-120mlh。以输液泵控制滴速为佳。肠内营养的操作方法(3)保持营养液的适宜滴注温度：营养液的滴注温度以接近正常体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在输注管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人。肠内营养的操作方法(4)用药护理：某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注人。对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋白或血浆，以提高血浆

14、胶体渗透压。肠内营养的操作方法(5)避免营养液污染、变质：营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，若营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条、袋或瓶。肠内营养的操作方法观察和预防感染性并发症 与肠内营养相关的感染性并发症主要是误吸导致的吸入性肺炎和因空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而导致的急性腹膜炎；其次为肠道感染。肠内营养输注方式比较优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和鼻造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养

15、吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者肠内营养概念 优点（Enteral Nutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养 素的方法优点（较之肠外营养）营养素的吸收利用更符合生理维护肠粘膜结构和屏障功能完整性调节免疫功能，增强机体抵抗力减少细菌和毒素的移位操作方便、费用较低 肠内营养的并发症及处理机械并发症 胃肠道并发症置管损伤 腹泻和腹胀导管堵塞或 便秘 位置改变 胃潴留/恶心/呕吐误吸（胃管） 浓度、渗透压过高和输液速度过快处理：改用鼻空肠管 稀释减量、减速和适当用阿片酊类输入营养液 药减慢肠道蠕动 肠内营养的并发症感染性并发症 代谢性并发症呼吸机相关性肺炎 腹泻和

16、腹胀（VAP） 高（低）血钾 高（低）血钠 高（低）血糖 脱水、水中毒堵管原因药物原因操作不当回抽胃内容物酸性胃液胃残留胆盐可以抑制制酸剂造成鼻饲管阻塞鼻饲管被酵母菌堵塞防止堵管的方法及时冲洗管道药物经肠内管道鼻饲的规范化管理预防性使用胰腺酶可以减少鼻饲管的堵塞可乐胰腺酶常规预防性使用碳酸氢钠防止进食管的阻塞腹泻（与管饲喂养有关）原因 预防和治疗1.快速灌注2.冷的配方3.浓度太高配方4.污染输注系统使用太久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长管道未定期冲洗营养液悬挂太久1.灌注速度由低到高，使用泵2.将配方稍加温3.用水稀释配方，灌注速度由低到高4.每24小时更换泵管

17、检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时腹泻（与管饲喂养有关）原因 预防和治疗5.营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方腹泻（与管饲喂养无关）原因 预防与治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等2.其他疾病如低蛋白血症（血浆清蛋白低于30g/L），引起肠粘膜萎缩3.胃肠道功能障碍或其它疾病，如短肠综合症，胰腺炎等1.换药或停药后，该用止泻药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高3.必要时补充胰酶，改用要素配方，加用肠外营养直至充分耐受肠内营养危重病人肠内营养的护理选择安全的输注方式严格执行无菌操作合理安