人民医院医德医风示范医院量化评价细则

1、牟定县人民医院医德医风示范医院量化评价细则工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分一、领导重视，组织机构、制度健全1、贯彻“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，成立有创建“医德医风示范医院”活动工作领导小组，科主任任组长，制订工作计划，分解任务，明确责任； 2、把创建活动与医院管理年活动紧密地结合起来，做到一起研究部署、一起监督检查、一起考核落实；3、重视制度建设，建立健全相关的工作制度3030201、查资料。领导不挂帅，对创建活动不闻不问，工作流于形式扣20，未制订工作计划，任务不分解，责任不明确扣20分。2、查资料、查记录。未把创建活动与医院管理年

2、活动结合起来一起研究部署、一起监督检查、一起考核落实扣20分。3、查资料。对制度建设不重视，没有相应的制度或制度不全，扣520分。二、强化医德医风教育，加强医德医风建设4、年内开展经常性的医德医风教育和制度教育，大力弘扬白求恩精神，医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨，树立忠于职守、204、抽查开展教育的记录资料，以及科室内的评优资料。医德医风教育每年少于2次扣10分，未开展科室内评优及表彰扣10分。爱岗敬业、乐于奉献，文明行医的科室先进。5开展普法教育，工作人员对执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例药品管理法护士管理办法医疗废物处理条例等相关内容知晓率100%。6制订医德医风建设计划并

3、实施。开展廉洁自律教育，职工廉洁自律意识强。无违纪违法现象。7严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法；对个人下达创收指标；不得将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；严禁科室对外承包承包。8不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人。9对工作人员违反行业行风规定，要与执业医师考核、护士执业证书再次注册、其他工作人员与资格聘用相结合。10严禁散布虚假医疗广告信息误导患者，欺骗群众。2024403018185查记录，未开展相应的法律法规教育扣10分；抽查科室工作人员5人，1人对相应的法规内容不知晓扣2分。6查计划，了解从科室领导到职工的自律教育情况以及其它制度

4、的实施情况，如药物、设备、耗材的招标、使用情况，查退“回扣”“红包”记录本等。未开展自律教育扣12分；有收受“红包”、“回扣”，经查实扣24分。7查看科室劳务分配方案，如发现有直接“开单提成”计奖，扣15分；将药品收入与分配挂勾的扣15分；给个人下达创收任务的扣15分；有科室承包的扣30分。8通过对患者了解，有无廉洁行医方面的投诉记录及有无不正当竞争的反映，发现一起扣10分。9查看考核奖惩管理制度及实施情况记录。发现一处做不到扣12分。10违规一例扣18分。三、严格质量管理，提高服务质量四、严格规范科室和医师的诊疗行为11. 切实落实首诊负责制的规定。12. 医疗环节质量检查标准：重点是：严格

5、执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日至少查房一次；副主任以上医师或科主任每周查房两次以上；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者5天内必须有高级医师（或科主任）查房记录；术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者（或一助）在24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；病情记录反映病情变化、有分析判断；

6、病历有上级医师修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；术前、输血前5顶检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。建立疑难、危重病例、死亡病例讨论以及会诊制度并落实到位。13. 严格执行医疗事故报告等核心制度。14. 住院病人辅助检查应用规范、适应症明确；检查阳性率70%。15. 贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则。制定抗菌药物临床应用实施办法、管理制度，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系当中，

7、杜绝开药与科室、个人经济利益挂钩。2512025221511. 采取暗访和群众调查形式，发现一起未落实扣10分。12. 随机抽查住院病历20份和访问该病例的病患（或家属）20位，作为评价医疗环节质量评分依据，每份病例满分为6分（即优级病例得6分，良级病例得4分，劣级病例扣6分）。 13. 查相应书面文件，了解核心制度是否健全：不齐全扣15分；抽查5名相关医生了解其对医疗核心制度的知晓情况，1人答不对一项扣5分。14.抽查生化分析仪检查项目6个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣4分.15. 查实施办法、管理制度：无可行的实施办法、管理制度扣15分，不将抗菌药物合理使用纳入医

8、疗质量和综合目标管理考核体系的扣10分。16. 门诊用药：原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。17、住院用药：对一般感染患者应首选一线抗菌药物，对严重感染、免疫力低下者合并感染或已明确病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时经主治以上医师签字可直接使用二线以上药物治疗，使用三线抗菌药物须经过副高以上医师（或科主任）签字同意；特殊抗菌药物须303016. 随机抽查处方100张，了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1张处方扣1分；用药不符合指征和原则要求

9、的1张处方扣1分。17、抽查住院病例20份, 了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣2分，用药不符合指征和原则要求的1份病历扣2分。五、改善服务态度，转变服务作风经专家会诊同意；联合用药指征明确；更改用药及用药效果有分析。18. 制定生物制品使用规范并执行。 19.制定用药总目标，药品收入占业务收入的比例不超过55%。20优化流程、简化环节、布局合理、提供便捷、准确、有效的服务，有候诊椅等。21医院内标识牌指示明确、醒目、整齐划一。有就诊流程图。22为病人提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。门诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师给病人诊疗时无其他病人围观。1520201212

10、18. 未制定生物制品使用规范扣15分；抽查10位住院病人，每发现1例使用不合理扣1分。19. 查看财务统计报表，做不到扣20分。20实地检查，缺一项服务项目扣3分21.现场查看，每发现一处无标识牌扣1分， 无流程图扣6部分分。22现场查看，就诊环境不清洁、卫生间不干净、有臭气，每发现一处扣2分；无单独诊室或诊床之间无隔帘扣1分，有病人围观1处扣2分。23缩短各种等候和各项检查、报告时间，挂号、划价收费、取药等服务窗口，等候时间10分钟；一般常规检验、心电图、超声、影像常规检查项目自开具检查申请单至出具结果2小时；急诊检查自开具检查申请单至出具结果30分钟。24环境清洁美观，地面无杂物、无烟头

11、、无痰迹、窗明几净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。25经常开展“以病人为中心”的服务理念教育，并有记录（每季1次），“以病人为中心”服务措施的理论考试合格率100%。26服务态度和蔼，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，着装2015151523现场查看，计算挂号、划价、取药等候时间，超时者此项扣10分；抽查门诊检验、心电图、B超常规检查者各2例，发现一例超时报告结果的扣5分。24现场检查，有一项不符合要求扣4分。25查看开展职工教育的记录，每少一次扣3分。抽查10份原始试卷，理论考试合格率每下降10%扣3分。26调查10位病人，有一项不符合规范化服务要求扣2分。整洁、服务规

12、范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项。27提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求，执行特殊人群医疗费用减免规定。28尊重病人对疾病的知情权，对治疗方案的参与权。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，病人书面知情同意率100%。29建立、完善医患沟通制度，并实施公开投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉；每月专人收集病人对医院服务的意见并及时改进。12141527未设有不同收费档次的医疗服务（指挂号、住院床日费）5分，未执行特殊人群医药费减免规定每项扣5分。28询问病人10人,有一项不符合规范化服务要求扣2分。29查医患沟通制度，有一处落实不到位扣1分；拔打投

13、拆电话、接通率50%扣1分；查病人投诉处理、改进记录，发现一次不及时受理扣2分，不改进扣2分。六、严格执行价格规定，合理、准确收费。30一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，科室不得设立帐外账、“小金库”。31建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论制。32执行国家有关药品、耗材、器械集中招标采购的规定，采购中标药品、耗材并使用。20152530、检查各项收支预算统一管理情况：设立帐外帐的扣10分；会计核算不符合会计法规和制度规定的扣5分；科室设有“小金库”的扣20分。31查重大经济事项的决策和程序，查看集体讨论记录本。未进行讨论扣3分，未

14、按规定程序报批扣3分，有一项重大经济活动违反决策和程序，造成医院重大损失此项不得分。32查制度：未建立公开、公平、便于群众监督的药械集中招标采购制度扣10分；未采购中标药品、器械每个品种扣5分；未建立完善的药品、材料的领用、保管等制度扣10分；制度执行不力扣5分。33执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，执行药品收支两条线，不得擅自设立新的收费项目，不得分解项目、比照项目收费和重复收费。34向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、费用清单制、及时向患者提供费用查询服务，并指导患者或家属如何进行查询。35主动接受社会和病人对医疗费用的监督，定期开展收费督查工作，努力减少不合理医疗收费。36每

15、年2次提供单病种费用、单病种平均住院日及其它医疗服务信息的情况，主动配合做好有关医疗服务信息的公示工作。3520201533抽查出院病历20份，对照收费标准：有自立项目收费者扣1项/1次/2分；有分解项目收费者扣1项/1 次/2分；有比照项目收费者扣1项/1 次/2分；有重复收费者扣1项/1 次/2分；有提高标准收费者1项/1 次/3分。34现场查看向社会公开的收费项目和标准、价格公示、费用清单制执行情况：公开的项目与现行的标准不相符扣5分；公开、公示的项目不足收费项目的80%扣5分；费用清单执行不到位扣5分。35查看内部监管制度：无专人监督检查收费工作扣15分；未定期开展收费督查工作扣5分。

16、36不按时上报医疗服务信息资料扣5分，上报数据不准确扣5分。七、强化监督检查，严肃行业纪律。37. 按照核准的诊疗科目执业，严禁超范围执业；不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。38. 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。39. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。40、严格执行行业规章，制订有处罚管理制度，开展经常性监督检查，严肃查处收受、索要回扣、“红包”、开单提成和乱收费等群众关心的热点问题。严肃查处向患者及其家属索要“红包”和其它财物，患者主动赠送的要及时按规定退回或上交。41、建立有投诉处理机制，设有投诉信箱，向社会公布医院投诉举报电话，落实专人负责；42、严肃查处接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣。40152530182037.超范围、超诊疗科目行医，每发现一项扣10分；有出租、承包等行为的扣20分。38.发现聘用非卫技人员执业不得分；未取得相应证书而执业的，每人扣10分；未经审批登记注册1人扣10分。39.每发现一位人员不具备执业资格扣10分；超过本注册范围执业，每人扣5分；抽查5位医务人员了解其对执业医师法等法律法规知晓情况