联合降压的策略ppt课件

1、结合降压的战略 绍兴人民医院 袁 敏结合治疗,血压控制达标优化治疗方案降压治疗战略的开展与变化降压获益证据脑卒中最重要的危险要素收缩压每升高10mmHg-脑卒中添加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中添加46%冠心病的危险要素收缩压在120-mmHg比 120mmHg者添加40%添加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25%高血压的危害触目惊心！Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific regionStudies currently in APCSC收缩压与致死及非致死缺血性卒中

2、P for heterogeneity = 0.001澳洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0P for heterogeneity = 0.0002澳洲亚洲收缩压与致死及非致死出血性卒中Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.

3、76)Mean usual SBP (mmHgl) 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0血压程度对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大提示：亚洲人群应该严厉控制血压降压治疗可以显著降低各种心脑血管事件及死亡Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.Reduction in events (%)Total mortality40302010013%(P = 0.02)C

4、VDmortality18%(P = 0.01)CVDevents26%(P 0.0001)Fatal/ nonfatal stroke30%(P 0.0001)Fatal/nonfatal coronary events23% (P = 0.001)Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China)治疗组间的血压差别与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差别直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25

5、-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20 888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较微小的血压差别，显著的心血管收益结合治疗,血压控制达标优化治疗方案降压治疗战略的开展与变化降压获益证据高血压病人血压控制情况140/90 mm HgINVEST血压控制达标与终点事件发生的关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025% 25%至50% 50%至75% 75% 随诊时血压达标百分比140/90 mmHg患者总数(n) 3838 3757 6664 8316一级终点心肌梗死致死非致死性脑卒

6、中致死非致死性发生临床终点事件百分比P 值均小于0.001 2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是高血压治疗的关键Treat to goal！降压治疗的血压目的病人目的血压mmHg普通高血压 140/90 (青中年130/80)糖尿病130/80 肾病130/1g/d，125/75脑血管病后 140/90 (130/80)冠心病140/90 (130/80)高危者 140/90 (130/80)肥胖，高血脂，靶器官损害，LVH高值血压高危者130/80老年人150/? 血压不达标的缘由发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统、胰岛素抵抗等多重机制一种药物往往只能

7、针对其中一种机制进展干涉，因此单药治疗效果不佳单药治疗有效率仅为40%60%刘国仗. 增刊，2006年1月AASKMAP 92目的BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80实验234IDNT SBP/DBP /85血压控制达标需多种药物结合治疗UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Re

8、nal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.美国高血压指南对结合治疗的引荐 为使血压达标，多数患者需求同时运用2种或2种以上的降压药

9、才干使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病55岁的高血压患者应首选CCB最新英国成人高血压指南指出：NICE clinical guideline 34 . Hypertension .2006,6 强强联手，患者获益更多B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Ni

10、eminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT Investigators降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计实验Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. thelancet Published online September 4, 2005ASCOT-降压实验比较传统的降压组合治疗方案-阻滞剂利尿剂和新一代的组合治疗方案CCBACEI对非致死性心梗、致死性冠心病、脑卒中的作用主要目的Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Nei

11、l R Poulter, et al. thelancet Published online September 4, 2005ASCOT = 安格鲁-斯堪的那维亚心脏预后实验; MI = 心肌梗死; CHD = 心血管疾病; CV = 心血管.Sever PS, Dahlf B. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.ASCOT: 主要和次要终点有利于阻滞剂+利尿剂有利于CCB+ACEI危险比总死亡主要终点非致死性 MI 和 CHD一切冠心病事件: 主要终点

12、+ 新发心绞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中一切 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5终点P 值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. thelancet Published online September 4, 2005ASCOT：致死及非致死性脑卒中 Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720

13、0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平 培哚普利(No. of events 327)阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of events 422)HR = 0.77 (0.660.89)p = 0.0003%23%ASCOT-降压实验 结 论以氨氯地平 培哚普利为根底的治疗显著降低全部主要心血管终点，总死亡及新发糖尿病，优于以阿替洛尔 利尿剂为根底的治疗对大多数高血压患者应选择氨氯地平 培哚普利为根底的治疗，而非老一代的阿替洛尔 利尿剂Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. thel

14、ancet Published online September 4, 2005CCB + ACEI 广谱心血管预防 CCB： ISH，预防卒中、心绞痛， 延缓动脉粥样硬化 ACEI：心衰，OMI，CHD，DM，肾损害 LVH，预防脑卒中复发CCB + ACEI 结合可以兼顾对全身各脏器的维护作用高血压合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤: ARB/ACEI+-受体阻滞剂高血压合并心衰: 利尿剂+-受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病: -受体阻滞剂+ CCB + ACEI高血压合并心梗: ACEI/ARB +-受体阻滞剂高血压合并心率快: -受体阻滞剂+ CCB 高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI适宜不同病人的结合降压方案1高血压肾病: ACEI/ARB+CCB高血压合并脑中风: CCB+利尿剂, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿剂高血压合并糖尿病或动脉硬化: ACEI/ARB + CCB 单纯收缩期高血压: 长效CCB+利尿剂 急进型高血压: CCB+ACEI/阻滞剂+利尿剂难治性高血压: 利尿剂+-受体阻滞剂 +CCB+ ACEI必要时加用-受体阻滞剂或可乐定适宜不同病人的结合降压方案2 “先结合后加量 还是“先加量后